急性腹膜炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急 性 腹 膜 炎,急性腹膜炎是由感染、外伤和化学性刺激引起的腹膜急性炎症。,它是急腹症疾病经常见到的危重病症。,1,一. 解剖生理特点,（一） 解剖：,1. 腹膜及腹膜腔：,腹膜是一层很薄的浆膜，表面光滑，具有一定光泽和弹性。可分为脏层腹膜和壁层腹膜。壁层腹膜贴附在腹壁、盆壁的里面；脏层腹膜复盖在内脏器官表面，并形成,2,不同形状的系膜、韧带、网膜，使,内脏器官固定在膈肌、腹后壁和前,壁。,壁层和脏层腹膜互,相延续，构成腹膜腔。,腹膜腔分为大腹腔和,小腹腔，小腹腔与大,腹腔经温氏孔相通。,3,2. 神经支配：,壁层腹膜与脏层腹膜神经来源不同。壁层腹膜受躯干N支配，对疼痛刺激敏感、且定位准确。当壁层腹膜受到炎症刺激时，引起腹壁肌肉强烈收缩，产生腹肌紧张。脏层腹膜受内脏植物N支配，对牵拉、压迫、膨胀较为敏感，对疼痛刺激定位准确性差。,4,（二） 生理,1. 渗出作用：,腹膜经常渗出少量（700100ml）澄清液体，以润滑腹腔，减少摩擦。但在炎症反应情况下，大量渗出，可稀释毒素、细菌，从而减少对腹膜的刺激。但不利的是大量渗出会造成水、电解质丢失。,5,2. 吸收作用：,腹膜具有很大的吸收作用。腹膜炎时，大量毒素被吸收，可引起毒血症的发生。上腹部腹膜比下腹部腹膜吸收能力强。,6,3. 防御作用：,在渗出液中，含有吞噬细胞，能吞噬细菌、异物颗粒和破碎组织；还有抗体，可中和毒素。大网膜更具有特殊的防御功能，当腹腔内有穿孔或炎症病变时，大网膜会自动移到到病变处，堵塞穿孔，包裹炎症病灶，防止扩散。有如腹腔卫士。手术中，也可根据大网膜移动指向的部位寻找病变。,7,4. 修复作用：,在渗出液中还含有纤维蛋白原，可凝集成纤维素网，使损伤的腹膜修复，保持腹膜的完整。纤维素网的形成，可造成肠管、大网膜之间的粘连，阻止感染扩散。但粘连或粘连索带可成为日后发生肠梗阻的因素。,8,二. 急性腹膜炎分类,（一）按病因分：,1.细菌性腹膜炎,（化学性、血性）,9,（二） 按范围分：,1.,局限性腹膜炎,指腹膜炎的范围不超过一个象限者。,2.,弥漫性腹膜炎,指腹膜炎的范围超过,一个象限甚至波及全腹,者。,10,（三） 按发病机理分,指腹膜炎发生时，腹腔内有引起腹膜炎的原发病灶。,指腹膜炎发生时，腹腔内没有引起腹膜炎的原发病灶。感染的细菌是通过血循环或淋巴引流感染到腹腔引起的腹膜炎。,11,三. 病因,（一） 继发性腹膜炎病因,1. 急性感染性病变炎性渗出扩散；,如急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，化脓性胆囊炎等炎性渗出物扩散至周围引起。,12,2. 腹腔内病变器官穿孔或破裂：, 感染性病变穿孔或破裂；,上述病变破裂，脓液直接流至腹腔引起。, 非感染性病变穿孔或破裂。,如胃、十二指肠溃疡穿孔、肝癌破裂、宫外孕破裂等。,3. 腹部外伤或手术：,腹部外伤损伤胃肠道、膀胱，,13,可使胃肠内容物、尿液流入腹腔。而肝脾破裂、血管损伤，血液流至腹腔内，也很容易发生感染。手术造成的腹膜炎主要是吻合口漏、手术污染，或手术使已局限的感染灶扩散。,4. 绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻时，肠壁缺血缺氧，失去正常活力，肠壁屏障作用破坏，肠腔内细菌、毒素侵入腹腔。,14,：,继发性腹膜炎致病菌主要是,大,肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球菌。,15,（二） 原发性腹膜炎的病因,原发性腹膜炎在腹腔内找不到原发病灶，但常可查到，并存有上呼吸道感染、急性肾炎、猩红热等感染性疾病，在病人抵抗力差的情况下，致病菌经血行、淋巴途径感染到腹腔，引起腹膜炎。,原发性腹膜炎致病菌主要是,肺炎双球菌、溶血性链球菌,。,16,四. 病理及转归,（一） 局部改变,：,腹膜受胃肠液刺激或细菌侵犯后，发生充血、水肿，失去正常光泽，产生大量渗出液，稀释毒素和胃肠液，减轻对腹膜的刺激。其中吞噬细胞对细菌进行吞噬；抗体中和,17,（二） 全身改变,毒素被吸收中毒,水电解质紊乱血容量不足 休克加重,肠麻痹,影响心肺功能。,18,（三）转归,根据感染的程度和抗病力的不同，可以发展成为局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。患者的抵抗力强弱和治疗是否恰当对腹膜炎的演变影响很大。,19,抵抗力强感染局限、炎症吸 收消散。,抵抗力强、感染重形成局限性脓肿。,抵抗力弱、感染重弥漫性腹膜炎，严重全身病理改变。,20,局限性 弥漫性严重全身病理改变、, 甚至死亡。,吸 局限性脓肿引流,收 ,消散痊愈少部份发生,粘连性肠梗阻。,21,五. 临床表现及检查,急性腹膜炎的发病，可以是突然发生的，也可以是逐渐发展起来的。如胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤造成腹腔器官破裂，都表现为突然起病；而由腹腔内脏器炎症发展引起来的腹膜炎，则先有这些疾病的临床表现，逐渐加重，发展成为腹膜炎。,22,毒素，纤维蛋白原凝集成纤维素,网，使附近肠管、大网膜粘连，阻止感染扩散。渗出液在开始为澄清的，以后随着中性粒细胞的死亡，组织坏死分解，细菌和纤维蛋白的凝固，渗液逐渐变为混浊，到脓液。,23,（一） 主要症状,1. 腹痛：,特点,：,持续性剧痛；,常因呼吸、咳嗽、移动体位或腹,部体检而加重；,衰竭病人及老年人反应低下，腹,痛可以不很显著。,24,部位,：,腹痛的范围先由原发病灶处开始，随腹膜炎扩散而范围增大，,并且局限在某一范围或弥漫至全,腹。但始终原发病灶处疼痛最显,著。,25,2. 恶心呕吐：,初起为反射性呕吐，呕吐轻微，多为胃内容物；晚期则因肠麻痹、中毒所致。呕吐变为持续性，吐出物为肠内容物，有粪臭味。,26,3. 发热：,由外伤或非感染性病变穿孔引起者，开始无明显发烧，随后体温才逐渐升高。而由感染性病变引起者，体温在发生腹膜炎以前就增高，发生后更高。少数伴有寒战。,如果体温增高后突然下降或不升，脉搏增快，多为病情恶化的征象。,27,4. 感染中毒症状：,当腹膜炎发展到严重阶段时，毒素大量吸收，常有食欲不振、脉快、高热、大汗。,28,（二） 体征,1. 一般体征,急性腹膜炎病人常有痛苦，焦虑表情。大都喜仰卧位，两下肢屈曲，不愿移动体位。以减轻和避免腹痛加重。,29,晚期可出现眼眶凹陷、皮肤干燥、四肢发凉，呼吸急促，脉搏细数微弱，血压下降等严重脱水、酸中毒和感染性休克体征。,30,2. 腹部体征：, 望,：,腹式呼吸减弱或消失。,腹胀,早期不明显，晚期则因肠麻痹，腹腔内脓液聚集，逐渐出现腹胀，均匀一致，如蛙腹。,31,扪：,腹部有,压痛、反跳痛、腹肌紧张,腹膜刺激征,。扪诊时须注意：,化学性腹膜炎体征最显著，其次是细菌性腹膜炎，血性腹膜炎最轻。,不管腹膜炎范围如何，始终以原发病灶处压痛最显著。,32,老年、多次妊娠妇女、肥胖者，因腹肌薄弱，腹肌紧张程度可不太显著；幼儿则炎症不重，因不配合检查，腹肌紧张明显。,腹膜炎初起，腹胀不明显时，腹肌紧张显著；晚期因腹胀，腹肌紧张不明显。,33, 叩：,鼓音,肠麻痹、肠充气时叩出鼓音。,移动性浊音,腹腔内积液较多，超过,10,00ml时即可出现阳性。,肝浊音界缩小或消失,上胃肠道穿孔时可出现此征。无此征也不能排除上胃肠道穿孔。,34, 听：,腹膜炎时都有,肠鸣音减弱,、稀少，,甚至完全消失,。,35,（三）其他检查,1. 诊断性腹腔穿刺：,在腹部有移动性浊音时，可行腹腔穿刺，对腹膜炎的诊断很有价值。, 穿刺部位,：,两侧髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界点。,36, 穿刺方法,：,排空小便，先向穿刺侧侧卧35分钟，垂直进针，有扑空感时抽吸。,穿刺液判断,：,先肉眼观察，如抽出液含胆汁、食物残渣，提示上消化道穿孔破裂；有粪臭味，提示要肠道穿孔或炎症；血性渗液则可能有肠绞窄、出血性胰腺炎、或晚期恶性肿瘤等。,37,肝脾破裂、子宫外孕破裂，可抽出,不凝血,。然后送实验室检查，作涂片和培养，怀疑胰腺炎时查淀粉酶。, 穿刺禁忌,：,高度腹胀的病人穿刺要慎重。,38,2. 直肠指检：,直肠指检在直肠窝有触痛、波动感，提示盆腔有感染或脓肿。,3. 实验室检查：,WBCDC，机体抵抗力差时，可表现为总数不高，但有核左移明显，并伴有中毒颗粒。尿比重。,39,4. X线检查：, 腹膜外脂肪线模糊或消失；, 肠积气、多数液平面，肠间隙增宽；, 隔下游离气体，提示上胃肠道穿孔。,40,六. 诊断与鉴别,（一） 诊断分析步骤,：,1. 是否有腹膜炎,？根据病人有：, 急性持续性腹痛病史；, 发烧、中毒症状等；, 腹膜刺激征，即可确诊。,41,2. 是继发性腹膜炎还是原发性腹膜炎？, 病史,原发性腹膜炎多见于10岁左右儿童，尤其是女孩。且身体衰弱，常有上呼吸道感染病史或并存。继发性腹膜炎见于腹部外伤、手术后腹腔内其他疾病发展过程中。如胆囊炎、阑尾炎、溃疡病穿孔等。,42, 腹痛,原发性腹膜炎范围一开始即广泛，且全腹无特别显著压痛点。继发性腹膜炎可以是局限性，也可以是弥漫性腹膜炎，但腹部可查到病变所在部位比其他部位压痛更显著。,43,穿刺液,原发性腹膜炎腹腔穿刺液稀薄，无臭味，镜检可见大量革兰氏染色阳性球菌。继发性腹膜炎腹腔穿刺液可以是脓液，渗出液，或含有胆汁，食物残渣，或血性液等镜检可见革兰氏染色阴性杆菌。,44,3. 是局限性还是弥漫性腹膜炎？,根据体征检查腹膜炎体征所波及的范围很容易确定。,45,4. 引起继发性腹膜炎的病因是什么？,应尽量分析找出引起继发性腹膜炎的 病因，对指导拟定治疗方案具有重要意义。,一般情况下，根据病史、体征，较容易 区别。但在病程晚期，有时要找出病因，就比较内困难。但只要有手术指征，应作好术前准备，进行手术探查明确诊断并使病人得到及时治疗。,46,（二） 鉴别诊断,1. 与急性胃肠炎、痢疾的鉴别：,病史中有饮食不洁史，腹部虽有疼痛，压痛，但部位不固定，也无腹膜刺激征。大便常规有改变，肠鸣音亢进。,47,2. 与腹膜后炎症及血肿的鉴别：,可有腹胀、肠鸣音减弱、腹部压痛，很似急性腹膜炎体征。但前腹壁触痛和腹肌紧张轻，而腰部体征、叩击痛更显著。,48,七. 治疗,（一） 非手术治疗法：,1. 适应症：, 原发性腹膜炎, 继发性腹膜炎病程超过,72,小时，,并且有局限趋势，临床症状有好转,。, 某些类型溃疡病穿孔；, 全身情况极差，不耐手术，应暂缓手术。,49,2. 治疗方法：, 一般措施,：,体位，无休克时,取半卧位,；,并,禁食、胃肠减压,。可减少胃肠道分泌，避免肠内容物继续流至腹腔，防止腹胀。, 抗感染：,使用有效抗生素静滴。,50, 防治休克,：补液纠正水电解质紊乱和酸中毒。, 中药治疗,（没有穿孔者）。, 强效镇痛剂的应用,：诊断未明确前禁止使用。, 观察,：严密观察腹部体征和病情变化。,51,（一） 手术治疗法,1. 适应症：, 凡非手术治疗适应症以外的急性腹膜炎。, 经非手术治疗812小时病情不好转，反而加重者。,52,2. 手术原则：,处理原发病灶,；修补缝合穿孔或破裂，虑血，或切除病变等。, 清理腹腔,；彻底清除腹腔内脓液、渗液、血液。, 腹腔引流,。关闭腹腔前放置腹腔引流。,53,复习思考题：,1.急性腹膜炎有哪些主要症状和 体征?,2.气腹征有哪些?代表什么意义?,3.什么叫腹膜刺激征。,4.如何分析诊断急性腹膜炎?作全面诊断。,5.什么叫急性腹膜炎？继发性腹膜炎和原发性腹膜炎？,54,