有机磷杀虫药中毒

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有机磷杀虫药中毒,承德市中心医院,张金艳,1.,有机磷杀虫药中毒概况：,有机磷农药中毒占急诊中毒的,49.1%,，居各种中毒之首,在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占,83.6%,国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施,概 述,2.,有机磷杀虫药理化性质,有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味,难溶于水，不易溶于多种有机溶剂,在碱性条件下易分解失效,较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收,有机磷的化学结构式,P,Y,O,X,R,R,O,毒 物 种 类,1.,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.,按其毒性程度分类：,剧毒：对硫磷（,1605,）、 内吸磷 （,1059,） 甲拌磷 。,高毒：敌敌畏、甲胺磷、氧化乐果,中毒：乐果、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生产性中毒,有机磷杀虫药中毒病例,某男、,37,岁、有牛皮癣病史多年。近一周出现头晕、周身乏力，动则出汗、轻度出汗。,某农村多人中毒事件。,一个月婴儿昏迷事件。,糖精炒鸡蛋中毒事件。,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器,以肝浓度最高,其次为肾、肺、脾,肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤,和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后,6,12,小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48,小时后完全排出体外,Kid-,ney,Liver,Kid-,ney,乙酰胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶,有机磷杀虫药,有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图,中毒机制,体内胆碱酯酶的分布和作用,胆碱酯酶（体内）,真性 假性, ,乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶, ,存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质,红细胞 血清、肝、,交感神经节 肠黏膜下层、,运动终板 腺体中, ,水解乙酰胆碱脂酶作用最强 水解丁酰胆碱脂酶,（难水解乙酰胆碱）,有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶,有机磷杀虫药,+,磷酰化胆碱酯酶,乙酰胆碱酯酶,乙酰胆碱 蓄积,降解受阻,胆碱能神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,中毒机制,乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动,抑制乙酰胆碱酯酶的活性,毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,因昏迷和呼吸衰竭而死亡,临床表现,急性胆碱能危象：,毒蕈碱样症状,（,muscarinic symptoms),烟碱样症状,(nicotinic symptoms),中枢神经系统症状,中间型综合征（,intermediate syndrome),迟发性神经病,(,delayed polyneuropathy,),胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布,毒蕈碱,(M,）型受体,M1,腺体，胃黏膜,M2,心脏、中枢和外周神经元突触前膜,M3,腺体、平滑肌、脑,烟碱（,N,）型受体,N1,（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢,神经,N2,（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突,触后膜,毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强,临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）,全身肌肉强直性痉挛,全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪,呼吸肌麻痹 呼吸衰竭,乙酰胆碱刺激交感节后纤维,释放儿茶酚胺,血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,肌,平滑肌,骨骼肌,心肌,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后,出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、,烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,中间型综合征,与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经,-,肌肉接头处突触后功能有关,常发生在急性中毒症状恢复后,1-4,天,表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪,通常,4-18,天缓解，严重者发生呼衰死亡,迟发性多发性神经病,多在急性中毒症状消失后,2-3,周发生,出现感觉、运动型多发性神经病变表现,主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩,与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,实验室检查,全血胆碱脂酶活力测定（,ChE,）（正常值,100%,）,轻度中毒：,50%,70%,中度中毒：,30%,50%,重度中毒：,30%,以下,毒物分析：呕吐物、首次洗胃液,尿中有机磷代谢产物的测定,诊断与鉴别诊断,毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史,典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、,腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等,实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定,除外中暑、急性胃肠炎、脑炎,必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别,了解有无其它杀虫剂混合中毒,中毒程度的判定,目的,-,决定解毒剂的首次剂量,轻度中毒：,以,M,样症状为主，,C,h,E,活性,70%,50%,中度中毒：,M,样症状加重，出现,N,样症状，,C,h,E,活性,50%,30%,重度中毒,：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，,呼吸肌麻痹和脑水肿，,C,h,E,活性,120,次,/min,），皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁，提示阿托品已用过量，可伴有意识障碍、瞳孔扩大或缩小；,阿托品中毒的鉴别,任何时候出现流涎、肌颤、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足；,阿托品使用量较大（,40,60mg,）时易越过阿托品化直接进入中毒，小剂量又易致阿托品化时限延长，争取,3,6h,内达到阿托品化，超过,12h,预后差。,阿托品中毒的鉴别,阿托品中毒与有机磷中毒引起的中毒性脑病的区别：,看有机磷中毒的程度，中毒的程度重可能为脑病，轻可能为阿托品中毒,病史及其重要,看胆碱能活性，胆碱酯酶很低提示中毒性脑病，不太低时可能为阿托品中毒,看阿托品的用量，阿托品用量小于,100mg,一般不出现阿托品严重中毒,看瞳孔情况，瞳孔散大、雾状提示中毒性脑病，瞳孔明亮提示阿托品中毒,抢救有机磷中毒的新观念,抢救有机磷农药中毒大约历经三个阶段：,1992,年前，以阿托品为主要药物，强调阿托品化，亦有,“,宁可过量、不能不足,”,的说法；第二阶段是,1993,年至,1996,年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三阶段是用盐酸戊乙喹咪及氯磷定 。提出治本为主的新观念。,抢救有机磷中毒的新观念,治本新观念总结为：,“,二句话、二条线、二个点、二个维持量,”,。,“,二句话,”,是,“,治本为主，标本兼治；以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据,”,；,“,二条线,”,是,“,复能剂与抗胆硷能药物的应用,”,；,“,二个点,”,是复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达,50%,60%,（军科院测定全血胆硷酯酶活性纸片法，简称,“,全血纸片法,”,；抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化；,二个维持量,是指酶老化及中间综合症时阿托品的维持量,【,治本为主标本兼治,】,抢救有机磷中毒的新观念,关于阿托品化的问题,过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化。要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。实际工作中很难把握，往往易致过量。而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足，呈恶性循环。,抢救有机磷中毒的新观念,曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮肤干燥、心率在,90,100,次,/,分之间。,最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，约有,1/3,病人瞳孔可始终不扩大。,抗胆硷能药物是对症治疗，是对抗乙酰胆硷危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制，其中口干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。这样就可避免阿托品过量问题。,复习思考题,如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？,何为“中间综合征”？,何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？,与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？,在有机磷杀虫剂中毒时如何使用长托宁？,