有创通气常见临床问题处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有创通气常见临床问题的处理,首都医科大学附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,夏金根,1,有创通气常见的临床问题,高压报警,低氧血症,人机不协调,非计划性拔管,2,高压报警,3,高压报警的提示,存在发生气压伤的危险,反映病人状态可能发生了改变,通气不足,4,高压报警原因分析,P1= 流速 x 阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P,总,= 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEPe + PEEPi,运动方程（equation of motion）：,5,高压报警的原因,呼吸机,因素,人工气道和呼吸机回路因素,患者因素,6,高压报警的原因,-,人工气道和呼吸回路因素,人工气道,插管过深,痰液堵塞,导管末端贴壁,导管打折、扭曲,气囊堵塞导管末端,P,总,= 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,呼吸回路,管路积水,管路受压、扭曲、打折,7,8,高压报警的原因,-呼吸机参数设置,呼吸机参数设置不当,吸气流速,吸气时间过短、流速波形,潮气量,PEEP,P,总,= 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,9,高压报警的原因,-患者因素,气道阻力增加,气道痉挛、分泌物的潴留等,呼吸系统顺应性的降低,气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等,咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,P,总,= 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,10,11,PEEP,峰压（PIP）,平台压（Pplat）,反映气道阻力,反映肺顺应,P,总,= 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,12,气道峰压增加，平台压不变,气道阻力增加,气道峰压和平台压都增加，,但峰压与平台压间差值不变,顺应性降低,13,高压报警的处理流程,高压报警,容易通气？,断开呼吸机,简易呼吸器辅助通气,14,容易通气?,呼吸机因素,气管插管或患者因素,（气道阻力增加或顺应性降低）,Yes,No,检查呼吸机管路、,参数设置和功能,吸痰管吸痰,通畅?,患者因素,人工气道因素,评估患者：,气道痉挛,气胸、肺水肿,插管过深等,评估气道/,更换插管,Yes,No,15,高压报警的处理原则,勿只顾寻找报警原因,一定要保证患者的通气和氧合安全,床旁一定要备简易呼吸器,16,低 氧 血 症,17,低氧,低氧的常见原因,肺泡通气不足,摄氧减少,通气血流比失调,动-静脉分流,弥散障碍,氧耗量的增加,18,与机械通气相关的原因及处理,人工气道因素,人工气道阻力增加,痰液堵塞,导管打折、扭曲,导管末端贴壁,气囊堵塞导管末端,插管过深,气囊漏气,意外脱管,呼吸机因素,呼吸机参数的设置,呼吸机障碍,氧源障碍,呼吸机管路的破裂、断开,19,与机械通气相关的具体原因及处理,患者因素-是最常见因素,见于发生呼吸衰竭的所有原因,气胸,肺栓塞,20,机械通气时发生低氧的处理流程,低 氧,胸壁运动?,设置 FiO,2,为,21,胸壁运动?,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题,（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因, 调整呼吸机参数,Yes,No,检查呼吸机,设置和功能,No,22,胸壁运动?,检查病人：,气管插管深度气 胸肺不张肺水肿,对氧疗的反应,治疗原因, 调整呼吸机参数设置,Yes,23,低 氧,胸壁运动幅度?,设置 FiO,2,为,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题,（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因, 调整呼吸机参数,Yes,No,检查设置和功能,No,检查患者：,气管插管深度肺不张肺水肿,对氧疗的反应,Yes,24,低氧血症的处理,首先一定要维持患者基本的氧合和通气,积极寻找原因并及时处理,调整呼吸机参数,增加FiO,2,增加PEEP,延长吸气时间,增加吸气压力,25,人机不协调,（ventilator-patient asynchrony）,26,人机不协调,指呼吸机的呼吸周期与患者不同步,吸气触发,吸气过程,吸呼切换,呼气过程,27,人机不协调的原因,Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.,28,人机不协调的不良影响,大量镇静剂的应用,呼吸功增加,肌肉损伤,通气血流比失调,动态过度充气,延误撤机,延长住院时间,增加医疗费用,29,人机不协调的识别和处理,分析呼吸机波形,压力时间曲线,流速时间曲线,30,人机不协调,吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger）,双触发（double trigger）,误触发（auto-trigger）,31,无效触发,32,无效触发的原因,触发灵敏度的设置,触发类型,压力触发,流量触发,灵敏度优于压力触发,触发值大小,33,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,34,无效触发的原因,内源性PEEP的形成,外源性PEEP设置过小,PEEP= 2 cmH,2,O,PEEP = 7 cmH,2,O,35,双触发,吸气峰流速过低,增加峰流速,吸气潮气量过小,增加潮气量,呼气切换过早,延长吸气时间,36,误触发,触发过于灵敏,气道内形成痰液,管路中积水,管路漏气,心脏震动,37,人机不协调,吸气流速,容控通气模式,吸气流速的大小,流速波形,递减波优于方波,38,人机不协调,吸气流速小,scooped-out,吸气努力程度增大,39,人机不协调,吸气流速小,Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.,scooped-out,处理方法：增大吸气流速,40,人机协调性,吸气流速的设置,峰流速的设置,偏小,压力时间曲线出现scooped-out现象,偏大,峰压报警,峰流速的设置根据正常的压力时间曲线,流速尽量选用递减波形,41,人机不协调,压力上升时间,1,3,4,20,T,Sec,P,aw,cmH,2,O,rise time,PEEP,A,B,C,D,42,压力上升长短的比较,短,中,长,43,人机不协调,压力上升时间,设置偏长,Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.,Rise time 10%,Rise time 1%,scooped-out,44,人机不协调,压力上升时间,设置偏短,压力过冲（overshoot）,overshoot,45,压力上升时间的设置,1,3,4,20,T,Sec,P,aw,cmH,2,O,rise time合适,rise time过短,rise time过长,overshoot,46,人机不协调呼气切换（cycle）,切换偏早,切换偏晚,47,人机不协调,呼气切换偏晚,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.,主动呼气,PSV模式,处理方法：, 增大呼气触发灵敏度,48,人机不协调,呼气切换偏晚,pressure spike,PCV 模式,处理方法：,缩短吸气时间,49,人机不协调,呼气切换偏早,Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.,PSV 模式,呼气触发灵敏度：45%,呼气触发灵敏度：5%,“双吸气”,50,人机不协调,呼气阶段,内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生,气道阻力增加,呼吸系统弹性下降,气道动态塌陷,通气量过大,呼气时间不足,51,PEEPi的监测,52,PEEPi的监测,呼气末流量未能回到0,无效触发,53,PEEPi的测量,采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）,患者无自主呼吸,将PEEP调为0,54,内源性PEEP,=15 cmH,2,O,55,内源性PEEP的处理,增加呼气时间,降低分钟通气量,降低呼吸频率,应用外源性PEEP,改善触发,56,非计划性拔管,（unplanned extubation，UE）,57,非计划拔管,（unplanned extubation，UE）,非计划拔管的发生率：3%-16%,自行拔管（ Self-extubation ）,发生率96%,意外拔管（Accidental-extubation）,发生率4%,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137,58,非计划拔管的危险因素,慢性呼吸衰竭,经口气管插管,插管固定方式,胶布固定,长期气管插管,肢体约束不当,情绪烦躁,曾有非计划拔管的病史,Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137,59,非计划拔管的并发症,再插管,再插管率30%-70%,肺炎,喉部损伤,心动过速,Epstein J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,60,非计划拔管对临床转归的影响,Epstein J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,61,非计划拔管的处理,识别非计划拔管,明视气管导管已脱出,发生意外情况,呼吸机持续低压、低潮气量报警,气囊漏气,呛咳反射、说话,体格检查：心率、氧合、呼吸,62,非计划拔管的处理,气管插管患者,判断插管脱出距离,若脱出距离6,8cm,吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊,轻柔地将导管插回原深度，充满气囊,判断导管是否回归原处,体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合,监测呼吸机力学指标及波形,必要时行气管镜检查确定其位置,63,气管插管位置,6,8cm,64,非计划拔管的处理,气管插管患者,判断插管脱出距离,若脱出距离,6,8 cm,立即排空气囊并拔除气管插管,根据患者病情，不一定立即气管插管,选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气,密切观察病情,神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等,若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气,65,非计划拔管的处理,气管切开患者,窦道形成者,充分吸痰，排空气囊,给予面罩吸氧,处理导管,若已污染，更换导管,未污染，可重新插回导管,66,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道未形成者（切开时间68cm？,尝试复位,继续,有创正压通气,拔除导管,根据病情,选择吸氧方式,严密监测病情,重新气管插管,行有创正压通气,继续常规吸氧,或无创正压通气,YES,NO,成功,失败,恶化,好转,气管切开,窦道形成与否？,重新插回导管,拔除导管,气管插管,窦道重建,YES,NO,68,谢 谢！,69,