垂体肾上腺轴功能检查演示课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,垂体-肾上腺皮质轴功能检查的临床意义,.,1,下丘脑-垂体-肾上腺轴HPA调节,正常人HPA功能调节,库欣病(垂体ACTH瘤患者HPA功能改变,肾上腺皮质肿瘤及不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生病人HPA功能改变,原发肾上腺皮质功能减低Addison病患者HPA功能改变,继发肾上腺皮质功能垂体前叶功能减低病人HPA功能改变,.,2,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,CRH,ACTH,F,刺激,抑制,正常人,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,.,3,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,CRH,ACTH,F,刺激增强,抑制增强,库欣,病,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,.,4,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,CRH,ACTH,F,刺激减弱,抑制增强,肾上腺皮质腺瘤,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,.,5,下丘脑,垂体,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,CRH,ACTH,F,刺激增强,抑制减弱,Addison,病,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,.,6,下丘脑,肾上腺,F-,CBG,FF,靶组织功能,血液循环,CRH,ACTH,F,刺激减弱,抑制减弱,垂体功能减低,垂体-肾上腺皮质轴功能调节,垂体,.,7,正常人,ACTH-皮质醇,分泌特性,昼夜节律性,上午69点最高，以后逐渐下降，午夜最低，凌晨后又逐渐升高，呈“V字型,脉冲分泌性,上午69点分泌峰最密集、高大，以后逐渐稀疏变小，午夜分泌峰最少、最低,应激性,任何应激因素可刺激分泌，如手术、外伤、发烧、急性病、疼痛、精神紧张等。,.,8,激素,分泌特性,对,测定,的影响,受严格的时间限制节律性,测定的激素水平易高不易低，尤其午夜应激影响,一次采血测定临床意义有限脉冲影响,可以出现两激素水平别离现象,UFC 24小时总量受这些因素影响较小，但长时间应激一样受影响。,.,9,HPA激素测定临床应用工程,下丘脑促肾上腺皮质激素释放素CRH,不进入外周循环，无临床应用价值,垂体促肾上腺皮质激素：血浆ACTH测定,肾上腺皮质激素测定,血清皮质醇、尿游离皮质醇(UFC,尿17-酮类固醇17-KS, 血清DHA,尿17-生酮类固醇17-KGS,血清 17-OHP,HPA轴功能试验,.,10,血浆,ACTH,测定,方法 血浆样品,放射免疫分析RIA、免疫放射分析法IRMA、化学发光免疫分析CIA,正常范围(本院建立RIA法,8am 2.319.8 pmol/L,16pm 1.716.7 pmol/L,0am 08.7 pmol/L,采样本卷须知,避开应激 一针见血 特殊试管 冰壶运送,.,11,血清皮质醇测定,方法 血清样品,RIA CIA,正常范围本院建立RIA法,8am 185594 nmol/L,16pm 99345 nmol/L,0am 0166 nmol/L,采样本卷须知,对采血试管无特殊要求。应激影响同ACTH，但刺激后反响开始比前者滞后约5分钟。,.,12,20例,正常人,血浆,ACTH,和皮质醇水平(mean,SD),.,13,ACTH,和,皮质醇,昼夜分泌,平均相对水平,ACTH,皮质醇,.,14,尿游离皮质醇UFC测定,方法:RIA CIA尿液经提取或直接测定,临床价值：与血清皮质醇相似，但反映游离激素水平，不受CBG影响;反映24h总量，受短暂的应激因素影响较小。,正常范围本院建立RIA法,成人 55.2345 nmol/24h儿童随年龄不同,采样本卷须知：正确留尿、计量，尿量在10002000ml/24h为好。蛋白尿、血尿影响结果。,.,15,尿17-酮17-KS测定,方法:生化方法 精密度、灵敏度相对较差,代表产物：肾上腺皮质雄性激素及其代谢产物,包括：去氢异雄酮 雄稀二酮 11-羟雄稀二酮,正常范围本院建立方法,成人 男16.340.3 mol/24h,女14.937.5 mol/24h,儿童随年龄不同,采样本卷须知:同UFC,.,16,尿17-生酮17-KGS测定,方法:同17-KS,代表产物：皮质醇及其合成过程中在17位带羟基的中间产物(如17-羟孕酮)，以及它们的代谢产物,正常范围本院方法,成人 mol/24h,女 23.248.2 mol/24h 儿童随年龄而变,采样本卷须知:同UFC,.,17,病理状态的,HPA,激素分泌改变,库欣病垂体ACTH瘤,肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生,原发性肾上腺皮质功能减低Addison病,垂体前叶功能减低,羟化酶缺陷,其他内分泌病,.,18,库欣病患者,ACTH,和皮质醇,总体水平,改变,特征：,总体上库欣病表现为,高,ACTH,、,高皮质醇。,.,19,库欣病个体,激素水平分布特征,特征：,近,1/3,的人,8,am,的,ACTH,和,皮质醇,在正常范围，但两激素的,0am,水平,及,UFC,几乎都高于正常。,.,20,库欣病患者,激素分泌节律改变,注：节律良好：,0,am/8am, 50%,节律失常：,0,am/8am 50%,特征：,激素分泌,节律失常,是,本征,的突出表现。,.,21,肾上腺皮质肿瘤和不依赖ACTH性肾上腺皮质结节增生病人,ACTH,和皮质醇,总体水平改变,特征：,肾上腺皮质肿瘤表现为,低,ACTH,、,高皮质醇,水平。,.,22,肾上腺皮质肿瘤,或,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生症,个体激素分布特征,特点：60%病人ACTH水平与正常重迭，皮质醇水平尤其0am和UFC几乎都高于正常。,注：,其中4例为不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生,.,23,肾上腺皮质肿瘤病人,激素分泌节律改变,注：包括,3例,不,ACTH,性肾上腺质结节性增生,。节律标准同前,特征：激素尤其是皮质醇分泌节律失常是本征的突出表现。,.,24,低于正常,正常低水平,正常高水平,高于正常,切 点,pg/ml,(正常0,am,高限,),鉴别库欣病和肾上腺肿瘤的,切点：,ACTH0am,的,正常,高界,%,ACTH峰值8am或0am水平,.,25,ACTH,水平对,库欣综合征,鉴别意义,特点：两病的ACTH水平根本不重迭，以pmol/L(相当0am正常高限分界，对两病鉴别率97%以上。,.,26,CT/MRI,对,库欣综合征,定位诊断价值,特点：,CT/MRI,的检查对,库欣病,诊断符合率不如,ACTH,测定,，对肾上腺皮质肿瘤符合率高。,.,27,Addison,病病人,激素总体水平改变,特征：,Addison病,以,高ACTH,为突出表现，,皮质醇8am降低,、,皮质醇0am,及,UFC,与正常均值无差异。分泌,节律差,。,.,28,Addison,病病人,激素水平分布特征,特征：,ACTH升高,最为,突出,，多数人,皮质醇8am,和,UFC,降低,，少数人与,正常重迭,。,皮质醇0am,甚至可偏高,。,.,29,垂体功能减低病人,激素总体水平改变,特征：垂体功能减低以皮质醇、和UFC低水平为突出表现，ACTH与正常人均值相近，但分泌节律差进一步鉴别需做垂体储藏功能检查。,.,30,垂体功能减低病人,激素水平分布特征,特征：,ACTH,8,am,水平多数在,正常范围,，,皮质醇,8,am,和,UFC,多数人,降低,。,甚至,0,am,的激素水平可以偏高。,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,羟化酶缺陷病人临床的特点,共同点,皮质醇合成障碍 持续高分泌ACTH,个体特点,21-羟化酶缺陷：雄激素过多导致女性男性化或男性性早熟 ；严重者失盐导致低血压、低血钠、高血钾,17-羟化酶缺陷：盐皮质激素主要为DOC过多导致低肾素性高血压和低血钾；性激素合成障碍导致性腺不育,11-羟化酶缺陷：雄激素过多和盐皮质激素主要为DOC过多的表现同时存在,.,36,CYP21,缺陷病人,激素总体水平,特征：,CYP21,缺陷以,高ACTH,和,高17-KS、高17-KGS,为特征，但,皮质醇,、,UFC,并不低，有的还偏高。,.,37,CYP21,缺陷病人,激素水平分布特点,特征：,ACTH,升高或正常高界和,17-KS,、,17-KGS,增高。皮质醇和UFC增高与,方法的特异性,不够高有关。,.,38,CYP17,缺陷病人,激素总体水平改变,特征：,CYP17缺乏,以,高ACTH、低皮质醇及UFC、低17-KS及17-KGS,为特点。,.,39,CYP17,缺陷病人,激素水平分布特点,特征：,高,ACTH,和,低皮质醇,、,UFC,、,17-KS,、,17-KGS,.,40,羟化酶缺陷病人,激素分泌节律改变,注：节律良好：,0,am/8am, 50%,节律失常：,0,am/8am 50%,特征：,多数病人,两激素分泌,节律良好，,ACTH,更好,。,.,41,其他内分泌病人,ACTH,和皮质醇改变,特征：肥胖和DM者ACTH和皮质醇分泌出现别离现象,甲亢ACTH升高而皮质醇降低，分泌节律存在。,.,42,HPA,功能试验,诊断价值,功能试验重要性,激素病理水平常与正常水平重迭,为消除根底水平测定可能的影响因素,功能试验主要工程,地塞米松抑制试验,小、大、中剂量抑制试验,HPA功能刺激试验贮备功能试验,氨基导眠能刺激试验 垂体贮备,胰岛素低血糖兴奋试验垂体贮备,ACTH刺激试验肾上腺贮备,.,43,小剂量地塞米松抑制试验,临床意义：是库欣综合征与正常HPA功能病人相鉴别的重要指标，如单纯肥胖。,方法：服地塞米松mg q6h2天,检测服药前后的血ACTH、皮质醇和UFC水平,正常反响：服药后激素水平到达本院方法,RIA法,皮质醇8am 50为可抑制,.,49,大剂量地塞米松抑制试验,鉴别诊断,库欣病,符合率,特征：,对,鉴别诊断,意义不大，,缓解者,可抑制,.,50,大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断,肾上腺皮质肿瘤,符合率,特征：,对诊断符合率高于,库欣病,.,51,大剂量地塞米松抑制试验,鉴别,库欣综合征,诊断总符合率,符合诊断标准：,肾上腺皮质肿瘤抑制率,50,.,52,大剂量,地塞米松,抑制试验小结,大剂量地塞抑制试验对库欣病和肾上腺皮质肿瘤的鉴别准确率不高。不如测定根底ACTH水平准确。,对证实库欣病缓解有一定价值。,大剂量地塞米松抑制试验对库欣病和异位分泌ACTH肿瘤鉴别效果尚缺乏资料。,不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症病人不受大剂量地塞米松抑制。,.,53,中剂量地塞米松抑制试验,临床意义：羟化酶缺陷的诊断指标，用于排除肾上腺肿瘤和性腺疾病,方法：服地塞米松mg q6h5天,服药前及第3、5天留尿检测17-KS、17-KGS、血ACTH、皮质醇及UFC,判断标准：服药后第3或5天17-KS、17KGS的抑制率50,抑制率计算方法同大剂量法。,.,54,21-羟化酶缺陷病人对中剂量地塞米松抑制试验反响,特征：全部被抑制，(抑制率均50,.,55,中剂量地塞米松抑制试验诊断,21-羟化酶缺陷,符合率,特征：,诊断,符合率,高。 是与,肾上腺皮质肿瘤,和,性腺疾病,相鉴别的重要指标。,.,56,中剂量,地塞米松,抑制试验小结,中剂量地塞米松抑制试验对确认羟化酶缺乏诊断价值高。,本资料缺少以,ACTH,、,皮质醇和,UFC,为指标的数据，但理论上应是效果更好。今后应积累这方面的资料。,.,57,氨基导眠能试验,原理和临床意义：氨基导眠能阻断肾上腺皮质醇合成皮质醇分泌 垂体分泌ACTH。用于检查垂体ACTH储藏能力，尤其对根底ACTH水平正常者。,方法：服氨基导眠能0.25g q6h1天。,检测服药前后的血浆ACTH水平。,正常值：服药后ACTH8am上升1倍以上，至少达18pmol/L以上。,.,58,氨基导眠能试验,正常标准：,刺激后,ACTH,上升,1倍以上,，至少达,18pmol/L,。,.,59,胰岛素低血糖试验,原理及临床意义：胰岛素诱发低血糖刺激下丘脑分泌释放素 垂体分泌ACTH 、GH。检查垂体的储藏功能。,方法：上午空腹静脉注射RI 体重，注射前及后30、60分钟采血测定ACTH和GH。假设单测ACTH可仅测45分钟1次。,正常值：刺激后顶峰ACTH30pmol/L,GH5g/L (儿童7g/L),.,60,垂体储藏功能试验诊断垂体前叶功能减低的价值,特征：垂体前叶功能减低病人垂体ACTH无储藏功能,.,61,垂体储藏功能试验小结,氨基导眠能试验和胰岛素低血糖试验对垂体功能减低的诊断有重要价值，尤其对正常ACTH、正常皮质醇和UFC的垂体前叶功能减低的病人。,氨基导眠能试验比胰岛素低血糖试验不良反响小，平安性好，但仅对ACTH有刺激效果。不像后者对GH也有效。,.,62,ACTH,刺激试验,临床意义：检查肾上腺皮质分泌皮质激素的能力。属肾上腺皮质储藏功能试验。,方法：上午8am静脉搏滴注ACTH 25U/8h在滴注前8am及滴注结束时16pm采血测定皮质醇，试验前1天及当天留尿测UFC。,正常值：滴注后皮质醇上升到达608nmol/L以上，UFC上升3倍以上，348 nmol/24h。,.,63,ACTH刺激试验,鉴别,原发,或,继发肾上腺皮质功能减低,特征：原发性根本无反响，继发性都为延迟或正常反响对两者鉴别有价值。,.,64,病理状态激素分泌特征,总结,.,65,库欣病激素特征,库欣病,激素分泌以,高,ACTH,、,高皮质醇,为特征，其中,约,90,以上的病人,0,am,和,UFC,的水平,高于正常。,约,1/3,的病人,8,am,的,ACTH,和,皮质醇,在,正常,水平，需要,小地米抑制,试验与,正常,HPA,功能鉴别。,A,CTH,峰值,高于,正常人0,am,水平是与肾上腺皮质肿瘤区别的重要依据,，其诊断,准确率高于,CT/MRI,。,ACTH,和,皮质醇,昼夜分泌节律,丧失是本病另一个重要的特点。,.,66,肾上腺皮质肿瘤,和,不依赖,ACTH,性肾上腺皮质结节性增生,病人特征,本病激素分泌以,低,ACTH,、,高皮质醇,水平为特征。其中,皮质醇,(尤其,0am),水平和,UFC,几乎都升高。,约,60%,病人,ACTH,水平,在正常低水平，需与正常,HPA,者鉴别。,激素分泌,节律失常,和,小地米不抑制,是本症的另一特征。,ACTH,水平是鉴别库欣病和肾上腺皮质肿瘤的关键指标,：,ACTH峰值,水平(,8am或0am,)低于,0am,正常,高界,。,.,67,Addison,病,激素分泌特征,Addison病以高ACTH为突出表现。即使皮质醇8am及UFC水平正常，ACTH水平增高就应考虑本病诊断。 ACTH刺激试验无反响可进一步证实。,多数人皮质醇8am和UFC降低，少数人与正常重迭，但对ACTH刺激试验无反响。,激素分泌节律丧失本病也是本病特点。,.,68,垂体功能减低病人,激素特征,本病80%以上人皮质醇和UFC水平降低, 但少数人也可在正常范围。,80%以上病人ACTH8am水平在正常范围，但分泌节律差。,对根底激素水平正常的病人需做垂体储藏功能试验。对氨基导眠能或胰岛素低血糖试验无反响可以与正常HPA功能相鉴别。,.,69,羟化酶缺陷,激素分泌特征,21-羟化酶缺陷,病人以,尿,17-KS,、,17-KGS,增高伴,ACTH,升高或正常高界,为特征。,皮质醇,和,UFC,水平可,低,，可,正常,，甚至还可,升高,。,ACTH,在高水平下保持较好的,分泌节律,，也是本病一个特点。,17-羟化酶缺陷,病人以高,ACTH,和,低皮质醇,、,UFC,、,17-KS,、,17-KGS,为特征,。,中剂量地米抑制试验对诊断有价值。,.,70,