消化系统肿瘤姑息治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-04-04,#,河南省抗癌协会消化道肿瘤,诊疗规范化巡讲,消化系统肿瘤的姑息治疗,姑息治疗的定义,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦,目的是提高生活质量,可以在疾病,的早期与抗肿瘤治疗同时,进行,姑息,治疗,缓解疼痛,姑息治疗,诊断,死亡,诊断,死亡,诊断,死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛,姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛,姑息治疗,抗肿瘤治疗,过去,现在,将来,姑息治疗的地位变化,目 录,一、癌痛,二、营养治疗,三、恶性腹水,四、骨转移,五、肠梗阻,目 录,一、癌痛,二、营养治疗,三、恶性腹水,四、骨转移,五、肠梗阻,Pain,the 5th vital signs,体温 脉搏 呼吸 血压,疼痛,疼痛与四大生命体征之主要区别在于其,主观性,这决定了,评估和监测,手段的主观性,概 述,疼痛是癌症患者,最常见,的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量,初诊癌症患者疼痛发生率约为,25%,；晚期癌症患者的疼痛发生率约为,60,-80,，其中,1/3,的患者为重度疼痛,癌痛治疗是肿瘤姑息治疗,最重要,的组成部分,癌痛机制及分类,部位分类,内脏性疼痛,躯体性疼痛,神经病理性疼痛,病理生理分类,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,时间分类,急性疼痛（短期存在少于2个月）,慢性疼痛（持续3个月或以上）,癌痛的原因,躯,体,因,素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛,化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变,放 疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病,(,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,),(,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,),癌症治疗相关,癌症本身引起,与癌症有关,(,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,),社,会,心,理,因,素,78.2%,8.2%,6.0%,与癌症无关,7.2%,癌痛的原因,癌痛对癌症患者及其家属是一种,折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种,疾病,导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,评估不足！,剂量不足！,癌症疼痛治疗原理与实践,临床癌症疼痛治疗学,癌痛,控制不理想的两大问题：,对上海市,76,家医院医生的调查显示,：,疼痛评估原则,评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提,评估依据：患者主诉,评估原则：常规、量化、全面、动态,疼痛,评估关注点,疼痛的部位和范围,疼痛的性质和持续时间,疼痛的程度,疼痛发作的相关因素,疼痛对生活质量的影响,既往止痛治疗情况,癌痛,程度常用评估方法,数字分级法,Numerical rating scale,NRS,主诉分级法,Verbal rating scale,VRS,目测模拟法,Visual analogue scale,VAS,脸谱法,Wong-Baker,脸谱,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,NRS,评估方法,无痛,7,岁以下儿童或认知障碍的成年人,轻度,中度,重度,1,2,3,5,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO,三阶梯止痛原则,口服给药,是主要的、,首选,给药途径,简单、经济、易于接受，病人顺应性好,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,医生更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60;,Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,按阶梯给药,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,慎用,NSAID,弱化第二阶梯药物,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药,(NSAID),-,COX-1,抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等,-,COX-2,抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康,、尼美舒利,、赛洛昔布等,中枢镇痛药：,曲马多,阿片类药：,可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托,啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡,其他,辅助用药,-,皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松,-,抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁,-,三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑,平等,非甾体类药物有,封顶效应，,即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应,因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,药名,剂量,日限量,阿司匹林,500-1000mg/4-6h,6g,对乙酰氨基酚,650-1000mg/6h,2,g,布洛芬,400-500mg/6h,3.2g,双氯芬酸,25-100mg/6h,舒林酸,150-200mg/12h,400mg,非诺洛芬,200-400g/4-6h,3.2g,意施丁,25-75mg/12h,200mg,一阶梯NSAID,s,镇痛剂量的天花板效应,2024/9/30,传统：弱阿片,(,如可待因,曲马多和二氢可待因,)+,非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛,现在,：,低剂量强阿片,+,非阿片类镇痛药,应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012,阿片类药物可以应用于：,重度疼痛、中度疼痛,控制困难的轻度疼痛,2014,年,NCCN,指南最新更新,低剂量强阿片可用于任何阶梯,爬楼梯 坐电梯,第三阶梯用药,强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别,口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮,的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗,一些传统阿片类药物,(,羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等,),，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在全球范围内的可获得性得到了明显改善,速效吗啡解救,滴定流程,停药方法,逐渐减量法,先减量,30,两天后再,减少,25,直到,每天剂量相当于,30mg,口服吗啡的,药量,继续,服用两天后即可停,药,个体化给药,对麻醉药品的,敏感度,个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应；,目的：患者获得最佳疗效而发生的,副作用,最小，提高患者的生活质量。,消化道症状,中枢神经系统,自主神经系统,皮肤,恶心呕吐便秘,口干症,尿潴留,体位性低血压,嗜睡、幻觉、谵妄,呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降、,瘙痒多汗,阿片,类药物不良反应一览表,大量国内外临床实践表明：,癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,目 录,一、癌痛,二、营养治疗,三、恶性腹水,四、骨转移,五、肠梗阻,肿瘤患者的营养风险筛查及评定,恶性肿瘤营养风险筛查工具,营养风险筛查量表 （,nutritional risk screening 2002,，,NRS 2002,综合营养评定,肿瘤患者,PG-SGA,无营养不良,0-1,分,无需营养干预,抗肿瘤治疗,中度营养不良,4-8,分,重度营养不良,9,分,可疑营养不良,2-3,分,营养教育,抗肿瘤治疗,营养治疗,抗肿瘤治疗,营养治疗,1-2,周,营养治疗,抗肿瘤治疗,营养不良五阶梯治疗模式图,肿瘤,患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受及敏感性低,！营养,评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！,非,荷瘤状态下的营养不良，按良性疾病营养不良处理；荷瘤状态下的营养不良，治疗具有特殊性。,NST,应该成为肿瘤,MDT,核心成员。,肿瘤,患者的营养支持,应满足患者目标,需要量，要求能量及蛋白质双达标；减少葡萄糖供给,，提高,配方中的脂肪供能量，优先选择,N3,及,N9,脂肪酸；提高蛋白质供给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。,EN,与,PN,不是对立，而是互补。,PEN+PPN,是现实的选择。,主要进展,围手术期,肿瘤患者的营养治疗,术前：,麻醉前,2,小时禁水，,6,小时禁食,具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予,10,14,天的营养治疗,总,热量宜控制在,20,30kcal/(kg,d),，氮量,0.20g/(kg,d),，糖脂比以,(1,2),1,为宜,同时,应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。,围手术期,肿瘤患者的营养治疗,术后：,尽早开始正常食物摄入或肠内,营养,术前,NRS,3,分的消化道肿瘤,手术创伤较大或者术前就有营养不良,预计术后,7,10,天不能恢复经口饮食,消化道瘘,放化疗,肿瘤患者的营养治疗,没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗,开始营养治疗的指征：,放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗,60,的情况超过,10,天或预计患者将有,7,天或者以上不能进食）,患者体重下降,终末期,肿瘤患者的营养治疗,营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。,重度蛋白质,-,能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。,接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感,糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者食欲疗效确切,营养治疗方式,首选肠内营养,1.,鼻胃肠管,2.,手术胃肠造口,3.,经皮内镜下胃肠造口,4.,经皮透视下胃肠造口,5.,腹腔镜下胃肠造口,肠内营养输注途径,目 录,一、癌痛,二、营养治疗,三、恶性腹水,四、骨转移,五、肠梗阻,概 述,定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞,引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：,卵巢癌（,37%,）,胰胆管癌（,21%,）,胃癌（,18%,）,食管癌（,4%,）,大肠癌（,4%,）,乳腺癌（,3%,）,20%,的腹水是不明原因的,诊 断,腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准,涂片细胞学检测,腹水蜡块免疫组化染色,腹水及血清的肿瘤标志物，如,CEA,，,CA125,超声,:,可诊断出,100cm3,的腹水,治 疗,没有标准模式,目前常用方法：,利尿、限盐,腹腔穿刺,腹膜,-,静脉内分流,腹腔化疗,腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术,其他腹腔灌注药物,利尿、限盐,因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效,安体舒通,150-450mg/,天,配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼,副反应包括高血钾，肾功衰竭,腹腔穿刺,治疗性的腹腔穿刺可以缓解,90%,患者的症状,持续置管引流,可能不良反应,放腹水频率,患者需要补充电解质和白蛋白,腹膜,-,静脉内分流,优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持体内液体平衡,缺点：生存获益较短（, 2.5 cm,，或骨皮质病变直径, 50%,；脊柱不稳定。,治疗前评估,治疗,个体化选择治疗,姑息性放疗,体外照射,骨转移常规放疗方法,体外照射适应证：,有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能,选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗,体外放疗常用的剂量及分割方法：,300cGy/,次，共,10,次；,400cGy/,次，共,5,次；,800cGy/,次，共,1,次。,姑息性放疗,放射性核素,选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者,该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢,(,约,12,周,),用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性核素：,89,Sr,131,I,153,Sa,32,P,185,Rh,，,166,Ho-DOTMP,186,Re-HEDP,双磷酸盐类药物治疗,适应症和用药时机,：,双磷酸盐类药物治疗,常用药物用量用法：,氯屈膦酸,1600mg/,日，口服；或氯膦酸盐注射液,300mg/,日，静脉注射 ,2,小时，连续,5,天，之后改为口服制剂,帕米膦酸,90mg,，静脉注射,2,小时，每,34,周重复,唑来膦酸,4mg,，静脉注射,15,分钟，每,34,周重复,伊班膦酸,6mg,，,静脉注射,2,小时,，每,34,周重复,双磷酸盐类药物,不良反应,主要不良反应,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）,胃肠道反应,无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等,肾功能不良是少见的严重不良反应,下颌骨坏死是罕见的严重不良反应,手术治疗,目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理骨折、解除神经压迫,包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建,对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对长、 孤立转移的病例,可以考虑更为积极的手术方案,以期达到根治肿瘤的目的,目 录,一、癌痛,二、营养治疗,三、恶性腹水,四、骨转移,五、肠梗阻,概 述,概念,恶性肠梗阻（,Malignant Obstruction ,MBO,）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为,5,-43,常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌,病因,癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因,非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等,MBO,大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻,诊断要点,恶性肿瘤病史,既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗,症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴肛门排气或排便,体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失,检查：腹部,CT,或腹部,x,线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面,治 疗,治疗目标,:,改善生活质量,治疗原则：个体化姑息治疗。,治疗方法,手术治疗,药物治疗,其他姑息治疗,手术治疗,手术指征,仅适用于机械性梗阻和,(,或,),肿瘤局限、部位单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者,手术方案,松解粘连,肠段切除,肠段吻合,肠造瘘,药物治疗,治疗目标,不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状,常用药物种类,止痛药,止吐药,激素类药,抗分泌药,药物治疗,止痛药,阿片类药,控制,MBO,腹痛 最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效,由于,MBO,患者不能口服药物，故,首选芬太尼透皮贴剂,q72h,按时应用,；,也,可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但药代动力学不明，不适应长期应用,。,出现,爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直肠给药,解救,药物治疗,止痛药,抗胆碱药,外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。,可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。,抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。,药物治疗,止吐药,促动力药,促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用,主要药物：甲氧氯普胺,(,胃复安,),40-120mg/d,适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻,不推荐用于完全性机械性肠梗阻,药物治疗,止吐药,中枢止吐药,作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器,5-HT3,受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，耐受性,良好,昂丹司琼剂量范围,1224 mg/d,神经,安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪,抗组胺药，,如苯海拉明、,塞克利嗪,药物治疗,激素类药,激素类药,代表药物为地塞米松，,单次剂量,5-15mg,Meta,分析显示它有助于,MBO,自发性缓解,存在不良反应的风险，应用时需权衡其利弊,药物治疗,抗分泌药,抗胆碱药物,抑制胃肠道腺体分泌,主要有氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等,可用于无腹部绞痛的,MBO,患者,药物治疗,抗分泌药,生长抑素类似物,减少,胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收。,奥,曲肽有效剂量,200-600g/d,长期应用可引起胆石症和胃炎，偶见高血糖，糖耐量异常和肝功能异常者,长效奥曲肽联合糖皮质激素治疗腹膜转移癌所致,MBO,安全有效。,其他对症治疗,补液治疗,全胃肠外营养（,TPN,）,自张性金属支架,鼻胃管引流,胃造瘘,Thank You,!,