急性脑梗死影像诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性脑梗死的影像学表现,神经内科 殷晓山,概论,缺血的,CT,早期征象,CTA,及,CT,灌注的价值,MRI,的影像表现,概论,急性脑梗死影像检查的目的,排外出血,鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组织与存在风险的组织）,鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄,最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治疗,缺血半影区（半暗带）,红色缺血半影区代表可逆性损伤,黑色区域代表坏死组织,CT,的早期征象,脑组织密度减低,豆状核模糊,大脑中动脉征,岛带征,灰白质界限消失,CT,的优势是,24,小时有效，并且是出血的金标准,出血在,MR,上表现可能是非常令人困惑的,在,CT,上有,60,的梗死在,36,小时内可以发现，而事实上,24,小时内所有的梗死都可以发现,CT,诊断中风的综合敏感性为,64 ,，特异性为,85 ,脑组织密度减低,缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低,钠离子泵的衰竭是由于,ATP,供应不足,脑组织含水量升高,1 CT,密度降低,2.5HU,左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低,这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质,大脑中动脉梗死：六小时内,CT,上出现低密度区代表不可逆性脑损害,脑组织密度减低不可逆损害,假如,6,小时内,CT,发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。,当表现为中风症状的病人在头六小时内个,CT,上表现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高。,因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。,CT,上无低密度影代表一个好征象。,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。,见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。,在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊,岛带征,岛叶密度减低并肿胀,对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）,这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环,需要与单纯性脑炎相鉴别,大脑中动脉征,这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致,左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉,CTA,显示大脑中动脉远端闭塞,出血性脑梗死,15,大脑中动脉梗死表现为脑出血,出血通常在,CT,上显示得更清楚，但,MRI,梯度回波序列也可以显示,CTA,一旦诊断脑梗死，,CTA,可以帮助明确受累的血管,正常,CTA,看一看，你发现了什么？,CTA,提示右侧大脑中动脉梗死,CT,灌注,用,CT,或,MRI,弥散成像，我们可以对梗死的区域有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血半影区,使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑血管系统的首次通过,灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区,将近,26 ,的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断，,CT,灌注的局限性是有限的扫描范围,病人首先做了平扫,CT,假如有出血，就不再需要其它检查了,但是平扫,CT,显示正常，于是患者进行了一个,CT,灌注，显示了一个灌注缺损区,随后进一步,CTA,检查，显示右侧颈内动脉剥离,MRI,在,PD T2,和,Flair,序列上梗死表现为高信号。,这些序列可以显示,24,小时内,80 ,的梗死。,但是在发病,24,小时也可以表现为阴性。,在左侧,T2,和,Flair,序列上显示大脑中动脉供血区高信号。,注意豆状核和及岛叶皮质的异常信号,MR,上出现高密度不可逆的脑缺血损害,常规序列中的高信号就类似于,CT,中的低密度。,这是不可逆的细胞损害结果。,所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织,Diffusion Weighted Imaging,（,DWI),DWI,是诊断梗死最敏感的序列,DWI,对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感,正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散,DWI,高信号代表水质子弥散受限,DWI,显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死,看一看，发现什么了？,DWI,非常清楚的显示了梗死的部位,所以,DWI,序列又称为中风序列,当我们对比,T2WI,和,DWI,序列，我们将会注意到：,在急性期,T2,可能是正常的，但是之后梗死区将会变成高信号,T2WI,序列高信号将在,730,天内到达高峰，之后开始减低,DWI,在急性期就表现为阳性，并在,7,天后变得最亮,DWI,将会在三周内都表现为阳性（,DWI,在脊髓梗死中仅会在一周内都表现为阳性）,ACD,将会是低信号，并在,24,小时达到高峰，之后信号开始增高，并且在慢性期变成高,信号,信号强度随时间的变化,DWI,的假性正常,正常的,DWI,梗死后二周出现,DWI,的假阴性,最初，人们认为,DWI,上所有的高信号代表坏死组织,现在某些观点认为这其中可能存在可逆性的损害,假如你对比急性的,DWI,和慢性的,T2WI,序列，你将会注意到,DWI,的受累范围超过了最终的梗死区域,Perfusion MR Imaging,MR,灌注与,CT,灌注是类似的,静脉团注,Gd,-DTPA,采用多回序列以提高时间分辨率,采用,T2,梯度回波使磁化率信号改变最大化,异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织,结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区,在左侧首先一个,DWI,显示一个不可逆的坏死,中间图像显示灌注不足的范围更大,右侧是弥散,-,灌注的结合像,蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,发病一小时后行,MR,扫描，你发现了什么？,DWI,序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻,基底节同时受累,弥散成像病变范围与,DWI,一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的,另一个大脑中动脉梗死。,CT,上清楚的显示低密度区（亦即：不可逆坏死）,DWI,与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的,另一病人的,DWI,与,ACD,图，下面看弥散成像,弥散显示病变范围与,DWI,完全不匹配,几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是,at risk,（有坏死的风险）中,这个病人是一个理想的溶栓治疗对象,谢谢！,