胰十二指肠切除手术护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胰十二指肠切除手术病人的,护理查房,普外一科,一、病史汇报加应用解剖,二、手术方式,三、概述、临床表现及辅助检查,四、,简要手术步骤,五、术前、术后及管道护理,六、并发症的观察及护理,七、护理问题及护理措施,八、饮食指导及出院指导,讲解大纲,病史汇报,患者赵春华,女,46,岁 因皮肤黄染,10+,天，,行,MRCP,检查后诊断,“,胰头癌,”,，为求进一步治疗入院。,于,2016-02-12,日,入住我科。步入病房，神志清楚，皮肤巩膜黄染，复软；,T,：,36.8,，,P,：,93,次,/,分，,R21,次,/,分，,BP,：,128/87mmhg,，体重：,51,。,病程中无畏寒、发热、无腹痛、腹泻，伴眼黄、尿黄，现饮食睡眠及二便欠佳。,辅助检查：,1.B,超示：胰头区域或占位性病变，肝内外胆管扩张，胆总管结石,2.,增强,CT,及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。,3,.,MRCP,示：胰头区域结节灶伴胰、胆管扩张，考虑胰头癌可能，胆总管下段胆泥沉积伴胆管炎，结石性胆囊炎或胆囊多发息肉可能。,4,.,实验室检查：总胆红素：,43.8umol/L ,直接胆红素：,29.3umol/L CA19-9,：,210.53,U/mL,谷草转氨酶：,113 U/L,谷丙转氨酶：,349U/L,谷氨酰基转移酶：,128 U/L,病史汇报,诊断：胰头占位、胆总管结石、梗阻性黄疸、转氨酶升高、肝内外胆管扩张,处理：给予保肝治疗，积极完善各项术前准备。于,2016-02-17,日在全麻下行胰十二指肠切除术。术后诊断：胰头,Ca,。术后转,ICU,治疗，,于,02-18,日转回病房，带入胃管、中心静脉置管、胰管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通畅，执行普外科术后护理常规，给于吸氧，心电监护，一级护理，记出入量，继续给予止血，抗炎，补液，对症治疗。,心电监护示：心率：,87,次,/,分，呼吸：,21,次,/,分，血压：,135/75mmhg,，血氧饱和度,98%,02-21,号患者生命体征平稳，遵医嘱停一级护理，心电监护，吸氧，胃肠减压，留置尿管，自行排尿通畅。,患者现神志清楚、精神好，刀口及引流管敷料清洁干燥，无渗出，排气排便通畅。于3月2日转肿瘤科继续治疗。,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠,解剖位置,解剖概要,胰腺解剖位置,1,胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四部分。,2,胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。,3,胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺解剖图,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约,8,12cm,，宽,3,5cm,，容量约为,30,60ml,。,十二指肠解剖位置,病因,由于人们的生活水平提高，饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病变。,体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的,65%,时，就会导致细胞的死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。,分期和分型,国际胰腺癌,TNM,分期（,UICC,1987,），,T,指原发肿瘤情况，,N,指淋巴转移情况，,M,指远处转移情况。胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：,一期：肿瘤直径小于,2cm,，无区域淋巴结转移，为浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；,二期：肿瘤直径,2.14.0cm,，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；,三期：肿瘤直径,4.16cm,，第一站和第三站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；,四期：肿瘤直径大于,6.1cm,，第三站淋巴结转移，浸犯临近内脏、后腹膜和前述静脉有广泛浸润。,淋巴结转移分站,第一站,1贲门右淋巴结，2贲门左淋巴结，3胃小弯淋巴结，4胃大弯淋巴结，5幽门上淋巴结，6幽门下淋巴结。,第二站,7胃左动脉周围淋巴结，8肝总动脉周围淋巴结，9腹腔动脉周围淋巴结。,第三站,10脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结。,第四站,14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。,疾病概述,发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到,1%,但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第,2,位，且有逐年增加趋势。,诱发因素,临床表现,实验室检查,影像学检查,治疗原则,治疗方案,药物治疗,手术治疗,手术方式,胰头十二指肠切除术,扩大,胰头十二指肠切除术,保留幽门的,十二指肠切除术,全胰腺切除术等。,胰十二指肠切除术适应症,胰腺癌,多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。,适应症,壶腹部癌,是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,胰十二指肠切除术主要步骤,1,探查,2,切除,3,消化道重建,探查,包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除,是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建,包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。,胰十二指肠切除术的切除范围,消化道重建,消化道重建法,胰十二指肠切除术手术步骤,护理方案,术前护理,术后护理,健康宣教,术前护理,1.,心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因，鼓励病人说出不安的想法和感受，像病人列举同手术术后康复的病例。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反应，针对性的进行心理疏导。鼓励患者及家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让患者感受到温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。,保持良好稳定的心理状态来配合手术,2.,生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法，,训练患者在床上进行下肢运动 ，,逐步适应床上大小便的行为。,3.,营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物，必要时给予静脉营养。,4.,术前准备：术前一日备皮、备血，术前,12,小时禁食、禁饮，做好肠道准备，保证充足睡眠。,术后护理,1,、一般护理,2,、心理护理,3,、各种引流管的护理,4,、并发症的观察及护理,5,、营养支持,一般护理,严密监测生命体征、精神状态、神志、血压、心率的变化，记录,24,小时出入量，及时监测血糖尿糖的变化。,保持床单元平整、清洁、干燥，每日给予口腔护理,2,次，预防口腔感染；每日给予会阴护理，保持尿道口清洁无异味，预防尿路感染。,活动：术后鼓励患者早期下床活动，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往会采取制动体位，不愿意移动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其做四肢被动活动，同时协助间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，给予雾化吸入，防止肺部感染。,心理护理,由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。,管道护理,患者术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、腹腔引流管、胰管、尿管,一、胃肠减压管的护理,1.妥善固定导管,确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。,2.保持管道通畅,避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引,3.密切观察,包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，判断有无出血。,4.预防感染,每天进行口腔护理并清洁鼻孔 。每天更换负压引流器，并注明更换日期、时间。,该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持有效吸引。于,2,月,21,日遵医嘱停胃肠减压，患者无腹痛、腹胀等不适。,胰管、腹腔引流管的护理,1.,妥善固定引流管及引流袋,将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。,2.,保持引流管通畅,按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是否脱落。,3.,加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症,a,胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。,b,胆瘘 多发生于术后,510,天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，,T,型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。,c 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味,d 出血 引流液为血性，300ml/h。,e无引流管道堵塞；,另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。,4.每日更换引流袋,严格按照无菌操作原则更换。,尿管的护理,1.妥善固定并保持通畅,留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，烦躁病人适当约束,2.预防感染,尿袋高度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿液返流，转运后及时打开。留置尿管期间保证足够的水分。,3.观察尿液性状及量，判断病情变化。,4.尿袋每周更换,1,次。,该患者已于,2,月,21,停持续导尿，患者自主排尿通畅。,并发症的观察与护理,1、出血,2,、胰漏,3,、胆漏,4,、腹腔感染,5,、肺部感染的预防和护理,出血,术后早期出血多发生在术后,36h,内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于,212,天，多为应激性溃疡。,临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。,术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出,50ml,以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。,做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。,胰瘘,胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的,5-7,天。,临床表现为，病人在术后,1,周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。,胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。,胆瘘,胆瘘一般是发生在术后,2-7,天，表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。,一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，防止逆行感染。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。,腹腔感染,腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。,肺部感染,护理上应该：,1、禁食病人每天做口腔护理两次；,2、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。保持室内空气清新，定时开窗通风，避免交叉感染。,该患者无并发症出现。,术后护理诊断,生命体征的改变,-,与手术创伤较大,疼痛,-,与术后切口及全身各种管道牵拉所致,潜在的引流不畅,-,营养失调，低于机体需要量,-,与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关,焦虑与恐惧,-,与担心疾病预后，及术后恢复有关,潜在的并发症,-,感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等,知识缺乏,-,缺乏有关术后康复及疾病的防治知识,皮肤完整性受损-与手术切口有关,护理措施,1.,生命体征的改变,胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过,38,，,3,天后逐渐恢复正常。,2.,疼痛：为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。,护理措施,3.,潜在的引流不畅,患者留置胃肠减压管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合口下引流管、鼻肠管和导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,4.,营养失调,患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注血浆、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后给予能全力能肠内营养液，拔出鼻胃管后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。,护理措施,5.,焦虑与恐惧,胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。,护理措施,6.,潜在并发症,病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。,术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生命体征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠吻合口下引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。遵医嘱新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。,腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素，静脉内营养。,肺部感染：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日,2,次，以防止痰液粘稠不易咯出。,胰瘘，胆瘘,护理措施,现存护理问题,营养失调,活动无耐力,护理措施：,1、继续输液抗炎营养支持治疗。,2、加强营养，进高蛋白、高维生素、低脂饮食。,3、鼓励病人下床活动，促进早日康复。,饮食指导,术后饮食；,手术后胃肠减压，禁饮食，胃肠功能恢复后可拔出胃管，半日后无腹胀可进少量水，每次一到两勺，间隔一到两小时一次，第二天进半量流质，每次五十到一百毫升，第三天全量流质如米汤，每次一百到二百毫升，进食后无不适，第四天可进半流质。术后十到十五天可进软食，如馒头，面条，菜汤。应避免进食胀气的食物，如牛奶。豆浆。以蛋汤，菜汤，藕粉为好，要选择易消化，高蛋白，高维生素，低脂、低糖的饮食，忌生冷硬，油炸，浓茶酒等刺激食物。,出院饮食；,一、忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等。,二、忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制。,三、忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等。,四、忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物，如咸鱼、腌菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥点心、奶油、雪糕等。,五、忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。在这里，特别需要提醒的是，糖尿病患者更容易患胰腺癌，在饮食上要特别引起注意。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，患胰腺癌的机率要大得多。,出院指导,1：术后复查：术后应定期（1月、6月、1年、2年）复查血常规、肝功能及腹部彩超，必要时复查腹部CT。,2：术后抗肿瘤药物治疗：术后应一月返院复诊行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗。,3：手术切口：保持切口干燥，术后近期应避免引起负压的动作。如愈合良好，一般拆线后两周可洗澡，并且注意淋浴。术后六周活动可基本恢复正常。,4：术后饮食：至出院时已基本恢复正常饮食。,5：注意以下症状：有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染。小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现可能为肿瘤复发或腹腔内感染，请及时来院就诊。,小结,胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，除要求术者有丰富的开腹临床经验，精湛的手术技术外，充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。,护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征，引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护理人员需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复。,谢谢！,