月第二周心衰护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰护理查房,三病区 孙美美,概念,.心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭（heart failure）。,病因和诱因,（1）心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。,（2）心脏负荷过重,1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。,2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压，以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,诱发和加重心力衰竭的因素,（1）感染：是最常见的主要诱因（呼吸道感染）,（2）生理或心理压力过大,（3）循环血量增加或锐减,（4）严重心律失常,左心衰竭临床表现,1.早期 可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低。,2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血，主要特征为1）呼吸困难，最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。典型（阵发性夜间呼吸困难）严重者急性肺水肿 晚期出现端坐呼吸。2）咳嗽、咳痰（早期出现）多发于夜间，坐，立位可减轻（咳白色泡沫样痰）急性肺水肿（咳大量粉红色泡沫样痰）3）特征性体征：交替脉,右心衰竭,表现：体循环淤血，以食欲缺乏、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛。,体征,（1）水肿身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。重者全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。,（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流正阳性。,（3）肝大和肝压痛,（4）发绀,病例导入,患者齐少学、男、65岁 主诉“周身乏力3月余，胸闷、憋气、心悸1月余，加重1周”,现病史,：患者于3月前始，无明显诱因出现乏力，气短，伴胸闷，未予重视，1月前饱餐后出现胸闷、憋气、出汗，烦躁，不能平卧，下肢浮肿与解放军第二七二医院就诊，诊断冠心病，缺血性心肌病，陈旧性心肌梗死，心律失常-阵发性方性心动过速，心功能级 高血压级，肝功能异常。经扩血管，利尿，抗心律失常等治疗病情稍好转出院。近一周双下肢浮肿，阵发性胸闷，气短，夜间平卧时感气短加重，坐位时气短减轻加服利尿药症状稍有减轻。此次发病以来，患者无胸痛，偶咳嗽，无痰，无咳血以及痰中带血，无发热，无恶心呕吐，无黄视绿视，无头晕头痛。门诊以“高血压，心脏扩大，心力衰竭，冠心病”，收入院患者精神食欲可，睡眠差，二便正常。,入院查体：T：36.5 P：89次分 R：18次分 BP：130100mmhg,神志清楚，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，左肺下野闻及湿啰音，心律齐，腹平软双下肢浮肿。,辅助检查,心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。,初步诊断,冠心病,心脏扩大,陈旧性心肌梗死,心律失常-阵发性方性心动过速,心功能级,诊疗计划,1、完善相关检查,2、抗血小板聚集、扩血管、强心，利尿、减轻心脏负荷，减低心肌耗氧量。,3、低盐低脂饮食，休息，注意保持青训平稳，保持二便通畅。,4、患者病情较重，有发生心律失常，心衰加重等可能，向家属交代病情。,入院后遵医嘱给予级护理，病重通知，心衰护理常规，低盐低脂饮食，心电监护，抗血小板聚集、扩血管、强心，利尿、减轻心脏负荷，减低心肌耗氧量等对症治疗。,护理诊断,1、气体交换受损：与肺循环淤血有关,2、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ；,3、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；,4、,体液,过多：与体循环淤血有关；,5、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒,（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,【,护理目标,】,病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。,能做有效咳嗽与咳痰。,【,护理措施,】,1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。,屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,（二）恐惧：与窒息感、呼吸困难有关,【,护理目标,】,焦虑恐惧逐渐好转，增强治愈疾病的信心，积极配合治疗疾病。,【,护理措施,】,解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心,向患者讲明住进病房后病情的任何变化都在,医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖,（,三）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,【,护理目标,】,水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损,。,【,护理措施,】,予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。,保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。,协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。,应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关,【,护理目标,】,病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。,掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划,【,护理措施,】,鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣,卧床休息，生活护理由护士协助完成。,逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。,让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。,指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,（五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,【,护理措施,】,选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。,心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。,心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,治疗原则,1.治疗病因、消除诱因 控制高血压、感染。,2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。,（2）饮食：低钠、 少食多餐。水肿明显时限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入（24Lmin）增加血氧饱和度，改善呼吸困难。,（4）利尿剂应用：排钾利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米,不良反应低血钾 保钾利尿剂螺内酯,扩血管药：硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消心痛）,正性肌力药：治疗心衰的主要药物。洋地黄类地高辛口服制剂，毛花苷C静脉注射制剂。洋地黄中毒食欲下降、恶心、呕吐。视力模糊，黄视绿视、头晕、头痛。心律失常是比较严重的毒性反应（房室传导阻滞，窦性心动过缓等。,硝普钠 （1）避光,（2）密切观测血压变化,（3）现用现配,（补钾的原则）,2.浓度不可过高（不超过3）,一般治疗是基础,注意休息、充足睡眠,根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食,消除紧张，保持良好心态,保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,心衰病人的一般护理,1.,休息与活动,根据心功能分级决定活动量。,心功能级：,病人有心脏病，但体力活动不受限。要,避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：,体力活动轻度受限。要,限制活动，增加休息时间。,心功能级：,体力活动明显受限。要,严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：,病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,2、,病情观察,：1）注意观察水肿情况，准确记录出入量。,2）监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为24L/min,肺心病心衰病人为12L/min持续吸氧。,3）预防和及时发现肺部感染。,4）保持大便通畅。,5）定期监测血电解质及酸碱平衡情况,6）注意观察肢体远端有无肿胀、发绀等皮肤变化,3、,输液的护理,：严格控制输液量和速度（2030d分）,4、,饮食护理,：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。,5、,用药护理:,应用利尿剂时应注意？,记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。,利尿剂容易导致水电解质紊乱。,为防止利尿引起低血钾。,噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。,利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息,。,氢氯噻嗪（双克）,吲达帕胺,呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通）,氨苯蝶啶,阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂,常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。,主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。,用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,6、,心理护理,：指导病人进行自我心理调整，帮助稳定病人的情绪。,7.,饮食指导,：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。,8.,活动指导,：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。,预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,预防洋地黄中毒,洋地黄类药物包括：地高辛（慢衰口服）、西地兰（急衰静注、房颤）（临床常用）,注：严格遵医嘱给药，脉搏60次分或节律不规则应暂停服药通知医生。,观察洋地黄中毒表现,心律失常、胃肠道反应、神经系统症状,洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄,补充钾盐、停用排钾利尿剂,纠正心律失常,洋地黄类：禁忌症,（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,谢 谢！,