人葡萄球菌病例讨论-终稿

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,1,例多重耐药人葡萄球菌感染患者的病例讨论,杨昭毅,安徽省首府、国家首批命名的3个“全国园林城市之一,合肥市,医院概况,医院占地面积,26.4,公顷，建筑面积,29.38,万平方米。,编制床位,1900,张，开放床位,2254,张。,有,34,个临床科室、,15,个医技科室。,卫生部全国立体定向技术培训基地 。,25,个卫生部专科医师培训基地。,卫生部临床药师培训基地。,集医、教、研、预防、保健、康复、,急救为一体的省级大型三甲综合医院。,效劳理念,人文理念,门户网站,根本资料：男性，74岁，退休电焊工人。,主诉：反复咳嗽咳痰5年、再发加重伴胸闷、气喘2月余。,现病史：患者近5年来反复咳嗽，咳白色痰，自行口服抗生素不详后好转，近2月病症再发加重，伴明显活动后胸闷、气喘、休息后好转，不伴发热、胸痛，3天前外院胸片示左侧胸腔积液，给予胸腔穿刺引流术。术中患者出现恶心、一过性意识模糊，未予以特殊处理后好转，穿刺未果。为求进一步诊治，于2021年3月1日入住我院呼吸内科。,现病史,患者住院时间：，,57d,。,既往史：,10,年前因室上速行心脏射频消融术；,5,年前行腹腔镜下胆囊结石切除术。否认肝炎等传染病史。,个人史：有吸烟史,20,年*,20,支。,过敏史：青霉素过敏史。,既往史,入院诊断：左侧胸腔积液,入院查体,体格检查：,T 36.5,，,P 60,次,/,分，,R 14,次,/,分，,BP120/80mmHg,。神清，精神可，正常面容，自主体位，皮肤色泽正常，口唇无紫绀，全身未及肿大淋巴结，未见出血点及皮疹，,左肺叩诊呈浊音，肺下界上移，左肺呼吸音低,，右肺正常，未及明显干湿性啰音，心律齐，心音低顿心界无法扣出，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,血常规,WBC：3.92109/L ,NEUT%：59.9%,PLT：132109/L,尿常规,尿蛋白：-,尿潜血：+-,结 晶：阳性,乙肝五项外院：HBsAg(+)，核心抗体+，e抗体+,肝功能,ALT：15U/L,AST：15U/L,ALB：39.3g/L,肾功能2021.3.2 ,BUN：6.3mmol/L,Cr:67mol/L,辅助检查,胸腔穿刺置管,抽出暗红色引流液,500ml,，胸水常规示：颜色红色，,透明度浑浊；多核细胞百分率,0.90,，单个细胞百分,率,0.10,浆膜蛋白定性,+,；有核细胞计数,660*10,6,/L,。,胸腔闭式引流,患者引流管处可触及少量皮下气肿,3.4日屡次胸水涂片抗酸染色找TB，阴性,3.4日胸水CEA示：1000ng/ml,3.5日CT示左肺炎症,病理,胸水涂片，见可疑癌细胞；胸水查见异性细胞，细胞,块免疫组化,CEA+,、,CD15+,结合标记考虑腺癌。,治疗经过,3,月,2,日 胸腔,B,超示：,左侧胸腔第,7,至第,9,肋间肩胛下角线至腋后线可见游离液性暗区，最大深度,72cm,。内可见稀疏光带分隔。定位处胸壁全层厚,33mm,。,3,月,5,日 胸腔,B,超示：,左侧液气胸伴左肺膨胀不全； 左肺炎症。,3.17 ECT,示：,左侧第一前肋及右肩关节骨代谢异常,3.17,脑,MRI,示：,右侧颞叶异常信号，结合病史考虑转移瘤,诊断明确,左肺腺癌，伴胸膜、脑、骨等多发转移。,TNM,分期为,T3N0M1a,，临床分期为,期。,抑制骨细胞活性：唑来膦酸；,化痰：盐酸氨溴索；,镇痛：氨酚待因；,处理胸腔积液：重组人白介素,-2,、尿激酶；,甲氧氯普胺、阿扎司琼、吗丁啉、金施尔康、扑尔敏等,抗感染,：左氧氟沙星注射液,0.4g qd(,3.5-3.14,);,头孢西丁,2.0g+5%GS 100ml bid (3.15-3.29),化疗,：培美曲赛,0.8g+,卡铂,0.3g,静脉滴注；重组人血管内皮抑制素（恩度）,45ml,胸腔注射,(3.21),。,控制胸水及气胸，全面,评价，择期化疗,治疗过程,该患者在化疗期间一般情况良好，无恶心呕吐；患者无咳嗽咳痰，胸闷症状好转明显，查体双肺呼吸音清，基本对称，症状体征均有所好转，且辅助检查提示气胸和胸水量均减少。,3. 28,患者主诉下午起有发热，自量体温最高达,39,，有咳嗽、咳黄脓痰。,3. 29,亚胺培南西司他丁钠,1.0g q8h ivgtt,左氧氟沙星,0.4g qd ivgtt,胸腔闭式引流，引流液培养、胸水常规,血培养,WBC 3.04*10,9,/L,N 64.8%,PLT 68*10,9,/L,拔出胸腔闭式引流管，引流液培养,咳嗽、咳黄脓痰,咳嗽、咳少量白痰,替考拉宁,0.2g,bid ivgtt,去甲万古霉素,0.4g bid ivgtt,WBC 7.42*10,9,/L,N 87.8%,PLT 68*10,9,/L,胸水,LDH 1716U/L,胸水常规：,黄色浑浊,；浆膜蛋白定性,+,，多核细胞百分率,0.9,，单核细胞,0.1,，有核细胞计数,4400*10,6,/L,尿激酶,10,万,U,胸腔注射,qd,35.5,36,36.5,37,37.5,38,38.5,39,39.5,4.12,4.13,4.14,4.15,4.16,4.17,4.18,4.19,4.20,4.21,4.22,4.23,4.24,4.25,4.26,4.27,日 期,体 温（）,胸水脓球检查,胸水培养,左氧氟沙星,0.4g qd ivgtt,头孢哌酮钠舒巴坦钠,1.5g q12h ivgtt,替考拉宁,0.2g bid ivgtt,利福霉素,0.5g qd,胸腔注射,替考拉宁,0.2g qd,胸腔注射,WBC 5.92*10,9,/L,N 72.9%,PLT 310*10,9,/L,5,% NaHCO3 125ml,胸腔注射,qd,WBC 7.62*10,9,/L,N 72.8%,PLT 271*10,9,/L,培美曲赛,+,顺铂化疗,WBC 6.58*10,9,/L,N 84.6%,PLT 359*10,9,/L,尿激酶,5,万,U,胸腔注射,qd,胸水常规：,黄色浑浊,；浆膜蛋白定性,2+,，多核细胞百分率,0.88,，单核细胞,0.12,，有核细胞计数,5000*10,6,/L,4,月,16,日脓性分泌物胸水脓球检查,4,月,16,日回示：检出脓球,4,月,16,日胸水细菌培养,+,药敏结果,4,月,21,日回示：人葡萄球菌,细菌培养及药敏结果,标,本,抗菌药物药敏结果,-,内酰胺酶,利奈唑胺,利福平,万古霉素,替加环素,奎奴普丁,/,达福普丁,红霉素,环丙沙星,青霉素,G,苯唑西林,庆大霉素,左氧氟沙星,莫西沙星,复方新诺明,四环素,胸水,+,2,0.5,1,0.12,0. 25,8,8,0.5,1,1,8,8,80,16,敏感,耐药,多重耐药葡萄球菌！,4,月,6,日急诊胸腔彩超示：左侧肩胛下角线至腋中线最大深度约,29mm,。定位处胸壁全层厚,35mm,。,1,患者持续高热,20,多天，但几次血常规检查，均,基本正常，如何解释？,2,胸腔内注射利福霉素和替考拉宁是否合适？,讨论问题,请批评指正,谢谢,