有创呼吸机临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,有创呼吸机的临床应用,李长江,1,呼吸机机械通气的作用,维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要,改善气体交换功能，维持有效的气体交换,减少呼吸肌的作功,肺内雾化吸入治疗,预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,2,呼吸机治疗的相对禁忌证,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,伴有肺大泡的呼吸衰竭,张力性气胸病人,心肌梗塞继发的呼吸衰竭,3,呼吸机治疗适应征,呼吸频率30-35 次/分, 或5-10 次/分,鼻导管、鼻塞或面罩吸氧，血气分析：,P,O,2,55mmHg,COPD：PO2 70 - 80 mmHg,4,机械通气的分类,按送气方式：,定容型（容量控制型），定压型（压力控制型）,按通气支持程度：,完全指令通气，部分指令通气，自主通气模式,5,容量控制通气,以预设潮气量来管理呼吸机通气,呼吸机送气达预设潮气量后停止送气,不受气道阻力和呼吸系统顺应性影响，潮气量保持恒定,吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间,在患者呼吸需求增加时，可能会造成患者与呼吸机的不同步,6,定容型通气,容量控制通气（V-CV）,容量辅助通气（V-AV）,容量辅助控制通气（V-A/C）,容量控制同步间歇指令通气（VC-SIMV）,7,定压型通气,呼吸机以预设吸气压力来管理通气,不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定,潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定,流速波型始终为减速型,吸气时间可在呼吸机上设定,患者需求增加时，呼吸机会增加输送气体的流速和潮气量，因此可以改善患者与呼吸机的同步性,8,定压型通气,压力控制通气（PCV）,压力辅助通气（PAV）,压力辅助控制通气（P-A/C）,压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）,压力支持通气（PSV）,持续气道正压通气（CPAP）,9,完全指令通气,完全控制通气,由呼吸机或患者触发,呼吸机完全控制潮气量或通气压力、吸气时间、流速等,适合无自主呼吸的或自主呼吸微弱的患者,患者自主呼吸恢复后易产生人机对抗,10,完全指令通气,容量控制通气（V-CV）,容量辅助通气（V-AV）,容量辅助控制通气（V-A/C）,压力控制通气（PCV）,压力辅助通气（PAV）,压力辅助控制通气（P-A/C）,11,部分指令通气,控制通气基础上允许患者自主呼吸,控制通气由呼吸机触发，或与患者的自主呼吸触发同步,可用于提供完全通气支持，也可用于撤机,12,部分指令通气,容量控制同步间歇指令通气（VC-SIMV）,压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）,13,自主通气模式,机械呼吸完全由患者自主呼吸触发，呼吸机为患者的自主呼吸提供通气支持,通气量由患者自主呼吸和呼吸机支持压力的程度共同决定,适合自主呼吸稳定，呼吸肌力不够的患者,人机关系好,14,自主通气模式,压力支持通气（PSV）,持续气道正压通气（CPAP）,15,基本通气模式,控制模式CMV（间歇正压通气IPPV）,辅助模式AMV,控制辅助模式 A/C,同步间歇指令模式 SIMV,压力支持通气 PSV,持续气道正压 CPAP,双水平气道正压通气（BiPAP）,16,控制通气CMV,1 呼吸频 率和潮气量（或压力）均由机器决定，呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，呼吸做功完全由呼吸机承担，有利于呼吸肌休息,2 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸较弱，频率不好时。无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（或压力），进行规律的通气,3 易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用于自主呼吸较强患者，则很难达到人机协调,4 分为容控（VCV）和压控（PCV）两种形式,17,容量控制通气（VCV）,1 中枢或外周驱动能力很差者,2 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者,3 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,18,压力控制通气（PCV）,1 预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始,2 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q通气血流比例，有利于气体交换。V,T,与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的V,T,3 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿,19,辅助通气（AMV）,1,病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定,2,用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人,3,与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式,20,辅助控制通气,（A/C）,辅助通气（AV）和控制通气（CV）的结合,无论患者有无自主呼吸，都是控制呼吸。患者的自主呼吸仅完成触发功能,当患者自主呼吸频率低于呼吸机预先设定的呼吸频率，或者不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预设的潮气量或压力进行控制通气,21,辅助控制通气,（A/C）,当患者呼吸频率高于预设频率的时候，呼吸机按照患者的呼吸频率，同样以预设的潮气量或压力进行控制通气,病人可触发呼吸机产生同步呼吸，呼吸机按预置参数送气。当自主呼吸频率超过预设频率时为辅助机械呼吸， 需要设置,触发灵敏度,，其实际RR可大于预置RR,22,辅助控制通气（A/C）,目前，大多数呼吸机上，都是A/C模式，而不再有单纯的控制或是辅助通气模式。,为患者提供完全的通气支持,适合无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者,当患者自主呼吸频率较快的时候，也容易产生人机对抗，或过度通气，这是辅助控制通气的缺点,23,辅助控制通气（A/C）,需要的设置参数：,容量辅助控制通气（V-A/C）,触发灵敏度、潮气量、呼吸频率、吸气流速/流速波形（或吸气时间）,压力辅助控制通气（P-A/CV）,触发灵敏度，吸气压力，呼吸频率和吸气的时间,24,同步间歇指令通气（SIMV）,控制通气与自主呼吸相结合,在两次控制通气之间允许患者自主呼吸,控制通气可以与患者自主呼吸触发同步,自主呼吸部分可以给予压力支持（SIMV+PSV,）,25,同步间歇指令通气（SIMV）,机器按每分钟指令的呼吸次数和预定的潮气量给病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充。,每一次指令送气在,同步触发窗,内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸,指令部分潮气量和频率由机器决定,可以是病人吸气努力触发。当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助控制通气的效果。非指令部分潮气量和频率由病人决定,26,同步间歇指令通气SIMV,*,可给予患者完全通气支持到部分通气支持的不同支持力度，涵盖上机到撤机整个过程。可作为一种撤机方式。病人具有一定自主呼吸，逐渐下调,SIMV,辅助频率，向撤机过渡,* 能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小，减少了人机对抗、过度通气，不需要大量的镇静剂,* 自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力,* 设置不当，会抑制患者自主呼吸的恢复，易产生呼吸机依赖，甚至延长呼吸机撤机时间。不适当应用会导致呼吸肌疲劳,27,同步间歇指令通气（SIMV）,设置参数：,容量控制同步间歇指令通气(VC-SIMV)： 触发灵敏度、潮气量、指令呼吸频率、吸气流速/流速波形(或吸气时间),压力控制同步间歇指令通气(PC-SIMV)： 触发灵敏度、吸气压力、指令呼吸频率和吸气时间,28,同步间歇指令通气（SIMV）,29,压力支持通气 （ PSV ),概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力，到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气,自主通气模式,由患者自主呼吸触发并维持，呼吸频率和吸呼比由病人决定,呼吸机给予预先设置的通气压力支持,潮气量大小由患者自主呼吸用力和支持压力大小及患者呼吸系统阻力和顺应性共同决定,30,压力支持通气 ( PSV ),用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足的患者。,自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足,压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度,最大限度保持患者的自主呼吸功能，人机关系较好,一定程度上减少控制通气相关的并发症：呼吸肌萎缩、人机对抗、过度通气、对循环的抑制等,可用于撤机,31,压力支持通气（PSV ）,该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定水平的压力支持。在吸气时给予压力, 效果是辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量,病人吸气努力必须也要达到触发PSV的水平。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的V,T,较大,32,压力支持通气（,PSV）,压力上升时间:指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调,呼气触发灵敏度:指对压力支持终止的流速标准进行调节,33,压力支持通气 ( PSV ),设置参数：,触发灵敏度,支持压力,压力上升时间,呼气触发灵敏度,34,SIMV加PSV,二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生,35,持续气道正压通气（CPAP）,生理情况下是以大气压为基线进行呼吸,将该基线提高为正压，并在新的基线上进行自主呼吸即是CPAP,呼吸机并不对患者提供通气动力,36,持续气道正压（CPAP）,作用同PEEP的生理作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道,不良作用也类似：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要的血流灌注,37,持续气道正压（CPAP）,因呼吸机并不提供通气动力，因此不能单纯以CPAP应用于呼吸衰竭（特别是高碳酸血症型呼吸衰竭的患者）,多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和急性充血性心力衰竭的患者,38,持续气道正压(CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预设的CPAP水平，波动较小,可在脱机前使用,39,持续气道正压（CPAP）,设置参数：,CPAP水平绝大多数呼吸机上通过设置PEEP水平完成,设置：FiO,2、,PEEP,40,呼气末正压通气（PEEP）,定义：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为,0,，而仍保持在一定的正压水平,在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为,PEEP,主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,41,呼气末气道正压（PEEP）,42,PEEP的,生理,作用,1 增加功能残气量，防止肺泡萎陷，张开已 萎陷的肺泡,2 改善通气/灌流比，减少分流量,3 有提高血氧分压的效果,43,PEEP的副作用及使用注意：,胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降,故升高PEEP时应注意适当增加输入量,44,内源性,PEEP（PEEPi）,PEEPi是指在无外源性PEEP(PEEPe）使用下，呼气末肺泡内正压状态,呼吸频率太快或呼气时间太短，下一次呼吸前，无足够时间充分呼出气体，这种效应积累将导致呼气末气道正压形成,肺本身潜在疾病有关，病人气道阻力或肺顺应性增加的病人（,哮喘,、COLD ）是PEEPi 的高危状态,PEEPi 和PEEPe 有同样的副作用,45,不同情况,PEEP值,ARDS患者拐点水平的压力为1015cmH,2,O,一般认为，对COPD患者选用25cmH,2,O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH,2,O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。 COPD:75PEEPi,急性肺水肿：510cmH,2,O,高吸氧浓度下而PaO,2,仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO,2,降至以下,46,PEEP的设置,PEEP90%,机体对新水平PEEP 的适应需要15分钟,一般从低水平(35cmH,2,O）开始，逐渐上调（每次23cmH,2,O)，待病情好转，再逐渐下调,15分钟增加一次，每次增加2cmH,2,O。,减少PEEP 每次2-5cmH,2,O，间隔1-6 小时,48,机械通气需要设置的参数,1 通气量(潮气量和频率）,2 呼吸时间,3 气道压力,4 吸气流速,5 触发灵敏度,6 吸入气氧浓度,7 Peep,8 湿化器,9 叹息,49,呼吸机常规参数的,初始,设置,Vt (潮气量)： 成人 8-12ml/kg,f （呼吸频率）: 12-20次/min,MV(分钟通气量)=潮气量呼吸频率（6-10升）,气道压力：平台压力不超过3035cmH2O， 气道峰压不超过35-40cmH2O,Vi （吸气流速）：40-100L/min,Ti （吸气时间）: 0.8-1.2 s,FiO2（吸氧浓度）：21%-100%,PEEP（呼吸末正压）：3-5-19cmH2O,I：E （吸呼比）：1：1-4,50,潮气量（V,T,）,一般为515ml/kg（300ml为最低值），812ml/kg是最常用的范围。一般不超过800ml,容量控制通气模式预置V,T,，压力控制通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的V,T,目前对V,T,的调节是以避免气道压过高为原则。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性,51,通气频率（f）,对于成人，机械通气频率可设置到12-20次/分。,（1）应与V,T,相配合，以保证一定的MV；一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够,（2）应根据原发病而定：,阻塞性通气功能障碍患者多采用深而慢的呼吸方式，有利于呼气。限制性者多采用浅而快的呼吸方式，有利于减少克服弹性阻力作功和对心血管系统的不良影响,（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率,52,气道压力,原则： 最低压力达到最充分通气效果。,压力 40cmH,2,O 发生率增加。为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3035cmH2O。气道峰压不超过35-40cmH2O。,VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力,CPAP 1015cmH2O,PSV 2030cmH2O之间,SIMV+PSV+PEEP时总的气道压力不要大于,30cmH,2,O，而且二者之间差值最好大于6,cmH,2,O,53,气道压力,气道峰压,(Peak Pressure Ppeak),：,吸气时气道内达到的最大的压力。,此压力代表大气道内压力。,正常值：,9,16cmH2O,机械通气上限值：,35,40cmH2O,平台压,(,Plateau Pressure,Pplat),：,吸气屏气末的压力,.,平台压代表肺泡内压力。,正常值：,5,13cmH2O,机械通气上限值：,30,35cmH2O,54,I：E,1.存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要秒，吸呼比为12,2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变,3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意,55,I：E, COPD: 较小的吸呼比，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1：2，如1：甚至是1：4, ARDS: 适当增大I/E， 可以甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合,56,吸气流速,与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关,成人：40100L/min，平均60L/min。慢阻肺及哮喘病人流速可80-100L/min。,儿童：410L/min,57,触发灵敏度（,trigger,）,流量触发：,患者吸气努力的气体量被流量传感器检测到，并且超过临床医生所选择的流量触发水平，则呼吸被启动,压力触发：,患者的吸气努力使管道三叉接头的压力下降低于基线压或PEEP水平以下至少并且被压力传感器检测到超过临床医生所选择的压力触发水平，才能触发呼吸,58,触发灵敏度（trigger,）,一般设于敏感水平，即容易触发状态。-1-3 cmH,2,O或13L/min,要触发一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值越大，病人所作的功越多。设置不当时如值（指绝对值）较大，则很难触发，患者太累，容易造成呼吸肌疲劳,值太小，则太易触发，,病人仅需吸入极少的气体就可以触发，有自触发的危险。触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下，尽量的灵敏（吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好）,59,吸入氧浓度 FiO,2,现代呼吸机可在21-100%之间任意选择， FiO260 是相对的安全水平，正常值4050,长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO,2,在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时。FiO,2,50%时需警惕氧中毒,除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，由于吸高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060,60,湿化,要求吸入气体温度在,32-36C,，相对湿度100%，每日湿化液的需要350500ml，至少250ml。,1,湿化过度,：气道阻力增加，诱发支气管痉 挛，引起支气管黏膜水肿，加重心脏负 担；冷凝水过度，管道水积聚，引起 气道阻力增高，引起误触发；肺泡水肿，造成人为的ARDS，引起弥散功能障碍。,2,湿化不足,：抑制纤毛运动；易形成痰栓；,气道水分丢失；气道黏膜的坏死；气道 腺体的分泌障碍；不能达到湿化效果,3,温度,过高会烫伤呼吸道，过低会引起气道痉挛,61,叹气（sigh）,应用于除PCV、PC-SIMV之外的所有模式,在容量控制通气时设置此键每100次呼吸中产生一个单次的深呼吸，即99次呼吸后释放一次叹气,该次通气量为设定潮气量的倍,吸气时间是设定吸气时间的倍,以防止肺泡萎陷。设置此功能需注意气道压力上升情况,常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气,62,气道阻塞性疾病（COPD）,高吸气流速、低潮气量、短吸气时间、长呼气时间、低于PEEP i的外源性PEEP是气道阻塞性疾病机械通气的调节要点,使用容量控制通气，维持I:E1:2,采用高吸气流速60-80L/min，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP。哮喘持续状态 吸气流速可高达80-100L/min或以上。,为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略,适当加用低于auto-PEEP （75%）的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功,尽量维持平台压低于30-35cmH,2,O,初期短期使用镇静剂或肌松剂预防气压伤,63,ARDS,应用小潮气量、高,PEEP、,容许性高碳酸血症的肺保护性通气策略。,可选用容量控制通气、PRVC （压力调节容量控制通气）、SIMV可试用压力控制反比通气pc-IRV 、APRV （压力释放通气）,维持SaO,2,90%的情况下，选择最低的FiO,2,选择PEEP在515cmH,2,O之间，一般在812cmH,2,O,保持平台压低于35cmH,2,O，此时Vt通常需小于56ml/kg，调节f在2025次/分(反比通气时8-10次/分）,允许PaCO,2,缓慢升高，最好保持动脉血,必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合,64,感谢大家聆听！,65,