护理查房 邹艳华2

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,护理查房,-,颅脑外伤伴气管切开术后,脑病二区,邹艳华,查房时间,：,2014,年,08,月,27,日,查房地点,：脑病二区示教室,参与人员,:,脑病二区全体护士，及邀请,人员,查房目的,：经过本次查房了解颅脑外伤,及气管切开术后相关知识，,运用护理程序护理患者,什么是颅脑外伤？,颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍。,什么是气管切开？,气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有,4,种,方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。,气管套管,每天煮内套管,23,次，外套管不用换至自主呼吸恢复,建议一周换一个，塑料内壁易附着痰液,护理查房内容概要,汇报病史,护理评估,护理查体,护理计划,问题讨论,8,姓名：王国强,性别 ：男,年龄：,43,岁,患者于午后自高速行驶的货车上弹落在柏油路上，头部着地，当时出现意识障碍，头面部有血迹，无鼻腔及外耳道液体溢出。急查,头颅,CT,示,：外伤性脑出血，行开颅血肿清除术，双侧去颅骨瓣减压术，气管切开术，控制感染等积极治疗，生命体征渐趋于稳定，但仍昏迷状。,MRI,提示,：双侧脑干，双侧大脑半球及基底节区脑缺血性改变，下肢血管彩超提示左下肢静脉血栓形成，门诊以“外伤性脑出血”拟诊入院。,汇报病史,9,入院症见,：昏迷状，呼吸稍粗促，被动体位，形体消瘦，头面部肿胀，四肢瘫软，鼻饲饮食，蛛网膜下腔引流管在位，气管切开在位。小便基本正常，大便秘结，,3,天一行。,汇报病史,10,护理评估,四史,望诊,神：昏迷,面色：黧黑,体态：卧床,皮肤：斑点,舌质：暗红,舌苔：白腻,闻诊,声音：失语,嗅气味：,正常,病室气味：,正,常,问诊,寒热：正常,汗：正常,睡眠：昏迷,大便：便秘,小便：正常,切诊,脉：弦,滑,四诊,12,体格检查,实验室检查,仪器检查,四诊合参,，本病属祖国医学“神昏”“颅脑外伤”范畴，辨证属“痰蒙清窍，血行瘀滞”型。源患者中年男性，扑倒损伤，头部损伤后络损血溢，瘀滞脑窍，神机失用，窍闭神昏，故四肢瘫软，神馈不知，二便失禁，加之多次手术，损伤元气，正气亏虚，不能濡养周身，故见面色,黧黑,，双目无神，结合舌脉，可辩证。,中医辨病辨证,西医诊断,：,1,、外伤后脑出血,2,、气管切开术后,3,、肺部感染,4,、低蛋白血症,5,、双侧颅骨开窗减,压术后,6,、左下肢静脉血栓,形成,中医诊断,：,1,、神昏,痰蒙清窍,血行瘀滞,2,、颅脑外伤,3,、虚损,诊断,中医治则及主要用药,健脾化痰,醒神开窍,B,E,C,D,A,A,抗感染：哌拉,西林,营养神经：蛋白、氨基酸,化痰：氨溴,索,醒脑开窍：醒脑静,抗癫痫：丙戊酸钠,18,护理诊断,一,：清理呼吸道无效：气管切开的作用使咳嗽、,排痰受到限制，卧床使痰液淤积有关,二,：营养失调：低于机体需要量与脑组织损伤后,高代谢高热有关,三,：有褥疮发生的危险：长期卧床，营养不良、,消瘦，局部物理、化学刺激,护理计划,护理诊断,四,：躯体移动障碍：因意识障碍，不能有目的移动,躯体,五,：潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）,六,：有废用综合症的危险 与脑损伤后意识和肢体,功能障碍及长期卧床有关,护理计划,20,护理诊断一,：,清理呼吸道无效：气管切开的作用使咳嗽、排痰受到限制，卧床使痰液淤积有关,护理目标,：病人无呼吸道堵塞及窒息发生，,SaO295%,，血气指标正常。,护理计划,护理措施,：,1,、保持病室清洁、维持室温,18-22 ,、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,2,、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时,1,次。,3,、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。,吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间,15,秒。,痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每,4-8,小,时,1,次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液,。,护理计划,4,，气管切开患者，做好气管切开术后护理。,环境的要求,换药方法,气囊的管理,吸痰的护理,气道湿化,护理计划,病室每次用紫外线灯照射,30min,，每日,2,次。,保持病房空气应流通，每日,2,3,次开窗通风，每次,30,60min,。,室温保持在,18,22,，相对湿度保持在,50,70,为宜。,地面每天用含氯消毒液擦拭，保持床单位整洁。,环境要求,护理计划,换药敷料选择,无菌敷料,1-2,块（“,Y”,字形纱布辅料 ）,康惠尔泡沫敷料,护理计划,换 药 方 法,换药方法,护理人员准备：护理人员应穿好工作服，,戴好工作帽、口罩，洗手。,换药物品准备：治疗车，棉签、消毒液、,无菌盘,1,个，无菌敷料,1-2,块（“,Y”,字形纱布辅料 ）或康惠尔泡沫敷料，,无菌镊两把。,护理计划,换药方法,携用物来到病人床前，站与病人右侧,揭除污染敷料：用一把镊子取下已被污染的敷料，注意动作要轻柔，对有粘连的切口，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织。,护理计划,换药方法,清洁伤口：使用生理盐水轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜用生理盐水多次擦拭。,消毒伤口：由上至下、有外向内、擦拭范围距切口,18cm18cm,。,护理计划,换药方法,更换敷料：将敷料放入切口处即气管套管与切口之间，由下向上“,Y”,字形开口在上，两边重叠，必要时胶布协助固定。,注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜。,护理计划,气囊充气的作用,：,能防止气体由上呼吸道反流。,防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管。,护理计划,气囊的管理,理想的套囊充气,封闭气道足以维持潮气量,和防止误吸，同时又不影,响气管粘膜的毛细血管血,流灌注。,护理计划,气囊的管理,气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，正常压力,18-20mmHg,无条件测定气囊压力的临床上以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入为宜，一般为,35ml,。,理想的套囊充气,护理计划,气囊的管理,气囊管理,每,3,4h,放气一次，每次,5,10min,。,护理计划,吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音,患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难,血氧饱和度下降,血压及心率的改变,护理计划,吸痰管的选择,管壁光滑、顶端圆润,软硬适中,直径不超过导管内径的,1/2,，以,1/3,为宜,吸痰管应比气管导管长,4,5cm,护理计划,吸痰的护理,吸痰注意事项,吸引压力适当,吸痰时间小于,15,秒,吸痰时动作要轻柔,使用合适型号的吸痰管,吸痰时严格无菌操作（手卫生的问题）,注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度,将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压,护理计划,气道湿化方式的选择,温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）,雾化器雾化吸入,应用推注泵持续静注湿化液,气道内注入或滴入湿化液,护理计划,湿化液的选择,生理盐水,生理盐水,+,糜蛋白酶,0.45%,的氯化钠注射液,护理计划,气道湿化,湿化满意：气道通畅,导管内壁无结痂现象,分泌物稀释顺利通过吸痰管,气道湿化,护理计划,护理计划二,营养失调：低于机体需要量与脑组织损伤后高代谢高热有关,护理目标,：病人维持良好的营养状态，皮肤弹性好，体重在正常范围，以及家属能掌握有关喂养知识。,护理计划,护理措施,：,1,，评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识，喂养方法及注意事项 。,2,、根据病情设计合理的膳食结构，向家属推荐食物营养成分表和热量要求。,3,、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。,护理计划,护理诊断三,：,有褥疮发生的危险：长期卧床，营养不良、消瘦，局部物理、化学刺激,护理目标,：病人无褥疮发生,家属掌握皮肤护理方法,护理计划,护理措施,：,1,、翻身并按摩骨突部，每,2,小时,1,次。,2,、保持衣被清洁、干燥，床单平整。,3,、及时更换汗湿、渗湿的衣被，擦洗局部皮肤，避,免物理、化学刺激。,4,、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长,期受压，汗液、渗出液浸渍等。,5,、指导并教会家属正确使用便器和减压用物。,7,、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按,摩方法，以利于病人出院后家庭护理。,护理计划,护理诊断四：,躯体移动障碍：因意识障碍，不能有目的移动躯体,护理目标：,病人未发生褥疮、肺不张等并发症。,护理计划,护理措施：,1,、保持病人舒适体位。,2,、翻身拍背，每,2,小时,1,次。,3,、做好生活护理；口腔护理每天,2,次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。,4,、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天,3,次。,5,、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。,护理计划,护理诊断五,：,潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）,护理目标,：患者体温过高时能及时处理，使体温在正常范围,护理计划,护理措施,：,1,.,定时检测体温，以及时发现体温变化。,2,.,保持呼吸道通畅加强肺部护理及气管切开处的护理,3,.,加强会阴部护理注意观察尿液的颜色、性状、量。,4,.,体温居高不降时，遵医嘱定期检测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药。,护理计划,护理诊断六,：有废用综合症的危险 与脑损,伤后意识和肢体功能障碍及,长期卧床有关,护理目标,：病人未出现因活动受限引起的,并发症,护理计划,护理措施,：,1.,压疮的预防：保持皮肤清洁干燥、定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位,2.,费用综合症：患者有意识障碍无自主活动，故应将肢体处于功能位，防止足下垂及关节畸形。每日做四肢关节被动活动或肌按摩,2-3,次，防止肢体挛缩或畸形。,护理计划,护理评价,:,1.,患者痰液及时被清除,气管切开处敷料干燥,2.,患者未出现皮肤压疮，肢体挛缩畸形,3.,患者体温正常，血象内毒素均正常，无肺部，,气管切开处及泌尿系感染,4.,患者营养状况一般,5.,患者意识瞳孔未发生明显变化，无异常情况,护理计划,问题讨论,