肾病综合征鉴别诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合征的鉴别诊断与治疗,石家庄肾病医院、同济大学附属同济医院肾内科 孙秀丽,定 义,过量蛋白尿 Proteinuria,低蛋白血症 hypoalbuminemia,高脂血症 hyperlipidemia,浮肿 edema,发 病 情 况,占住院泌尿系统疾病21，居第二位,易发生于HLAB,8,、B,12,、B,13,、B,18,及 DRWT,男女,分 类,原发性肾病综合征,Primary 占75%,单纯性肾病,肾炎性肾病,继发性肾病综合征,Seconary,占25%,常见病因,分类 儿童 青少年 中老年,原发性,MCNS MsPGN MN,MPGN,FSGS,继发性,紫癜肾炎 狼疮肾炎 糖肾病,乙肝相关肾炎 紫癜肾炎 肾淀粉样变,狼疮肾炎 乙肝相关肾炎 肿瘤,继发NS常见病因,全身性疾病,：,SLE,过敏性紫癜等,感染：链感后肾炎,乙型肝炎,HIV,家族遗传性疾病,：,Alport,综合征,药物、中毒,代谢性疾病,肿瘤,其它：肾动脉狭窄等,过量蛋白尿病理生理,产生机理：,电荷屏障,肾小球血流动力学改变,滤过膜通透性异常,机械屏障,肾内血管紧张素,增加,过量蛋白尿,微小病变,选择性蛋白尿,MW=70000150000,道尔顿 白蛋白为主,非微小病变,非选择性蛋白尿,MW150000,道尔顿,IgM a,2,巨球蛋白,纤维蛋白原,高密度脂蛋白,低蛋白血症病理生理,尿中丢失蛋白,肝脏合成白蛋白增加,低蛋白血症,肾小管摄取白蛋白增加,胃肠道吸收能力下降,后果(营养不良和生长发育迟缓内分泌和代谢紊乱抵抗力低下),Underfill mechanism,过量尿蛋白低蛋白血症,胶体渗透压,有效动脉血容量,RAAS，交感N激活,ANP分泌 AVP,Na+及水潴留,Overfill mechamism,肾脏潴Na+,*,血浆容量,*肾功能正常病人,低蛋白血症,渗透压,浮肿形成,浮肿形成,浮肿病理生理,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症,肝细胞间胶体渗透压,甲羟戊酸在肾内分解,胆固醇前体,脂质合成,清除,降解,尿丢失脂代谢,辅助物质,(LPL,LCAT等),LDL受体,肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化,脂类 增加 减少 不变,血浆脂质 胆固醇 游离脂肪酸,甘油三酯,磷脂,脂蛋白 LDL，VLDL HDL,HDL3，Lp(a),载脂蛋白 B，C， E AI，A,C/C比值,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变肾病(MCNS),系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN),局灶性节段性肾小球硬化(FSGS),膜性肾病(MN),系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN),常见病理类型的临床表现,MCNS MsPGN FSGS MN MPGN,年龄,儿童 青少年 青少年 中老年 青少年,病理,电镜 系膜IF 肾小球 基底膜 双轨征,NS,20% 30% 较少 25% 15%,血尿,少见 多见 多见 少见 多见,高血压,少见 少见 多见 少见多见,肾损,少见 少见 多见 少见 多见,治疗反应,激素 联合用药 较差 部分有效 差,并发症,少 少 肾损 血栓 低补体,原发性肾病综合征的临床表现,以单纯肾病综合征为主,MCD 轻型MsPGN MN FSGS,以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功,中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN,并发症（ Complication ）,感染,高凝状态和血栓栓塞,急性肾衰竭,肾小管功能减退,骨和代谢异常,内分泌及代谢异常,易感的病因,免疫抑制剂的长期使用,尿中丢失过量IgG,B因子的缺乏,营养不良造成免疫应答减弱,转铁蛋白和锌过量从尿中丢失,局部因素,重视感染,感染是肾综的首位死因,感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因,由于应用激素其感染的临床征象不明显,感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等,疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病,高凝状态和静脉血栓形成,a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子凝血因子（ 、FN ）难经尿丢失,b小分子抗凝因子过量丢失：AT-、-抗胰蛋白酶。,d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：,2,-巨球蛋白、,2,-抗纤溶酶丢失少）,E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等,肾静脉血栓形成最常见,急性肾衰竭,肾综最严重的并发症，常见病因：,血流动力学改变,肾间质浮肿,蛋白管型堵塞远端肾小管,药物引起的急性间质性肾炎,双侧肾静脉血栓形成,急进性肾小球肾炎,肾炎活动,肾小管功能减退,机制：肾小管对滤过蛋白的过量重吸收造成肾小管上皮细胞损害,表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒,意义：提示预后不良,骨和钙及内分泌代谢异常,1，25(OH),2,VitD,3,下降,低钙血症,甲状腺激素变化,血清铜、铁、锌浓度下降,代谢性碱中毒,实验室检查,尿蛋白定量,24h 50mg/kg 尿蛋白/肌酐 3.5 Alb 1020 g /L, Chlo,ESR ,2,B 肾炎性肾病部分病例 C,3,Diagnosis,1。,确诊肾病综合征,2。,确认病因,：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，做出病理诊断,3。,判定有无并发症,肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎,系统性红斑狼疮肾炎,糖尿病肾病,乙肝相关性肾炎,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗,对症治疗,免疫抑制治疗,调脂药物,抗凝治疗及抗血小板药,中医药治疗,一般治疗,休息,饮食：盐和蛋白，量？,热量充足,量？,低脂饮食,防止感染,激素治疗中不接种疫苗,对症治疗,利尿消肿,减少尿蛋白,利尿治疗,1.激素利尿,2.利尿剂 噻嗪类 储钾利尿 袢利尿药,3.利尿合剂 速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml 8,10小时,4.渗透性利尿药,注意事项？,4.白蛋白,应用指症？,白蛋白应用指症,血清白蛋白低于25g/L伴全身浮肿，或浮肿、心包积液；,使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者；,因肾间质浮肿引起急性肾功能衰竭者。,利尿剂应用原则,1. 以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h,重度75100mmol/24h,2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂,The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐,3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺浮肿病才 需迅速利尿,4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,主要利尿剂及其作用特点,类别,代表性药物,作用特点,襻利尿剂,Furosemide,Bumefanide,Ethacrynic acid,torasemide,抑制袢升段,NaCl,主动重吸收，,破坏髓质间质浓度梯度，,限制肾脏稀释功能,损伤肾脏浓缩功能,最大 利尿效果可达滤过,Na20-50%,(HCT,作用,6-8X,）,增加尿,K,+,排减,扩张血管（肾内,PG,合成,）,噻嗪类,Chlorothiazide,hydrochlorothiazide,Metolazone,Indapamide(CCB),抑制皮质远曲小管,Na,重吸收,于,Ccr,时作用差,限制肾脏稀释功能,但不影响浓缩功能,增加尿,K,+,排泄,副作用较严重,收缩肾血管,保钾利尿剂,1，醛固酮拮抗剂,Spironolactone,2，抑制排钾,Amiloride,保钾、利尿作用数弱、不单用,减少尿蛋白,激素及免疫抑制剂治疗,ACEI及ARB等其它药物,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素,细胞毒药物,糖皮质激素的应用,目的,：尽快诱导缓解 防止复发 减轻副作用,原则,：,起始足量,:强的松,长疗程,：口服8周，必要时延至12周,缓慢减药,：足量后每12周减少原用量的10，,长期小剂量维持,：减至天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。,激素的选择,口服,静脉,一般口服 胃肠道高度浮肿,肾间质炎症明显,小球弥漫增生,细胞性新月体形成,血管纤维素样坏死,激素疗效判断,激素敏感,(-),激素部分敏感,(+),(+),激素依赖,减停激素2w内复发,激素耐药,尿蛋白（+）,复发,停激素4w内复发,频复发,半年2次，一年3次,MP（甲基强的松龙）冲击,指征,：难治性肾病（FSGS) 急进性肾炎 重症狼疮性肾炎,剂量,：1530mg/kg.,注意,：BP,infection,免疫抑制剂应用,指症,：频复发、激素耐药者、激素依赖,用法,：协同激素治疗，除非有激素禁忌,常用药物,：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等,细胞毒素及免疫抑制药物作用机理,细胞毒类药物,B淋巴细胞,T淋巴细胞,MMF,RNA,De nove,DNA,来氟咪特,De nove,钙调素抑制剂,CTX治疗,指征： 狼疮性肾炎, 难治性肾病 剂量：,2 ，,每月一次，累计150mg/kg,副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎,根据病理类型选择治疗,激素 免疫抑制剂 疗效,MCNS,首选 次选 好,轻度MsPGN,同MCNS，疗程延长,MN,首选 首选 早期好,中重度MsPGN,首选 首选 差,FSGS,疗程长，与激素交替 较差,MPGN,首选 首选 差,降脂治疗,纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐,HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物,血管紧张素转换酶抑制剂,抗高凝治疗,肝素 低分子肝素100u/kg 皮下注射7-14days/each course,注意出血倾向。潘生丁 丹参,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合,征,肾病综合征,伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后,按规范撤药,无效,激素,抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查,UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD,轻系膜,MN,FSGS,MPGN,P + C 或 I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,预 后,取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。,临床因素：年龄50岁、过量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。,并发症的影响：反复存在则预后不良,男性，,20,岁，反复发作全身浮肿,2,年，血压波动在,22-18/12-14KPa(169-138/92-108mmHg),，此次人院全身高度浮肿，,BP20/20kPa(154/92mmHg),24,小时尿蛋白定量，血清胆固醇，尿常规红细胞,10-15/HP,，颗粒管型,(+),A/G=2.3/2.8,最可能的诊断是,A.,肾综,II,型,音通型,高血压型,急性发作,型,E.,肾综,I,型,关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是,A,膜性肾病是光镜下主要为,不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚,B,微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下,可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合,C,急进性肾炎主要是光镜下,20,以上肾小球的肾小囊中有新月体形成,D,急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是,弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生)）,E,系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生,