老年慢性肾脏病特点和营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,慢性肾脏病,(CKD),已成为威胁全球公共健康的主要疾病,GFR (ml/min),美国患病人数（百万）,中国患病人数推算 *（百万）,90,5.9,29.5,60-89,5.3,26.5,30-59,7.6,38,15-29,0.4,2,65,1.0,（,88,）,0.8,（,71,）,血肌酐并非肾功能变化的实时,(real time),指标,采用血肌酐诊断急性肾损伤功能（,AKI,）会延误,48-72,小时,老年,CKD,患者的特点,40,岁以后，肾血流量渐进性下降，每年下降约,1,40,岁以后,Ccr,每年下降约,0.751ml,min ,男性更明显,老年患者，机体肌肉含量降低，肌酐是肌酸脱羧而来，而肌酸,是肌肉组织的代谢产物，所以老年,CKD,患者血肌酐无明显升高，但,GRF,已经下降,对于有高血压、糖尿病、痛风的老年患者，血清肌酐,男性超过,106umol/L,(,正常值,70-106,mol/L),，,女性超过,88umol/L,(,正常值,53-88,mol/L),，就应关注其,GFR,水平，考虑建议开始营养治疗,肾小球滤过率（,GRF,）,评价肾脏功能的最好方法是,肾小球滤过率,(GFR),，这是反映肾小球滤过功能最早期、最可靠的指标,临床一般用肌酐清除率来反映肾小球滤过率,它可以帮助医生来确定您的肾病所处的阶段,计算肾小球滤过率的公式,Cockcroft-Gault,公式,GFR,=,(140-,年龄,) ,体重,(kg) / 72 ,血清肌酐值,(mg/dl) (0.742,女性,),MDRD,公式,GFR=,186 (,血清肌酐值,/88.4),(,年龄,),- 0.203, (0.742,女性,非裔美籍,),慢性肾脏病的诊断和分期,慢性肾脏病诊断：,肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）,3,个月，有或无肾小球滤过率（,GFR,）异常,GFR,60ml/min1.73m2 3,个月，有或无肾脏损伤证据,NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266,分期,描述,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,1,肾损伤，,GFR,正常或增加,90,2,肾损伤，,GFR,轻度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,严重下降,15,29,5,肾衰竭,15,（或透析）,CKD,营养治疗方案,分期,ESRD(,3,期,= 47,000 /,百万人口,蛋白,(g/kgBw/d),酮酸,(,g/kgBw/d),/,(1,片开同,/5kg,体重,),15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食,+,酮酸,开放饮食,+,酮酸, 2005,修订版,合并营养不良的,HD,CAPD,1,期,2,期,3,期,4,期,5,期,开同,延缓慢性肾脏病的独特药物,慢性肾脏病,营养不良,慢性肾脏病加重,低蛋白饮食,延缓慢性肾脏病进展,开同,单纯低蛋白饮食,开放饮食,开同,的独特成分,每,1,片开同的组成,Aimmermann,配方,-,酮酸,/,羟酸,必需氨基酸,-,酮异亮氨酸,67 mg L-,赖氨酸,75 mg,-,酮亮氨酸,101 mg L-,苏氨酸,53 mg,-,酮苯丙氨酸,68 mg L-,色氨酸,23 mg,-,酮缬氨酸,86 mg,L-,组氨酸,38 mg,-,羟蛋氨酸,59 mg,L-,酪氨酸,30 mg,钙盐,50 mg,总氮量,36 mg,开同,酮酸的独特药理作用,酮酸,结合氨基,(,体内废物,),合成必需氨基酸,(,人体必需营养,),氨基,(,含氮废物,),转氨酶,+,氨基酸,(,营养,),酮,酸,开同,+,低蛋白饮食,(LPD),在,CKD,治疗环节中扮演重要角色,CKD,的治疗重点,控制原发病,避免或纠正诱因,延缓,CKD,进展,防治并发症,透析准备适时透析,纠正营养不良,避免高蛋白饮食,严格控制血压,严格控制血糖,降低蛋白尿,调脂（他汀类药物,/,酮酸）,饮食,(LPD+,开同,),其他,心血管疾病,贫血,酸中毒等,控制血压,降血糖,调脂,戒烟,钙磷代谢,和骨病,开同,+LPD,保持和改善,CKD,患者营养状态,阻断,CKD,进展的诱因之一,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Aparicio et,al. (1988),Lucatello et,al.(1993),Walser et,al. (1993),Barsotti et,al. (1998),Teplan et,al. (2000),Cupisti et,al.(1990),Prakash et,al. (2004),血清白蛋白,(g/L),研究开始,研究结束,病人数,15 8 5 21 20 51 18,时间,(,月,) 618 4 6 12 13.5 9,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,降低蛋白尿,患者数,8 15 27 32 41 63,糖尿病 非糖尿病,非糖尿病,糖尿病 非糖尿病 非糖尿病,饮食,/,药物,VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO,时间,(,月,) 15.6 3 23.0,10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,降低蛋白尿,患者数,n = 50,GFR25-35 ml/min/1.73 m,2,(,糖尿病肾脏病,),治疗,组,I: LPD +KA (100 mg/kg b.w./day)+ ACEI (4 mg/d),组,II: LPD + ACEI(4 mg/d),随访时间,：,1,2,月,0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,月,蛋白尿,(g/24h),组,I (LPD+ KA + ACEI),组,II (LPD + ACEI),12,Teplan et al.,Klin Bioch Met,.,2003;,11,:,70-73,.,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,降低高血磷,*,*,*,*,*,*,患者数,46,30,27,17,23,21,持续时间（月）,6,18,24,12,3,6,饮食,LPD,+,开同,LPD+,开同,LPD+,开同,VLPD,+,开同,LPD +,开同,VLPD,+,开同,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,降低甲状旁腺激素（,PTH,）,*,*,*,*,*,*,患者,46,30,27,17,23,21,持续时间（月）,6,18,24,12,3,6,饮食,LPD,+,开同,LPD+,开同,LPD+,开同,VLPD,+,开同,LPD +,开同,VLPD,+,开同,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,缓解肾性骨病,Lafage et al Kidney Int. 1992; 42:1217-1225,正常骨,纤维性骨炎,混合型骨病,例 数,经过,12,个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善,治疗前： 治疗后,混合型,4,例：,其中,2,例 正常,其中,2,例 纤维性,纤维性,9,例,：,其中,5,例 正常,其中,4,例 纤维性,正常,4,例,：,其中,3,例 正常,其中,1,例 纤维性,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,4,9,4,10,7,治疗前,治疗后,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,调节血脂,*,*,*,*,*,NS,NS,NS,NS,组,I (n=63):LPD(0.6g/kg BW/d)+KA(,酮酸,100mg/kg BW/d)+EPO,组,II(n=61): LPD(0.6g/kg BW/d)+ EPO ,观察,3,年,研究开始,研究结束,AJ kD 2003;41(3),Suppl:S26-S30,开同,+LPD,防治,CKD,并发症,纠正酸中毒,研究开始,时间（月）,19.27.6 2925 3 23.310.8 12,患者数,27 165 23 27 17,20,22,24,26,28,30,正常范围,研究结束,Aparicio et al,Aparicio et al,Aparicio et al,Combe et al,Lafage et al,血碳酸氢盐浓度,(mmol/l),开同,+LPD,防治,CKD,并发症,改善糖代谢,内源性葡萄糖生成,(mg/kg/min),血清胰岛素平台,(uU/ml),p0.05,p0.05,n=8, LPD(0.3g protein/Kg.d)+KA+CaCO3, 3,月,Am J Clin Nutr,1997;65:1512-6,开同,+,低蛋白饮食,延缓,CKD,进展,MDRD,研究,研究,B (,n = 66),Teschan et al. Clin. Nephro 1998; 50: 273-283,结论,: VLPD,加开同,，比配伍,EAA,能更有效延缓慢性肾功能不全进展,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,0,4,8,12,16,月,GFR,下降值,(ml/min),0.575 g,蛋白,/kg,体重,/,天,0.28 g,蛋白,/kg,体重,/,天,+ KA,0.28 g,蛋白,/kg,体重,/,天,+ AA,开同,较,EAA,显著延缓慢性肾脏病进展,Teschan et al. (1998),Walser et al. (1992),Walser et al. (1993),Aparicio et al. (1990),Teschan et al. (1998),Walser et al. (1992),Combe et al. (1993),GFR,变化,(ml/min),GFR,变化,(ml/min),年,年,VLPD + KA,VLPD + AA,比估计的进入透析时间,(5 ml/min),延迟的时间（年）,VLPD + KA VLPD + AA,Teschan et al. (1998) 3.0 years 1,6 years,Walser et al. (1992) 2.8 years 1.5 years,Aparicio et al. (1990) 4.6 years -,Walser et al. (1993) - 1.4 years,开同,拨慢,CKD,进展的时钟,开同,+LPD,治疗,避免或纠正,CKD,进展的诱因,高蛋白饮食,营养不良,有效防治,CKD,的并发症,降低蛋白尿,改善甲旁亢,调脂,改善酸中毒,改善糖代谢,延缓,CKD,的进展,开同,简明处方资料,适应证,:,配合低蛋白饮食,预防和治疗慢性肾脏病的蛋白代谢失调,.,禁忌证,:,高钙血症和氨基酸代谢紊乱,.,注意,:,定期检测血钙水平,保证足够的热量供应,30-35Kcal/Kg,体重,/,天,用法与剂量,:,口服每日,3,次,每次,（,1,片,/5kgBW),用餐期间整片服下,.,包装规格,:,每盒,100,片薄膜衣片,Thank You,