胃癌的护理查房

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理查房,“,胃癌,”,的护理,福建医科大学省立实习队 第,6,组,查房内容,一,疾 病 相 关 介 绍,二,病 例 讨论,思 考 题,三,疾病相关介绍,1,源于胃壁最表层的粘膜,上皮细胞,，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。,1.,定义,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列第二位。胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为,2,：,1,，发病年龄以中老年居多，,5570,岁为高发年龄。一般而言，有色人种比白种人易患本病。全国平均每年死亡率约为,16/10,万。,2.,流行病学,1,环境与饮食因素,2,幽门螺杆菌（,Hp,）感染,3,遗传因素,4,癌前症状,病因,高盐饮食,胃粘膜细胞,肠上皮化生,亚硝酸盐、,亚硝胺积聚,胃粘膜细胞突变,胃癌,Hp,胃粘膜炎症,肠上皮化生,异型增生,胃癌,3.,病理,好发部位,胃窦（,58%,）,贲门（,20%,）,胃体（,15%,）,全胃或大部分胃（,7%,）,型：隆起型,平坦型,型：,凹陷型,a,微隆起,b,表面平坦,c,浅凹陷,早期胃癌,型,a,b,c,型,中晚期胃癌,型,:,息肉型癌,型,:,溃疡型癌,型,:,溃疡浸润型癌,型,:,浸润型癌,息肉型,溃疡浸润型,溃疡型,浸润型,腺癌,癌细胞呈柱状，排列成腺管。,粘液细胞癌,癌细胞呈圆形，分泌大量粘液。,低分化癌,癌细胞形态不规则，不形成腺管。,未分化癌,癌细胞圆形，胞浆少，细胞弥散分布,。,组织分型,淋巴转移,最早、最多见,血行转移,肝、肺、骨骼多见,直接蔓延,取决于肿瘤部位,种植转移,Krukenberg,瘤,转移途径,4.,临床表现,-,症状,上腹部不适、疼痛,恶心、呕吐、食欲不振,呕血、黑粪,吞咽困难、黄疸、咳嗽等,肿瘤增大溃烂,肿瘤机械性作用,肿瘤侵犯血管,肿瘤扩散转移,早期常无症状,早期常无体征,贫血、消瘦,上腹部包块,Virchow,淋巴结,肝肿大、黄疸、腹水,肿瘤消耗与代谢障碍,肿瘤增大,肿瘤扩散转移,4.,临床表现,-,体征,5.,实验室检查,血常规检查,多数病人有缺铁性贫血，系长期失血所致,粪便隐血试验,呈持续阳性，有辅助诊断意义。,内镜检查,内镜直视下可观察病变部位、性质，并取黏,膜做活组织检查，是目前最可靠的诊断手段,X,线钡餐检查,胃癌主要表现为息肉样或隆起性病变、溃,疡和癌浸润等，其与良性息肉及良性溃,疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查,6.,诊断要点,确诊主要依赖内镜和活组织检查及,X,线钡餐检查。,早期诊断是根治胃癌的前提，有下列现象者应及早和定期胃镜检查：,40,岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；良性溃疡但胃酸缺乏者；胃溃疡经正规治疗,2,个月无效，,X,线钡餐提示溃疡增大者；,X,线发现胃息肉,2cm,者；胃切除术后,10,年以上者。,7.,治疗方案,手术治疗,目前唯一有可能根治胃癌的方法,化学治疗,应用抗肿瘤药物辅助手术治疗,内镜下治疗,对早期胃癌可在内镜下行高频电,凝切除术、光动力治疗、内镜下,激光等治疗,病例介绍,2,现病史：,患者胡雪仙，女，,54,岁，缘于入院前,3,年无明显诱因出现上腹部阵发性闷痛，范围约巴掌大小，未放射至他处，无明显缓解或加剧因素，偶有恶心，食欲稍差，无呕吐、黑便，予以对症处理后症状缓解，停药后仍反复，入院前,2,个月无明显诱因再发上腹部闷痛，呈持续性闷痛，部位、性质、程度大致同前，服药未能缓解，伴上腹胀，进行性加重，,1,个月内腹围进行性增大，平卧时可闻及震水音，伴食欲明显下降、食量减少，伴乏力，无恶心、呕吐、黑便。入院前,2,周就诊建瓯市医院，查“电子胃镜示胃癌，活检病理示：胃窦部、贲门口低分化腺癌，,HP,（,），上腹部,CT,平扫,+,增强示：,1.,胃癌伴大量腹水，,2.,胆汁淤积，,3.,脾肿大，,4.,左肾中部囊肿，诊断“胃癌伴大量腹水”。转诊我院基本外科，病理会诊（福建省立医院）：（胃窦部）低分化腺癌，大部分为印戒细胞癌，（贲门部）低分化腺癌。,查腹水,：,送检图片见少量腺样排列的异型细胞，可能为腺癌细胞。,查生化,：,白蛋白,30g/L,，谷丙转氨酶,187U/L, ,谷草转氨酶,129U/L,，谷谷氨酰转移酶,178U/L,。,治疗,：,予以营养支持、腹腔引流、保肝等治疗，症状无缓解，为进一步诊治，转诊我院，拟“胃癌”收住入院。近两个月来，精神、食欲较差，睡眠一般，大小便无异常，体重下降约,5Kg,。,1.,疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关。,2.,营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减,退、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。,3.,活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。,4.,焦虑,/,恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,5.,潜在并发症：胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等。,护理诊断,护理措施,疼痛：腹痛,观察疼痛特点：评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等。,止痛治疗的护理,药物止痛,应遵循,WHO,推荐的三阶梯疗法,2.,营养失调：低于机体需要量,饮食指导,营养监测,静脉营养支持,护理措施,护理措施,3.,引流管的护理,妥善固定,引流通畅,观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等,周围皮肤,4.,心理护理,护理措施,认识和疏导负性情绪,建立良好的护患关系,介绍有关胃癌治疗进展信息，树立信心,建立家庭和社会支持体系,减少感染的机会：洗手、隔离传染病人,控制恶心：少量多餐、速度慢、食物不宜过热,预防出血：避免割伤、碰撞,减轻腹泻或便秘：多喝水、蔬菜、水果,护理口腔溃疡：饭后刷牙、牙刷柔软,对付麻木感：使用防护手套,护理措施,5.,化疗药的护理,用法：,为防止病人发生过敏反应，应在紫杉醇治疗前,12,小时口服地塞米松,10mg,，治疗前,3,小时再用地塞米松,10mg,口服，治疗前,3060,分钟给予盐酸异丙嗪,25mg,肌注，口服高舒达,20mg,。,紫杉醇单药剂量为,135200mg/m3,紫杉醇不是单药化疗都是联合用药（一般与亚叶酸钙,+,替加氟），紫杉醇一般用,5%,葡萄糖稀释浓度为,0.31.2mg/m3,后静滴,3,小时。,护理措施,5.,化疗药的护理,紫杉醇,紫杉醇每周给药方案：,一般用量为,60100mg,/m3,，静滴,3,小时，每周,1,次，连用,3,周，停,1,周为,1,周期，或每周,1,次，连用,6,周，停,2,周为一周期。,不良反应：,过敏反应、神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发。,护理措施,5.,化疗药的护理,紫杉醇,健康教育,保持局部清洁干燥，洗澡时先用保鲜膜包好,如有潮湿及时叫护士更换。穿脱衣服时防止,将导管拔出。,勿提重物，并进行置管手臂的屈肘功能锻炼。,发现无针密闭接头里有血液残留，应予以更换，每,7-10,天更换无针密闭输液接头,1,次。,的护理常规,健康教育,2.,饮食指导,要养成良好的饮食习惯,不吸烟、少饮酒,改变饮食结构,不吃霉变食物，少吃或不吃腌菜,多吃新鲜蔬菜和水果，多饮牛奶,积极治疗与胃癌发生有关的疾病,健康教育,3.,活动与休息,活动、休息 出院后,1,个月内需休息，但可自理生活，,2,个月后参加轻劳动，,3,个月后可根据自己情况从事轻便工作。积极锻炼身体，努力增加集体抵抗力，建议平时坚持每天锻炼,30,60,分钟。锻炼方式可多样化，但不宜太剧烈。,健康教育,4.,用药指导与病情监测,避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。指导病人合理使用止痛药，并发挥自身积极的应对能力，以提高控制疼痛的效果。,嘱病人定期复诊，以监测病情变化和及时调整治疗方案。教会病人及家属如何早期识别并发症，及时就诊。,思,考,题,3,1.,胃癌转移途径,2.,胃癌临床表现,3.,使用紫杉醇化疗后的不良反应,淋巴转移、血行转移,、,直接蔓延,、,种植转移,早期常无症状；发展至中晚期：上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐、食欲不振；呕血、黑粪；吞咽困难、黄疸、咳嗽等；贫血、消瘦；肝肿大、黄疸、腹水,过敏反应、,骨髓抑制、,神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发,等。,谢,xi,xi,谢,lng,聆,tng,听,一、,过敏反应,资料报告过敏反应发生率为,40,，多为,I,型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压，几乎所有的反应在用药最初的,10min,出现。因此控制过敏反应的发生尤为重要。护理措施是：用药前进行预防性用药，即在输注紫杉醇前,12h,口服强的松,150mg,或地塞米松,5,20,，分,3,次口服，输注紫杉醇前,30min,再口服苯海拉明糖浆,10ml(,含苯海拉明,50mg),。,二、,骨髓抑制,主要表现为白细胞和中性粒细胞的减少，血小板的减少较为少见，一般发生在用药后的,1,周左右。护理措施是：用药前抽静脉血,(,而非手指末梢的血,),，以确定能否进行化疗，通常是白细胞总数在,4000,mm,以上方可用药，如白细胞总数不达标，需使用升白剂后待白细胞总数达标后再用药。我们采用的是瑞白注射液,(,重组人粒细胞集落刺激因子注射液,)0,5ml,在输注紫杉醇后的第,1,、,2,、,3,、,4,天分别皮下注射，以促使骨髓产生足够的白细胞，避免身体抵抗力下降，引起感染。,三、神经毒性,最常见的是轻度的周围神经毒性，患者表现为手足发麻，疲乏和感觉异常无力等。护理措施是：口服维生素,B110mg,，,3,次,d,。观察患者反应的情况，嘱患者注意保暖，洗漱最好采用温水。避免过冷或过热的刺激。指导患者经常按摩手足，以促进手足的微循环，改善或减少中毒症状。一般约在,1,周内消失未见任何后遗效应。,四、心血管毒性,可有低血压和无症状的短时间心动过缓。护理措施是：化疗前常规检查心电图，必要时化疗期间进行心电监护。患者多能安全顺利完成化疗疗程。,五、其他不良反应,如脱发、胃肠道反应、肌肉和关节疼痛等。一般较轻，患者经心理疏导后，均可克服。,谢,xi,xi,谢,lng,聆,tng,听,