日业务查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,耐多药结核病患者的护理查房,孔祥,严谨、精准、求实、创新,各位领导、护士姐妹们大家下午好，欢迎参加我科护理查房,忠心地希望您能为本次查房留下宝贵意见和建议,.,各位领导、护士姐妹们大家下午好!,欢迎参加我科护理查房,忠心地希望您能为本次查房留下宝贵意见和建议,.,查房背景,我国是全球,27,个耐多药结核病高负担国家之一，耐多药结核病患者数居全球第二位。,耐多药结核治疗周期是普通结核病人的,3-6,倍，且易出现并发症，治愈率不足,50%,，同时因要长时间使用二线或更高级药物控制病情，耐多药结核病治疗费用可达普通结核病人的百倍。结核菌主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话喷出的飞沫传播，增加了结核菌的传播机会和传染面，平均每个多重耐药性结核病患者在其一生中最少可感染,20,个人。,查房目的,让护士掌握耐多药结核病的概念、发生原因、隔离预防措施,让护士知晓患者的心理需求，,对病人实施人性化护理,让护士知晓结核药物一线、二线的治疗方案，掌握一线药物的不良反应,掌握结核科常见检验结果的正常值,病史简介,1,护理问题与护理诊断,2,护理措施,3,知识链接,4,查房内容,病史简介,一般资料：,患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,病史简介,一般资料：,患者常,XX,男，,43,岁，主因“间断性发热,1,个月，上腹部疼痛,10,余天”于,10,月,19,日常诊入院,病史简介,一般资料：,患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,既往史：,胸膜炎病史,10,余年，规律服用利福平、异烟肼,2,年，肺结核病史,3,年，间断在我院住院治疗,2,次，给予抗结核、对症治疗，服用抗结核药物多次引起白细胞减少，给予调整用药，现已服用丙硫异烟胺肠溶片,0.2g 2/,日，吡嗪酰胺,0.5g 2/,日,1,年余,病史简介,一般资料：,患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,现病史：,1,个月前患者无明显诱因出现发热，体温最高,40,，间断口服（双氯芬酸缓释片,1,片），退热治疗，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，乏力、盗汗不明显，,10,天前上腹部出现疼痛，呈间断性钝痛，可耐受，无恶心、呕吐、腹泻等不适，自行口服治疗胃病药物（具体不详），症状时轻时重，治疗效果差。,入院查体：,T,38.3 P128,次,/,分,R 22,次,/,分,BP,90/60mmHg,体质消瘦，慢性病容，神志清楚，自主体位，皮肤完整，呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音,胸部,CT,：,右侧胸廓塌陷，右侧毁损肺，右侧胸腔见包裹性液性密度影，两肺空洞形成,腹部平坦上腹部压痛，呈鼓音，肠鸣音,4,次,/,分,入院查体：,胃镜：胆汁反流性胃炎，,HP,（,+,）,心电图：窦性心动过速,腹部,B,超：胆囊壁毛糙，脾大，脾内多发钙化斑,实验室检查：,痰找抗酸杆菌,:,（,+,）,血沉,: 49mm/h,结核抗体,: (+),B,型钠尿肽,: 553pg/ml,白蛋白：,谷草转氨酶：,实验室检查：,白细胞,（,2015-4-23,上次住院,）,：,2.63109/l,（,2015-10-20,本院）：,0.72109/l,（,2015-10-2,1,本院）：,109/l,（,2015-10-24,本院）：,0.64109/l,（,2015-10-26,本院）：,0.56109/l,本次住院均接检验科危急值报告（,、,30,）,实验室结核分枝杆菌耐药基因突变检测,利福平耐药突变,异烟肼耐药决定区发生突变,链霉素耐药突变,乙胺丁醇耐药突变,医学诊断：,1,、胆汁反流性胃炎伴幽门螺杆菌感染,2,、继发性肺结核双侧涂（,+,）,复治合并肺部感染,3,、右侧结核性渗出性胸膜炎,4,、白细胞减少,5,、药物性肝病,治疗方案：,1,、注意休息，适量活动,2,、抗感染、抗痨、保肝、抑制胃酸分泌、,升白细胞、对症支持治疗,3,、氧疗,病情观察要点,生命体征的变化,咳嗽、气短症状有无改善,腹部疼痛症状有无改善,护理问题,有感染的危险,与白细胞减少有关,体温过高,与结核菌感染及白细胞减少有,关,气体交换受阻,与肺部病变致通气不足或换气减少有关,清理呼吸道无效,与分泌物多咳嗽无力有关,活动无耐力,与结核中毒症状,及,组织缺氧有关,焦虑,/,抑郁,与病情反复迁延不愈有关,有传播疾病的危险,与病人排菌和结核菌的传播方式有关,舒适的改变,与疼痛有关,知识缺乏,缺乏预防、治疗及消毒隔离知识,营养失调,低于机体需要量与食欲减退、机体消耗增加有关,护理措施,有感染的危险,与白细胞减少有关,1,、对病人进行保护性隔离的各项措施，住单间病室，指导患者注意个人卫生,2,、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。接触病人前、后均做手卫生,3,、严格禁止探视，做好规定陪护人员的宣教工作，陪护人员应采取相应的隔离措施,4,、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）,体温过高,与结核菌感染及白细胞减少有关,1,、病情观察：监测生命体征，及时报告医生先兆，如畏寒、寒战、疲乏等，并记录,2,、高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。鼓励病人多饮水。,3,、休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度,4,、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗,气体交换受阻,与肺部病变致通气不足或换气减少有关,1,、保持适宜的环境、合适的体位,2,、指导病人采取有效的呼吸技术：如缩唇式呼吸、腹式呼吸,3,、适量活动，以保持和改善肺功能,4,、避免诱因，预防呼吸道感染，注意保暖,清理呼吸道无效,与分泌物多咳嗽无力有关,1,、休息与环境：卧床休息，保持室内空气新鲜，每日通风,2,次，每次,1520,分钟，并注意保暖。 保持室温在,1822,，湿度,50%60%,。,2,、鼓励患者多饮水，每日,1500ml,，以稀释痰液,3,、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽，利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全过程中进行指导。,4,、遵医嘱使用抗生素和祛痰剂,活动无耐力：,与乏力及营养摄入不足有关,1,、休息与活动：卧床休息至病情好转，每日不得少于,10,小时睡眠生活规律,2,、监测体重变化，每周测量并记录，判断患者营养状况有无改善,焦虑,/,抑郁,与病情反复迁延不愈有关,1,、对患者进行心理护理，安慰患者，在病人呼叫时及时出现在病人身边并给予心理支持以增强其安全感，使患者保持情绪稳定,2,、用亲切易懂的语言多与患者沟通，打开病人的心扉，尽量不让患者有孤独的感觉,3,、同时做好患者家属的工作，不能冷淡或歧视患者，既要注意消毒隔离，也要关心爱护患者,有传播疾病的危险,与结核菌传播有关,1,、患者用的衣被等物品要经常清洗和在太阳直接照射下曝晒，餐具要专用，用后要煮沸消毒，病人的痰液要消毒后排放。,2,、家属与患者近距离接触时最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽剧烈时更应戴口罩，减少结核菌的扩散和传播,3,、病室内要保持通风良好，阳光充足，紫外线消毒（空气流动）,4,、让病人养成不随地吐痰的习惯，咳嗽打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,潜在并发症,感染性休克,呼吸衰竭,大咯血,肺心病,自发性气胸,相关知识链接,B,型钠尿肽,:,正常值：,0100pg/ml,临床意义：心衰定量标志物，主要反应心室功能。,BNP100pg/ml,提示心衰可能性,90%,BNP,超过,400pg/ml,提示心衰可能性,95%,幽门螺杆菌,感染,幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%, 全世界没有哪一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染。我国感染率为55% 。,目前认为，幽门螺旋杆菌是引起胃与十二指肠炎症和溃疡的主要原因，且不可忽视的是消化系统癌症均由溃疡病转化来,，,因此，必须高度警惕,。,幽门螺杆菌的传染途径,、,预防,1、,是传统的饮食习惯，大多数人就餐时不分餐，因此极易发生幽门螺杆菌的相互感染。建议家庭及友好聚餐实行分餐,。,2、,是不要在卫生条件差的饭店就餐,。,3、,是因口腔牙缝是幽门螺旋菌藏匿的地方，要以正确方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齿,4、,建议勿暴饮暴食，少食辛辣刺激食物、忌烟酒,。,白细胞的作用,血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位，将细菌包围、吞噬、消灭，故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白细胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。,白细胞降低的护理：,当白细胞1.0109/L）时应采取保护性隔离：,住单人间病房,严密观测患者生命体征，尤其是体温的变,操作人员严格执行无菌操作，操作前后洗,健康教育：禁止患者一切室外活动，卧床休息，避免或谢绝人员探视。,做好心理指导,做好饮食指导,耐药结核病的定义：,单耐药：仅对一种一线抗结核药物耐药,多耐药：对两种及以上一线抗结核药物耐药，但不同时耐异烟肼和利福平,耐多药：,至少同时耐异烟肼和利福平,耐药结核病的定义：,广泛耐药：在耐多药基础上，再任意耐一种氟喹诺酮类和一种二线注射剂（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素）,全耐药：对所有一线抗结核药物和二线抗结核药物均耐药,耐多药结核病的高危人群：,复治失败,/,慢性结核病例,耐多药结核病患者的密切接触者,初治失败,复发,/,返回,治疗,2-3,个月阳性初治患者,耐药的种类：,获得性耐药（继发耐药）,原发耐药（初始耐药）,耐药结核病产生的原因：,获得性耐药：,患者因为没有完成或不恰当的治疗而发展为耐药,原发耐药： 患者因为耐药菌株的传播而发展为耐药,耐药结核病的控制措施：,通过有质量保证的培养和药敏及时发现耐药结核患者,（早期发现）,应用二线抗结核药物进行合理治疗管理（,及时规范治疗）,标准化的登记报告系统,（做好管理）,选择合适的实验室诊断工具：,选择合适的实验室诊断工具：,痰液检测,标本的正确留取及意义,痰涂片检查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸杆菌，是确诊结核病的主要依据，并说明其有传染性,痰细菌培养药敏检查：使用无菌容器，抗生素使用前作为一般的细菌学检验，排除草绿色链球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的细菌对抗生素的敏感程度,抗结核药物的分类：,一组,：,一线药物,：,异烟肼（,INH,）利福平（,RFP,）,乙胺丁醇（,EMB,）吡嗪酰胺（,PZA,）,特点：疗效好，毒性低应用：能有效治疗大部分结核病人,抗结核药物的分类,：,二组,:,二线注射剂,(,注射抗结核药物,),卡那霉素,Km,阿米卡星,Am,卷曲霉素,Cm,链霉素,S,m,抗结核药物的分类：,三组,:,氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星,Lfx,莫西沙星,Mfx,加替沙星,Gfx,抗结核药物的分类：,四组,:,口服抑菌二线抗结核药物,乙硫异烟胺,Eto,丙硫异烟,Pto,环丝氨酸,Cs,特立齐酮,Trd,对氨基水杨,PAS,氨基水杨酸钠,PAS,Na,特点：或疗效较差、或毒性较大 应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者,抗结核药物的分类：,五组,:,治疗耐药结核病其有效性和,/,或长期安全性缺乏数据药物,贝达喹啉 氯法齐明,利奈唑胺 克拉维酸,胺苯硫脲 克拉霉素,亚胺培南,/,西司他汀大剂量异烟肼,美罗培南,抗结核药物的,不良,反应,：,抗结核药物的,不良,反应,：,抗结核药物的,不良,反应,：,耐多药结核病的隔离措施,1.,管理方面,减少暴露时间,感染控制领导,+,委员会（不同部门）,感染控制计划用以确保对感染性的结核病早诊断早治疗,风险评估,员工教育,隔离患者,门诊,2.,环境方面,减少空气传播的微粒：,确保正确的咳嗽礼节,自然和机械通风,紫外线照射（没有通风无效）,空气过滤,500mg/l,含氯消毒剂地面及物体表面的清洁,注意：风扇加紫外线很有效,3.,医务人员防护,加强手卫生,无菌技术操作,专人监护、治疗,防微粒面罩,小型,N95,适合度测试,Thank You !,