肾功能实验室检查课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病常用的实验室检查,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题,结果是否正常,有何临床意义,为什么选择这个检查,哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,实验室检查的临床意义,诊断意义,病因诊断,定性诊断,定位诊断,功能诊断,指导治疗,评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收,：2/3 水,电介质,小分子蛋白,葡萄糖,氨基酸,排泌,：蛋白、尿酶,逆流倍增：,尿液浓缩,重吸收：少量水、钠,调节体液和,酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液,水、代谢产物、废物,保持机体内环境稳定,调节细胞外液量,调节细胞外液渗透浓度,调节酸碱平衡,内分泌功能,分泌激素,:肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系,统 前列腺素族 红细胞生成素,降解部分内分泌激素,作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过,肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球,滤过血浆，生成原尿,肾小管,重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等,排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等,浓缩稀释功能,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：,常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）,肾功能检查,：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素血管紧张素系统,激肽释放酶激肽系统,前列腺素,1,25-二羟胆骨化醇,肾功能检查法,功能定位,标准检查法,临床常用检查法,肾小球滤过功能,菊粉清除率,内生肌酐清除率（Ccr),放射性核素GFR测定,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,近端肾小管功能,肾小管最大葡萄糖重吸收量（,TmG）,肾小管对氨马尿酸最大排泌量（Tm,PAH,）,尿NAG、,2,-MG、,1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）,远端肾单位功能,禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重,肾血流量,对氨马尿酸盐清除率,碘锐特清除率,131,I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）,肾小管性酸中毒诊断试验,氯化铵负荷试验,碱负荷试验,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度,判断预后,评价治疗效果,指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR）,-,评价滤过功能最重要的参数,-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量,GFRUx V / Px,120-160ml/min,肾血浆清除率（clearance）,-,单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx),（,ml/min 或L/24h,）,- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，,只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同,GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球滤出,肾小管吸收,肾小管排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸,碘锐特,全部,大部分（肾小管周围的毛细血管）,肾血流量测定试剂,“标准”物质：,菊粉,临床常用：,肌酐清除率,血肌酐,尿素氮,99,锝,DTPA,血,2,微球蛋白,血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，,肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。,方法:,清晨空腹平卧,静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管,测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin),同时每分钟尿量稳定(V),测定尿中菊粉浓度（Uin),计算：Cin=Uin V /PinGFR,正常参考值,男：127ml/min，女：118ml/min,80-120ml/min,优点：准确反应GFR,目前是测定GFR的金指标,缺点,操作复杂，昂贵,需时长，临床应用少，主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,原理:,外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）,内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）,肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去,严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法：,素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动,3,天,收集,24,小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（,Ucr,）,同时取,2ml,抗凝血测血肌酐（,Scr,）,计算： Ccr,(ml/min),=Ucr(umol/L)U,(ml/min),Pcr(umol/L),纠正Ccr体表面积,*可用4h留尿法代替24h留尿法,正常值：80-120 ml/min,Cockcroft,公式：,140,年龄（岁）,体重,(kg),男性：,Ccr,= ,血肌酐浓度（,mg/,dL,）,72,140,年龄（岁）,体重,(kg,）,女性：,Ccr,= ,血肌酐浓度（,mg/,dL,）,85,-,不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素,血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR,肌酐的肾外清除，约,-1,.min,-1,药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐,.,临床意义,较早地反映肾小球功能受损,(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl),肾性: Scr,200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物,可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收,正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）,临床意义:,肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标),注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN,（ml/min) (umol/L) (mmol/L),肾功能不全代偿期,80-51 9,(氮质血症期）,肾衰竭期,尿毒症期（肾衰竭晚期）,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感,BUN/Scr,10:1 器质性肾衰竭,BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素,蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),放射性核素肾小球滤过率测定,-,同位素,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,99m,Tc-二乙三胺五醋酸（,99m,Tc-DTPA),原理：（,99m,Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。,正常参考值:男125,15mL,.,min,-1,，女115,15 mL,.,min,-1,临床意义:同Ccr、Cin,优点：非创伤性、简便、安全、灵敏,缺点：,机体器官将接受一定的辐射剂量,仪器设备要求较高,价格昂贵,尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。,正常参考值：,临床意义,与BUN、Scr一样，血,2,-MG升高，提示GFR降低,优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响,缺点：炎症、肿瘤等可影响血,2,微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分,从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。,缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平,意义：,原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5),继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5),肾功能不全,肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义,功能诊断：主要,定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害,定性诊断：肾性、肾前性,病因诊断:,指导治疗,估计肾功能,评估疾病严重程度,确定治疗方案,指导用药剂量、时间间隔,评估预后,严重程度(Ccr),发展速度：血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定,（二） 尿氨基酸测定,（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验,（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿,2-MG,升高的意义：,( 370,g/24h),可见于范可尼综合征等,氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性,上尿路感染,肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定,尿溶菌酶,：正常尿中2,g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:,升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍,见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。,临床意义：,肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。,（血糖正常、OGTT正常）,缺点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。,临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。,缺点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,原理：,一般条件下观察尿量、尿比重,试验条件：,正常进食,每餐含水500-600 ml,上午8时排尿，弃去,以后每2小时留尿一次，至晚8时,次日上午8时在留尿一次。,分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,结果：,正常尿量1000-2000 ml，夜尿量750 ml,日尿量：夜尿量3-4:1,尿比重最高,比重最高最低,临床意义：,少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿,多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿,比重固定,肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：,尿中全部溶质微粒总数,可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的,影响。,方法：,晚餐后禁饮8小时以上,次日留尿，并采血取血清，,分别测定尿、血渗透压。,少尿时：一次性尿渗透压,结果：,尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH,2,O,血渗透压：275-305 mOsm/kgH,2,O,尿/血3-4.5 : 1,等渗尿:,300 mOsm/kgH,2,O左右,低渗尿：,300 mOsm/kgH,2,O,临床意义：,判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍,:,等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压, 600+,尿,/,血,500,1.016,1,10:1,肾性,350,40,1,10:1,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查,尿酸化功能测定,近端小管：,分泌H,重吸收HCO,3,-,分泌NH,4,+,形成可滴定酸（TA）,髓襻：,重吸收HCO,3,-,重吸收NH,4,+,远端小管：,重吸收NH,4,+,重吸收HCO,3,-,重吸收可滴定酸（TA）,结果：,尿HCO,3,-, 10 mmol/L,NH,4,+, 20 mmol/L,临床意义：,尿酸化功能异常:小管间质损害,肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA),全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H,+,NH,4,+,尿PH,意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO,3,近端小管重吸收,HCO,3,排泄率,意义：HCO,3,排泄率15%, 提示近端,小管性酸中毒。,尿,HCO,3,Scr,Ucr,血,HCO,3,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷,2型RTA 近端小管重,吸收HCO,3,1型RTA 远端小管排 6.0 ,泌H,障碍,3型RTA 1,2 型RTA,混合,4型RTA 醛固酮作用,肾功能不 NH3 产生 正常,全性,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾血流量测定原理,尿中的量=流入的量-流出的量,UV = P血浆流速-P1血浆流速,设：P1=0,则：血浆流速（RPF）=UV/P,对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：,20经肾小球滤过,80%经肾小管排泄,测定：,RPF,临床意义：,升高：急性肾炎 代谢增高,降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克,移植肾急性排异,尿PAH浓度尿量,血 PAH浓度, 100%,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”,指导选择治疗方案,判断预后,判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,原发性肾病综合征,无症状血尿（畸形红细胞）,无症状性蛋白尿,继发性或遗传性肾脏病,急性肾功能衰竭,移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征,明显出血倾向,重度高血压,精神病或不配合操作,孤立肾,萎缩肾,相对禁忌征,肾脏或肾周活动性感染,肾肿瘤,多囊肾,过渡肥胖,重度腹水,心衰,严重贫血,休克,妊娠,小 结,尿液检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,菊粉清除率,Ccr Scr BUN,肾小管功能检查,近端肾小管功能测定,远端肾小管功能测定,尿酸化功能,肾小管性酸中毒,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,适应征 禁忌征 方法,肾脏内分泌功能检查,Thank for attention,