有机磷中毒病情观察资料

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例有机磷农药中毒患者的,病情观察,主 讲 人：王薇薇,消 化 内 科,教学查房,教学目标,熟悉有机磷农药中毒的发病机制,掌握有机磷农药中毒的临床表现,掌握有机磷农药中毒的病情观察,掌握有机磷农药中毒的护理措施,4,1,2,3,1,6,提高护士观察病情及应急的能力,5,一、 病史介绍,病史介绍,既往史,一般资料,患者：施付银，女，,71,岁,住院号：,201615573,主诉：系口服农药后,3,小时,1,、高血压病史,20,余年，口服复方利血平控制血压,2,、慢性支气管炎病史,20,余年,3,、否认糖尿病、冠心病、手术外伤史，否认家族遗传病史，否认药物过敏史,病史介绍,现 病 史,患者,5,月,5,日中午,11,点前后与家人吵架后口服农药（乐果）约,50ml,12,点左右被家人发现意识不清，呼之不应，为进一步诊治送入我院。急诊时神志不清，呼之不应，皮肤略湿，可闻及蒜臭味，瞳孔，急诊给予洗胃、阿托品、碘解磷定、奥美拉唑等应用后考虑其病情危重收住,ICU,病程中患者神志恍惚，无二便失禁，无恶心呕吐。入院后予生命体征检测，完善入院检查，告病危，并予以解除衣服、擦洗，并给与阿托品、碘解磷定应用以及利尿、醒脑、补液等综合治疗措施，并,5,月,6,日予以血液灌流治疗，维持轻度阿托品化中。因患者生命体征平稳，于,5,月,8,日转入我科治疗，告病重，治疗上继续给予碘解磷定复酶、兰索拉唑、长托林、头孢西丁、盐酸氨溴索、补液促排等对症治疗。,病史介绍,护 理 查 体,T,：,36.9,，,P,：,144,次,/,分，,R,：,22,次,/,分,BP,：,146/80mmhg,Spo2,：,65,神志嗜睡，精神萎，皮肤口腔可闻及农药味，瞳孔大小，对光反射,+,，颈软，呼吸稍促，皮肤干燥，腋下无汗，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿罗音，心率稍快，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（,-,），病理征阴性。,胆碱酯酶,01,02,04,03,血生化,血常规,凝血机制,日 期,5.5,5.6,5.8,5.10,5.16,CHE(,/l),5000,15000,590,527,889,2401,4089,谷丙转氨酶（,7-40,/l,）：,谷草转氨酶（,13-33,/l,）：,白蛋白：,红细胞（）：,中性粒细胞（）：,10.16X109/L,白细胞：,12.9 X109/L,日 期,5.5,5.6,5.11,凝血酶原时间,（,10-14S,）,14.3,D-,二聚体,（,0-0.55mg/L,）,3.25,12.88,2.59,护理问题,2016.5.5.,P1,：急性意识障碍 昏迷：与农药中毒有关,I: 1,、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，开放气道,2,、密切监测患者患者生命体征及瞳孔、意识变化。,3,、加强安全护理，必要时予适当约束,4,、及时清除口腔分泌物，防止误吸、舌后坠肺部感染,5,、遵医嘱予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给,6,、加强基础护理：口腔护理、皮肤护理、排泄护理,2016.5. 6,O:,患者意识清醒,护理问题,2016.5.5.,P2,：清理呼吸道低效 与农药中毒引起咳嗽,反射被抑制有关,I: 1,、保持合适的病室温、湿度,2,、根据病情摄入足够的水分。,3,、协助患者翻身或行胸背部叩击,4,、遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用,5,、指导患者有效咳嗽的方法,6,、必要时予体位引流或吸痰,2016.5. 7,O:,患者痰液能自行排出，呼吸困难症状减轻,护理问题,P3,： 潜在并发症：窒息、肺水肿、呼吸衰竭,I,：,1,、患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部,伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。,2,、给予氧气吸入，氧流量为,68L/min,，保持氧,饱和度在,90%,以上。,3,、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼,吸道分泌物，防止窒息。,4,、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂。,5,、按时巡视病房，观察患者病情变化。,O,： 患者氧饱和度一直维持在,90%,以上，现呼吸平稳,.,护理问题,P4,： 有导管脱落的危险,I,：,1,、完善固定导管，加强巡视,2,、床头悬挂警示标志，向病人及家属进行告知,3,、固定各类导管时，充分考虑导管长度的适宜性,4,、对躁动、意识不清患者给予适当约束,5,、发生导管脱落时，按防范预案及应急流程处理,O,：患者未发生导管脱落,护理问题,P5,： 有感染的危险,I,：,1,、严格执行无菌技术操作,2,、严格观察与感染相关的早期征象,3,、指导患者掌握预防感染的措施,4,、加强静脉通道及各种引流管的护理,5,、限制探视人数，必要时予保护性隔离,O,：患者无感染发生,护理问题,2016.5.7,P6:,营养失调：低于机体需要量 与消耗增加、暂禁食,有关,I: 1,、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量,2,、制定饮食计划，设计合理的膳食结构,3,、监测并记录病人的进食量、体重及化验结果变化,4,、提供良好的进餐环境，鼓励患者少食多餐,5,、鼓励适当活动增加食欲,2016.5.16,O:,患者能如足够的营养素，营养状况较前改善,护理问题,P7,： 有皮肤完整性受损的危险,I,：,1,、加强巡视，督促患者定时更换体位,2,、保持床单位的清洁、干燥,3,、尽可能低的抬高床头角度,4,、协助患者正确翻身和移动,5,、改善营养状况,O,：患者未发生皮肤损伤,护理问题,2016.5.9,P8:,有受伤的危险 与患者活动无耐力有关,I:,1,、有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒,2,、交给患者及家属有关避免外伤的防护知识,3,、保持病室及周围环境的安全,4,、卧床时缓慢改变姿势，正确使用床栏,5,、告知患者有关跌倒的危险因素及应对方法,2016.5.16,O:,患者未出现受伤,护理问题,2016.5.9,P9:,知识缺乏 缺乏相关疾病知识,I,: 1,、向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识,2,、 使病人及家属认识疾病的严重性,3,、指导病人遵从医嘱用药，并了解药物的作,用与副作用,4,、告知患者疾病的预后及注意事项,2016.5.16,O :,患者及家属能掌握相关疾病知识,护理问题,P10,：自尊紊乱,对自我存在价值怀疑有关,I,：,1.,予心理疏导，消除不良情绪,2.,鼓励家人陪伴，做好家属心理支持,3.,保持病房环境安静，提供良好的休息场所,4.,施行保护性医疗措施，避免在病人面前谈论病情,O :,患者情绪稳定,二、知识回顾,1.,2.,3.,4.,5.,知识回顾,中毒机制,临床表现,治疗要点,病情观察,护理措施,Page,20,有机磷药物介绍,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,1.,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.,按其毒性程度分类：,剧毒：对硫磷（,1605,） 内吸磷（,1059),甲拌磷、氧果,高毒：敌敌畏,中毒：,乐果,、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,中毒病因,使用性中毒,生产性中毒,生活性中毒,Page,22,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器,以肝浓度最高,其次为肾、肺、脾,肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤,和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后,6,12,小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48,小时后完全排出体外,Kid-,ney,Liver,Kid-,ney,Page,23,中毒机制,抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下： 乙酰胆碱 乙酸,+,胆碱,胆碱酯酶,有 机 磷 农 药,有机磷毒物抑制,ChE,活性,Ach,大量累积,中枢、,M,样和,N,样中毒症状,中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,有机磷农药中毒临床表现,2,烟碱样（,N,样）症状：,心动过速、血压升高；,兴奋（全身紧束感，肌束震颤等,),抑制,(,呼吸肌麻痹等,),1,毒蕈碱样（,M,样）症状：,恶心、呕吐、腹痛、腹泻；,呼吸道痉挛、分泌物增多；,流涎、多汗；,视物模糊、瞳孔缩小；,严重者肺水肿、大小便失禁；,3,中枢神经系统症状：,头痛、头昏，乏力，烦躁；,昏迷、抽搐、脑水肿；,呼吸麻痹等危及生命,中 枢 神 经 系 统,运动神经,Ach,骨骼肌收缩,Ach,Ach,睫状肌收缩,平滑肌收缩,腺体分泌增加,瞳孔括约肌收缩,心血管活动抑制,副交感神经,Ach,汗腺分泌增加,交感神经,Ach,Ach,肾上腺,NA,心、血管、平滑肌,Ach,乙酰胆碱；,NA,去甲肾上腺素,典型症状和体征,流涎,大汗,肌颤,瞳孔缩小,有机磷农药的中毒,诊断,诊断依据,接触史,临床表现,全血胆碱酯酶（,ChE,）,活性,是诊断有机磷杀虫药的,特异性,试验指标。,对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。,低于正常值的,80,以下有意义,治疗要点,清除毒物，防止继续吸收,皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或,5,NaHCO,3,溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗,口服中毒者：温水或,2,NaHCO,3,溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃,眼部污染：清水或,2,NaHCO,3,溶液冲洗，洗后滴入,1,阿托品,解毒剂的应用,乙酰胆碱拮抗剂（,阿托品,）,-,早期、足量、反复给药,复能剂,-,氯磷定（首选）、解磷定,对症支持治疗，防止并发症,三、病情观察,1,2,3,4,症状、体征的观察,用药的观察,其他症状的观察,并发症的观察,病情观察,-,观察症状体征,重点观察患者的面色、神志、,瞳孔,及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。,如果服毒患者出现,瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润,等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。,现在主张采用“,复能剂为主，阿托品为辅,”的治疗原则。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的,ACHE,复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿托品中毒和对阿托品依赖。,1.,病情观察,-,判断中毒程度,第二部分 病情观察,1.,轻度中毒：,头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，,瞳孔可能缩小,。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,70-50%,中度中毒：,除上述以外，肌束震颤，,瞳孔缩小,，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,50,30%,重度中毒：,除上述以外，神志不清，昏迷，,瞳孔针尖大小,，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,30%,以下,1.,病情观察,-,观察用药,阿托品作用,具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用,，,缓解,毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制,阿托品的应用原则,应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量,的用药，给予,阿托品化,。,2.,病情观察,-,用药观察,第二部分 病情观察,2.,阿托品用量判断,阿托品用量不足,-,瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、汗多、听诊肺部湿啰音明显及心率减慢,阿托品化,-,瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快,阿托品中毒,-,瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷,病情观察,-,用药观察,阿托品与长托林的区别,?,病情观察,-,用药观察,使用长托宁,心率不增快，瞳孔不扩大,CHE,活力恢复较快,，,CHE,可达正常值的,50%,以上。,使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，,CHE,恢复慢。,病情观察,-,中间综合征,第二部分 病情观察,3.,中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前，约在急性中毒后,24,96,小时,出现以,颅神经受累、呼吸肌麻痹,为主要特征的征候群。,累及颅神经者出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。可先有颈上肢和呼吸肌麻痹。主要死于,呼吸肌麻痹,。,一般来说，,乐果、敌敌畏,易发生这种现象。,应密切注意患者的,呼吸情况,及,血氧饱和度,的变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用物及呼吸机。,病情观察,-,中毒后反跳,第二部分 病情观察,3.,某些有机磷农药如：,乐果,和,马拉硫磷,口服中毒，经急救后临床症状好转，可在,数日至一 周后突然急剧恶化,，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。,原因：,残留,在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒,停药过早,所致。,对患者发生“反跳”进行估计。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间,3.,3.,3,病情观察,-,迟发性神经病,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常,在急性中毒,恢复后,12w,开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动,N,。趾端发麻,疼痛，脚不能着地，手不能触物，,2w,后延缓性麻痹足,/,腕下垂。,治疗以营养神经为主,3,病情观察,-,并发症观察,1,、若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡,沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发,生急性肺水肿。,2,、若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发,生改变，应警惕呼吸衰竭。,3,、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐应,考虑是否发生急性脑水肿。,应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。,4,四、,护理措施,护理措施,-,1.,2.,3.,4.,急救,-,洗胃,维持循环功能,心理护理,5.,6.,加强基础护理,饮食护理,保持呼吸道通畅,护理措施,迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。,用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。,用清水或,15000,高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者,2,碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。,经口中毒者应反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量,10L,左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收,1.,急救、洗胃,护理措施,维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。,患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、,颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。,2.,保持,呼吸道通畅,护理措施,3.,维持,循环功能,重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现,3,个方面，,即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行,持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生用药提供依据。,护理措施,昏迷者将头偏向一侧，有活动义齿者应先取出。,及时清除口腔内分泌物和呕吐物，嘴唇干裂者涂,以液体石蜡。,定时为患者翻身，做好患者的大小便护理。每日用,生理盐水做口腔护理,2,次，用温水行皮肤护理,1,2,次。,保持患者衣服、床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适。,频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按,医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。,4.,基础护理,护理措施,5.,心理护理,加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。,护理措施,6.,饮食护理,口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食,1,2,天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。,谢 谢！,