泌尿系结石

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系结石,泌尿系结石泌尿系结石病例查体：T 35.6，急性面容，心肺无特殊，腹平软，右侧中下腹部压痛，无反跳痛，伴脐下部放射，Murphy征阴性，右肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。,辅检：,血常规：WBC 11.3109, N 80.2%, Hb175g/L, PLT 120109；,尿常规：隐血（+） , 蛋白（+-） , 白细胞（+）。,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；,病例,查体：T 35.6，急性面容，心肺无特殊，腹平软，右侧中下腹部压痛，无反跳痛，伴脐下部放射，Murphy征阴性，右肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。,辅检：,血常规：WBC 11.310,9, N 80.2%, Hb175g/L, PLT 12010,9,；,尿常规：隐血（+） , 蛋白（+-） , 白细胞（+）。,尿石症,(Urolithiasis),双肾巨大结石,术前KUB,2次PNL术后,术前KUB,右肾铸型结石,术前IVP,术后KUB,第一节概述,一、流行病学,（一）发病情况：,常见的疾病之一，人群发病率约为,2-3%,高发年龄为,20-40,岁，多数,20,岁开始，年幼者以膀胱结石为多。,男：女约,3,：,1,。,终身性疾病：高复发率,50%,，,2,次发病中位间期为,9,年。,（二）地理差异：,（四）职业差异:,高温作业、飞行员、外科医生、办公室工作人员。,（五）其他:,种族、遗传、饮食、气候。,肾结石,上尿路结石,输尿管结石,膀胱结石,下尿路结石,尿道结石,膀胱,部位,二、尿结石的分类,尿石发生部位变化,1949年1983年我国尿石症的发病情况,上尿路 下尿路 上：下,结石（%） 结石（%）,-,成分,草酸盐结石（最常见）,磷酸盐结石,尿酸及尿酸盐结石,胱氨酸结石,黄嘌呤结石,(一)成分：一是晶体，二是基质,(二)性质,由所含晶体的成份决定的。,分为：含钙结石(阳性结石):95%,不含钙结石(阴性结石):5%,三、尿结石的理化特性,各种结石的特性,外形表面硬度 颜色X线发生部位,草酸盐结石星芒或桑椹状较粗糙坚硬深褐色清晰显影肾、输尿管,磷酸盐结石不定（铸形、较粗糙质脆灰白显影肾、膀胱,圆形、锥状等）,尿酸盐结石圆形或卵圆形光滑硬黄或棕不显影肾、输尿管,混磷酸盐（+） 膀胱（为主）,胱氨酸结石腊样光滑脆黄均匀显影肾、输尿管,黄嘌呤结石圆形或卵圆形光滑硬黄蓝色不显影肾、输尿管,朱红色不纯显淡影膀胱,四、尿结石的形成机制：不明,(一)肾钙斑学说（肾局部损伤）,(二)胶体学说,(三)抑制物学说,(四)基质学说(Matrix),(五)尿过饱和结晶学说（游离颗粒和固,定颗粒成石学说）,(六)感染学说,五、影响尿路结石形成的因素,(一)环境因素,(二)个体因素,(三)后天性疾病,(四)泌尿系局部因素,1解剖异常：,2尿路感染：,3异物：,六、病理改变,(一)梗阻,积水，肾功能的损害。,(二)感染,结石,感染 梗阻,(三)结石局部的损害：出血、水肿、,增生，溃疡，狭窄，息肉、鳞癌。,七、预防,(一)去除病因,(二)饮食防石,1.饮水：2000ml,2.食物:,高钙,-,限牛奶、巧克力、豆制品,草酸盐结石,-,限浓茶、菠菜、番茄、花生,（三）防石药物：,草酸盐结石,-,Vit,B6;,尿酸结石,-,别嘌醇、碳酸氢钠,八、治疗,(一)急症处理：肾绞痛和感染,1.感染：解除梗阻，抗菌素。,2.肾绞痛：解痉止痛，ESWL，腔内置管。,(二)择期处理：,原则：应视是否存在必须去除的病因和合并症而定。,1.治疗原发病：甲旁亢、前列腺增生症,2.结石：药物排石、ESWL、手术治疗,第二节肾结石,(Nephrolithiasis),一、临床表现,(一)疼痛,(二)血尿,(三)排石或少尿、无尿,(四)合并感染者：发烧及排尿症状。,二、诊断(1),(一)病史：,(二)体检：,(三)实验室检查：,1.尿常规检查：见多量红细胞。,2血液学检查：,(四)B型超声波：,二、诊断(2),(五)X线检查：,1腹部平片：阳性率95%,2静脉尿路造影:,3逆行性尿路造影：,(六)放射性同位素肾图:,(七)输尿管肾镜：,(八)特殊检查：,三、鉴别诊断,(一)胆石症、胆囊炎,(二)胃和十二指肠溃疡病,四、治疗(1),(一)肾绞痛的处理：,1药物止痛解痉：,2补液：绞痛频繁或恶心呕吐严重者,3预防感染：,4局部封闭：,5针刺止痛：,(二)非手术疗法：,1大量饮水及运动：,2排石治疗：中西医结合,3防治尿路感染：,四、治疗(2),(三)体外冲击波碎石(ESWL),1原理,2适应证与禁忌证,2cm结石，肾功能良好，无明显的尿路,梗阻，无严重的泌尿系感染。复杂的大结,石可以分几次进行。,有急性炎症、肾功能不全者，不宜碎石。,3并发症：,四、治疗(3),(四)手术疗法：,1腔内手术,(1)输尿管肾镜套石术：结石较小,(2)输尿管肾镜下碎石术（超声、液电、,气压弹道和钬激光）,(3)经皮肾镜取石和碎石术,四、治疗(4),2开放性手术,(1)肾盂切开取石术:,(2)肾窦内肾盂切开取石术(Pyelolithotomy),(3)肾实质切开取石术(Nephrolithotomy),(4)肾部分切除术：,(5)肾切除术(Nephrectomy)：,(6)肾离体手术(Bench Operation)：,(7)肾造瘘术：,肾部分切除术：,第三节,输尿管结石,(Ureterolithiasis),一、概述,(一)输尿管分段：三段,(二)输尿管狭窄,：,3处,(三)输尿管结石部位：,二、临床表现与诊断,与肾结石相似，但：,(一)壁段结石可伴有尿频、尿急、尿痛；,(二)更易造成梗阻引起肾盂积水和感染,；,(三)X片上结石的部位不一。,(四)消化道伴随症状明显,三、鉴别诊断(1),-,输尿管结石急性阑尾炎,-,腹痛绞痛或钝痛转移性钝痛,血尿有无,发热 多无 有,状态辗转不安 不动,压痛部位 腹直肌外缘 麦氏点,肌紧张 不明显 明显,反跳痛 无 明显,尿常规: RBC多RBC少,腹平片 结石影无结石影(粪石外),-,三、鉴别诊断(2),2.腹腔淋巴结钙化：,3.阑尾粪石：,四、治疗,(一)绞痛的处理、排石治疗、ESWL:,与肾结石相同，ESWL疗效差于肾结石,(二)腔内手术治疗：,1.经尿道输尿管口切开：壁段结石,2.输尿管肾镜套石术：经石较小,(三)输尿管切开取石术,钬激光,左输尿管石街,钬激光,第二枚结石伴息肉,击碎后,钬激光,击成碎片,石街消失,第四节,膀胱结石,(Cystolithiasis),一、概述,(一)多为原发，少数来自肾脏,(二)多见于有膀胱出口梗阻的病人,及营养较差男孩,二、临床表现,1.尿痛、下腹部疼痛，并向会阴部放射;,2.尿流突然中断;,3.排尿困难、尿线变细或尿滴沥;,4.急性尿潴留;,5.终末性血尿;,6.可伴有直肠脱垂或疝。,三、诊断,（一）病史及临床表现;,（二）检查,1双合诊；,2B超；,3X线平片;,4金属尿道探子检查；,5膀胱镜检查。,三、治疗,(一)自然排石；,(二)腔内治疗：,1膀胱镜下大力碎石钳碎石:,三、治疗,2腔内其他碎石：,超声波、气压弹道和钬激光。,(三)膀胱切开取石术；,(四)病因治疗。,第五节,尿道结石,(Urethralithiasis),一、概述,(一)多为继发,(二)男性尿道结石好发于前列腺部尿道、尿道球部、舟状窝及尿道外口,二、临床表现,1.排尿困难，尿呈滴沥状；,2.排尿痛或阴茎痛；,3.血尿;,4.急性尿潴留;,5.后尿道结石还可以有膀胱刺激症状;,6.并发感染，可出现脓尿或尿道瘘。,三、诊断,（一）病史及临床表现:,（二）检查:,1体检;,2尿道探子试探尿道；,3X线平片;,4尿道造影或尿道镜。,四、治疗,不同部位，方法不同。禁忌挤牙膏样挤出结石。,(一)舟状窝尿道结石：,(二)阴茎部尿道结石：,(三)球部尿道结石：,(四)后尿道结石：,(五)腔内治疗：尿道镜下取石、碎石,(六)处理合并症,泌尿系结石的微创治疗,切开取石术仍然是去除结石的唯一方法,1970s,体外震波碎石技术风靡全球,1980s,体外震波碎石的局限,体形肥胖,体积较大的结石,解剖异常,结石以下尿路有器质性梗阻,患肾功能不全,孕妇,ESWL,技术进步，但随着治疗创,伤的减小，碎石效果有所下降,腔内碎石技术日臻完善广为接受,并逐渐受到推崇,1990s,腔内碎石途径,尿道镜下碎石,膀胱镜下碎石,输尿管硬镜下碎石,输尿管软镜下碎石,经皮肾镜碎石取石,腔内碎石术,液电碎石术（,HEL,）,超声碎石术（,USL,）,气压弹道碎石术（,PL,）,钬激光碎石术（,LL,）,钬,激光 Holmium laser,新型的医用激光,波长,2124nm,，,脉冲发射,水为最佳吸收介质,钬激光的工作原理,可弯性光纤,YAG水晶,水,Ho laser: 2124nm,发射源,非常适合腔道泌尿外科应用,医用钬激光的特性,热损伤小，穿透仅,通过纤细的光纤传导（,）,光纤可以弯曲，能够配合软镜使用,随功率的调整，具有碎石、凝固与 切割等不同作用,输尿管硬镜下钬激光碎石,双侧结石可以通过一次手术同时进行处理。,钬激光 vs. 开放手术优点（1）,钬激光 vs. 开放手术优点（2）,多发、难治性结石,女性，63岁，左侧输尿管多发结石，共七枚，外院行肾造瘘,第一枚,第二枚伴息肉,第四枚,碎石过程,结石粉碎,结石一次手术完全粉碎，造瘘管拔除,输尿管软镜下碎石,输尿管软镜碎石的适应症,1、输尿管中、上段结石，尤其是上段结石；,2、12cm 的肾下盏结石 ；,3、1cm 以下不适于ESWL的肾下盏结石 ；,4、2cm以下的肾盂、肾上盏、肾中盏结石,5、合并有输尿管硬镜不能通过的扭曲的输尿管、肾脏结石 ；,6、 输尿管结石合并肾脏结石；,7、极度肥胖具有出血倾向的输尿管上段、肾脏结石；,8、合并有肾盂肾盏充盈缺损需要行肾盂镜检的上尿路结石。,术前,术后,软镜碎石（右UPJ结石）,经皮肾镜碎石取石,经皮肾镜的手术适应症（一）,A、结石特性,1、大小： 2cm,2、体积：a. 鹿角型结石,b. 体积巨大的结石,3、位置： a. 与肾盂夹角90的低位肾盏结石,b. 有多个肾盏引流的低位肾盏结石,c. 肾盏漏斗直径4mm,4、成分： a. 3cm的一水化物草酸盐结石,b. 3cm的二水化物磷酸盐结石,经皮肾镜的手术适应症（二）,B、尿路解剖,1、肾盂输尿管连接部梗阻,2、肾盏憩室,3、输尿管狭窄,4、复杂的肾盂解剖,5、肾脏囊性疾病或者异位肾脏(相对）,6、马蹄肾、移植肾、盆腔肾（相对）,C、其他内镜手术失败：ESWL、输尿管镜碎石术,等,超级肥胖双肾巨大铸型结石,术前KUB,3次PNL术后,左UPJ结石,术前KUB,1次PNL术后,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,