泌尿系统概述

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,泌尿系统概述,泌尿系统的组成,肾脏（肾小球、肾小管、间质）,肾脏功能,肾的大体解剖,外形似蚕豆,两肾的形态和大小相同,大小约,11,6,重量,100150g,肾的分层结构,外层为皮质，厚度为1cm,富与血管有肾小球,内层为髓质，占肾实质的,2/3，血管较少,肾单位,肾小体和肾小管组成,肾小体由肾小球、肾球囊组成,肾小体肾小球和肾球囊,肾单位,远端小管,肾小管细段髓襻,近端小管,肾小球旁器,球旁细胞产生促红素和肾素,致密斑调节球旁细胞分泌肾素,球外系膜细胞可能转变为球旁细胞，细胞内有粗大颗粒，含有肾素,肾间质,肾脏血管和肾小管间的区域,由疏松的结缔组织构成,肾髓质的间质细胞可分泌前列腺素,输尿管,起于肾盂、终于膀胱,长约,20-30cm,有三个狭窄部,肾盂与输尿管移行处,越过小骨盆入口处,进入膀胱壁内部,肾脏基本生理功能,对代谢废物的排泄,维持机体体液平衡,维持机体酸碱平衡,肾脏内分泌功能,肾脏内分泌功能,肾素,血管紧张素,前列腺素,激肽系统,1,25-,（,OH),2,D,3,促红细胞生成素（,EPO),肾素,-,血管紧张素系统,调节血压、血容量以及电解质成分的重要激素系统,把血管紧张素原降解成10肽血管紧张素1,AT1,在转化酶作用下，降解成,8肽AT2,血管紧张素,收缩血管,增强心肌收缩、促使心肌肥厚,肾上腺醛固酮分泌增加,参与肾脏血液动力学调节,GFR,下降、肾小管对钠重吸收增加,前列腺素,是花生四烯酸代谢产物,包括,PGE,2,、,I,2,、,D,2,、,F,1,、,TXA,2,肾髓质间质细胞分泌,激肽系统,激肽释放酶作用于激肽原，使之成为激肽,激肽释放酶主要来源于肾皮质,激肽可引起肾血管扩张,水、钠排出增加,活性维生素,D,3,是调节机体钙、磷代谢的重要激素,肾脏是产生,1,-,羟化酶的器官,可促使胃肠道钙、磷重吸收,促使骨钙转移,促进骨骼生长和软骨钙化,促进肾小管对磷的重吸收,EPO,主要促使骨髓原始血细胞向原始红细胞分化,促进骨髓红细胞成熟、血红蛋白合成,促进骨髓网织红细胞释放入血,肾血流量,双肾重量占体重,0.4%,血流量占心输出量的,25%,高于心脏、肺、脑等器管的血供量,大部分分布在含有肾小球的肾皮质,肾小球滤过率（,GFR),单位时间内肾小球滤液的形成量为,GFR,滤过膜由三层结构组成,毛细血管内皮细胞,基底膜,上皮细胞或由其形成的足突,滤过膜具有高度的通透性,常见的临床表现,浮肿,高血压,肾区痛疼,尿路刺激征,排尿异常,排尿异常,无尿、少尿,多尿,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球疾病概述,WHO,肾小球疾病分类,原发性肾小球疾病,全身性疾病引起的肾脏损害,血管性疾病引起的肾脏损害,代谢性疾病引起的肾脏损害,遗传性疾病,其它,如妊高症、放射性肾炎,原发性肾小球疾病,肾小球微小病变,局灶节段性肾小球硬化,弥漫性肾小球肾炎,未分类肾小球肾炎,全身性疾病肾损害,SLE,过敏性紫癜,肺出血肾炎综合征,全身性感染感染性心内膜炎、败血症、疟疾、血吸虫病,血管性疾病,结节性多动脉炎和韦格内肉芽肿,溶血性尿毒症综合征,良性肾硬化,恶性肾硬化,代谢性疾病,糖尿病肾小球硬化,淀粉样变,多发性骨髓瘤,肝病性肾病,镰性细胞性肾病,遗传性肾脏病,良性反复发作性血尿（薄基底膜肾病）,先天性肾炎综合征,婴儿型肾病综合症,成人常染色体显性遗传性多囊肾,其它,终未期肾脏病,肾脏移植后的肾小球肾炎,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急进型肾小球肾炎,隐匿性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急性起病，几乎均有血尿,常有蛋白尿,可伴有少尿和氮质血症,常有高血压和水肿,可发生左心衰竭和肺水肿,根底疾病,感染性疾病,多系统疾病,原发性肾小球疾病,急性链球菌感染后肾炎,溶血性链球菌,A,族中的致肾炎菌株,儿童和青年多见,呼吸道感染和皮肤感染均可引起,呼吸道感染后,6-12,天、皮肤感染后,14-28,天,非典型临床表现,可无水肿、高血压、肉眼血尿,尿常规检查镜下血尿,仅血中,C,3,呈典型的规律性改变，即急性期明显降低、,6-8,周恢复,ASO,的临床意义,ASO,升高，仅表示近期内曾有链球菌感染，与急性肾炎发病之可能性及病情严重性不相关,脓疱病引起的急性肾炎滴度可不升高,某些菌株（如,12,型）因不产生溶血素，,ASO,不升高,高脂血症可影响,ASO,检测结果,急进型肾小球肾炎,为一组综合征,肾功能急剧进行性恶化（,3,个月内,GFR,下降,50%,以上）,病理表现为广泛新月体形成,根底疾病,感染性疾病,多系统疾病,原发性肾小球疾病,药物因素别嘌呤醇、利福平、肼苯达嗪等,免疫复合物型,急进型肾炎抗肾抗体型,小血管炎或,ANCA,阳性,无症状性血尿,/,蛋白尿,中度蛋白尿、血尿,不伴有水肿、高血压和肾小球滤过率下降,IgA,肾病,是我国最常见的原发性肾小球疾病,约占原发性肾小球疾病的1/3,特点：发复发作性血尿，伴有系膜区广泛,IgA,沉积,约有15-20%病人10年内最终导致慢性肾衰,预后不良的特征,男性，起病年龄较大（40岁以后）,起病时,GFR,下降,持续大量蛋白尿（2g/24h),但血,IgA,水平、血尿发作的严重性和频率则与预后无关,中药治疗,IgA,肾病多属虚症,肝肾阴虚者用杞菊地黄丸合二至丸加减,气阴两虚有四君子汤合六味地黄丸加减,脾肾气虚者用大补元煎加减,血瘀者，加用丹参、益母草,血尿者，加小蓟、白茅根,有热毒者加银花、黄芩,慢性肾炎,长期持续性尿异常,缓慢进行性肾功能损害,所有原发性或继发性肾小球疾病都可发展至慢性肾炎,少数慢性肾炎可能由急性链球菌感染后肾炎演变而来,加速恶化的因素,高血压,高蛋白饮食,感染,肾毒性药物,心力衰竭,电解质失调,诊断和鉴别诊断,首先排除继发性肾小球疾病,与慢性间质性肾炎鉴别,原发性高血压鉴别,尿路感染,致病菌,感染途径,上行、血行、淋巴管、直接,易感因素,正常的防卫能力,排尿,尿中高浓度的尿素和酸性环境,上皮细胞分泌,T-H,蛋白,尿道粘膜分泌分泌型,IgA、IgG,易感因素,尿流不畅,&尿路梗阻,尿路畸形或功能缺陷,机体免疫功能降低,其它如尿路邻近器官疾患、导尿、留置导尿管等,临床表现 (急性）,上尿路感染,全身症状、局部症状、尿液异常,下尿路感染,局部症状、尿液异常,诊断,临床表现,实验室检查,尿常规,尿细菌检查,中段尿细菌培养,治疗,一般治疗,抗菌药物治疗,磺胺类,氟喹酮类,氨基甙类,头孢类或半合成青霉素类,治愈标准,临床症状消失,停药后第六周复查中段尿细菌培养阴性,尿频排尿困难,WBC+、培养+ WBC+、- WBC-、-,短程疗法,衣原体,急性尿道综,好转无效2W,大环内酯,对症治疗,下尿感染,2周疗法 清热解毒,好转无效,上尿路,6W,妊娠期尿感的治疗,妊娠期无症状菌尿应积极治疗,选择对胎儿无毒性的药物,青霉素类、氨苄青霉素、头孢类、磷霉素等,一般疗程为,2W,慢性肾盂肾炎,定义,寻找尿路异常的因素，纠正尿路梗阻、治疗原发病,抗菌药物治疗,复发和再发的治疗,中医中药治疗,肾功能衰竭,急性,(Acute Renal function Failure),慢性,(Chronic Renal Failure),共同特征：肾功能失代偿、血肌酐、尿素氮升高、代谢性酸中毒、电解质失调,ARF,肾前性,肾性,肾小球性、肾间质性、代谢性,急性肾小管坏死,肾后性,病因,发病机理,临床表现,少尿或无尿期，个别病人属非少尿型急性肾小管坏死,进行性氮质血症,水、电解质、酸碱失调失调,代谢性酸中毒,临床表现,心血管系统表现,高血压,心力衰竭,心包炎,临床表现,多尿期,恢复期,实验室检查,血液检查,尿液检查,尿钠,30mmol/L,尿渗,2,诊断与鉴别诊断,与肾前性少尿鉴别,与肾后性少尿鉴别,与重症急性肾小球肾炎或急进型肾小球肾炎鉴别,与急性间质性肾炎鉴别,治疗,少尿期的治疗,卧床休息,饮食治疗,水,钠、钾,蛋白质,高钾血症的治疗,限制饮食钾盐的摄入,5%,碳酸氢钠,10%,葡萄糖酸钙,10ml,葡萄糖、胰岛素疗法,降钾树脂,透析疗法,心包炎、心衰的治疗,限制液体摄入,利尿剂减轻心脏前负苻,洋地黄类药物慎用,透析疗法,透析指征,急性肺水肿,高钾血症,高分解代谢状态,代谢性酸中毒,SCr707,mol/L,多尿期的治疗,预后,预防,CRF,分期,肾功能不全代偿期,肾功能不全失代偿期,肾功能衰竭期,尿毒症期,病因和发病机理,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球高灌注、高压力和高滤过,肾小管高代谢学说,临床表现,胃肠道表现,血液系统表现,心血管系统表现,呼吸系统表现,皮肤症状,神经、肌肉症状,肾性骨营养不良,纤维性骨炎,骨软化,骨质疏松,骨硬化,内分泌功能异常,代谢异常,水、电解质失调,酸中毒,肾功能恶化的加重因素,血容量不足,感染,尿路梗阻,心力衰竭、心律失常,肾毒性药物的使用,急性应激,诊断与鉴别诊断,首先确定是慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎,排除继发性肾小球肾炎,SLE,干燥综合症,多发性骨髓瘤,治疗,延缓慢性肾功能恶化为主要目的,低蛋白饮食,单纯低蛋白饮食(0.6g/kg/d),极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+氨基酸,极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+,酮酸,中医中药治疗,大黄,抑制系膜细胞增生,抑制肾小管高代谢,降低血尿素氮作用,减轻肾小球高灌注、高压力、,钙、磷失调的治疗,活性,VitD,3,碳酸钙,氢氧化铝凝胶,含多烯丙氨的化合物,中医中药,?,高血压的治疗,利尿剂,-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,血管肾张素转换酶抑制剂,AT,1,受体拮抗剂,尿毒症心力衰竭、心包炎的治疗,限制液体摄入量,大剂量使用速尿,洋地黄类药物疗效差,血管扩张剂,加强透析,尿毒症贫血的治疗,补充铁剂,补充叶酸,rHuEPO,Hb4mg/dl，本质是肾单位纤维化和硬化,滥用激素和细胞毒药物反会加重肾衰,如氮质血症发展较快T1/28.5cm，病程2年者，可用透析解除尿毒症症状，后用Pre+,细胞毒药物,药物引起的肾损害,肾脏易受药物损害的原因,肾脏血流旺盛,肾血管床的内皮总面积较大，抗原抗体复合物易沉积,近曲小管对多种药物有分泌和重吸收作用,肾髓质和乳头部药物浓度较高,肾小管高代谢率,分类,药物的肾毒性与药物剂量直接相关,药物过敏反应引起肾损害,药物在尿路结晶而引起尿路梗阻,引起肾损害的常用药物,表现,急性肾小管坏死（氨基甙类）,肾小管间质性疾病（青霉素类、止痛剂、两性霉素,B),肾小球肾炎（青霉胺）,肾病综合症（保泰松）,血管炎（磺胺药）,梗阻性肾病（过量,VitD),氨基甙类抗生素,下列情况易出现肾毒性,药物剂量较大、疗程较长,同时使用利尿剂,伴有体液缺失、老年人,同时使用肾毒性药物,氨基甙类抗生素,10,天以上肾毒性增加,新霉素最强、庆大霉素次之、链霉素最轻，丁氨卡那与庆大相近，妥布霉素较庆大轻,临床主要表现为急性肾小管坏死，肾小管功能障碍,先锋类,先锋,肾毒性较强，而先锋,、,较小,与氨基甙类合用，毒性更大,与速尿合用，肾毒性亦增加,损害主要在近端肾小管，严重者发生急性肾衰、急性间质性肾炎,青霉素,本身无肾毒性，但易发生过敏反应，引起间质性肾炎,肾损害与药物剂量无关,主要表现：发热、关节痛、皮疹，血中嗜酸性细胞增高,皮质激素可加速其痊愈,磺胺药,过敏反应可引起间质性肾炎、肾坏死性小血管炎和肾小球肾炎,尿路结晶、结石,复方新诺明(SMZ-TMP),肾毒性很低，不影响肾血浆流量，不影响肾小球滤过率,X,线造影剂,对肾小管上皮有直接肾毒性,造影剂为高渗，可导致肾血浆流量减少,造影剂使红细胞变形，出现凝聚现象,急性肾衰多于造影后48h,内出现，少尿期短，预后较好,X,线造影剂,剂量过大或连续几次造影,已存在肾灌注不足如失水、休克,肾功能不全,老年人,糖尿病、高血压,高尿酸血症、多发性骨髓瘤,肾功能不全时如何用药,根据病人的,Ccr,调整用药,方案有两种,延长用药的时间间隔,时间间隔不变，减少每次用药剂量,肾功能不全时如何用药,延长用药的时间间隔,时间间隔正常,Ccr/,病人,Ccr,正常用药间隔,肾功能不全时如何用药,时间间隔不变，减少每次用药剂量,用药剂量=病人Ccr/,正常,Ccr,正常人剂量,Ccr,的计算方法,Ccr=(140-years),kg/72 Scr(mg/dl),若女性，结果需,血 液 透 析,Hemodialysis,原理,弥散,对流,渗透,影响透析效率的因素,透析器的类型,透析时间,血液和透析液通过透析器的流量,跨膜压,溶质的分子量大小,透析指征,急、慢性肾功能衰竭,急性药物或毒物中毒,难治性心力衰竭,急性肺水肿,禁忌证,休克或低血压,严重出血,严重心脑并发症,严重心律失常,血管通路,临时性血液通路,颈内静脉,股静脉,锁骨下静脉,动静脉内瘘,血管移植,常用血液透析成分,(mmol/L),抗凝,肝素,全身肝素化,局部肝素化,小剂量肝素,无肝素透析,抗凝,低分子肝素,局部枸橼酸抗凝,透析效果,掌握开始透析的时机,透析治疗个体化,透析充分性的评价,Kt/V,TACurea,尿素下降率（透析前血尿素透析后血尿素,)/,透析前血尿素,HD,的急性并发症,失衡综合征,低血压心力衰竭,心包炎,严重心律失常,高血压,心绞痛和急性心肌梗塞,HD,的急性并发症,透析器首用综合征,急性溶血,出血,空气栓塞,发热、肌肉痉挛,心脏骤停,HD,远期并发症,贫血,继发性甲状旁腺功能亢进,淀粉样变,铝中毒,病毒性肝炎,血液灌流,(Hemoperfusion),常用的吸附材料,活性碳,树脂,临床应用,主要用于急性药物和毒物中毒,不能用于治疗尿毒症,可以与血透器串连治疗中毒,HD vs. HP,HD vs. HP,HD vs. HP,