曹彬定稿 病毒 性肺炎临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,病毒性肺炎临床鉴别,课题负责人：,王辰,首都医科大学,附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,感染和临床微生物科,曹彬,2,SARS,冠状病毒、禽流感病毒,A,（,H5N1,）、,2009,年新甲型,H1N1,流感病毒，引起了人们对于呼吸道病毒致重症肺炎的重视,非免疫缺陷成人,CAP,：呼吸道病毒仍远被低估,病原学检查方法局限性,缺少有效的抗病毒药物,一、背景,Olli Ruuskanen, et al. Lancet 2011; 377: 126475,Maria Angeles Marcos, et al. Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:143147,2008,年,Jennings LC,系统综述了,10,项成年人,CAP,研究（共,2910,例），发现病毒性肺炎占,22%,流感病毒,8%,，呼吸道合胞病毒,3%,，副流感,2%,，腺病毒,2%,2,013,年香港,Nelson Lee,等研究证明：,RSV,是老年严重下呼吸道感染的重要病原体,Jennings LC,. Thorax 2008;,Lee N. CID 2013;,成人病毒性肺炎发病率高,但长期被忽视,4,Panel A:,左下肺片状模糊影,(June 1st),Panel B,一周后模糊影变淡,(June 8th),13,岁女孩，轻症甲流,Panel C,两周后模糊影完全消退,(June 15th),5.1%,（,14/273),的轻症甲流伴发肺炎,Cao Bin, Li XW, et al. NEJM 2009,；,361(26):2507-17,5,85.9%(3066/3570),重症甲流伴肺炎,入选患者,(n=3570),包括,347,例死亡患者,统计结果不完整患者,(n=20),2010,年入院患者,(n=32),门诊患者,(n=32),非肺炎患者,(n=400)*,肺炎患者,(n=3066),接受激素治疗的患者,(n=1487),肺炎患者中能够进行抗病毒效果分析的患者数,(n=1461),成人,(n=920),未进行积极抗病毒治疗者,(n=45),发病,48,小时内应用奥司他韦者,(n=145),发病,2-5,天应用奥司他韦者,(n=329),发病,5,天后应用奥司他韦者,(n=401),小于,14,岁的儿童,(n=541),未进行积极抗病毒治疗者,(n=49),发病,48,小时内应用奥司他韦者,(n=69),发病,2-5,天应用奥司他韦者,(n=209),发病,5,天后应用奥司他韦者,(n=214),甲型,H1N1,重症病例回顾性分析,来自,27,省，,424,家医院,2009,年,9,月,1,日,-12,月,31,日,奥司他韦可以降低甲流肺炎的病死率,Yang Shi-Gui,，,Cao Bin, et al.,Plos One, 2012,6,北京朝阳医院门诊社区获得性肺炎,（,CAP,）研究,Bin Cao, et al.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,. 2010;,致病菌,N,%,细菌,肺炎链球菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,病毒,IFVA,PIV,Adv,hMPV,肺炎支原体,肺炎支原体,+,病毒,RSV,HRV,COV,细菌,+,病毒,肺炎链球菌,+PIV,肺炎克雷伯菌,+IFVA,链球菌属,+Adv,皮氏罗尔斯顿菌,+IFVA,流感嗜血杆菌,+,支原体,+IFVA,结核分枝杆菌,未明,13,8,2,2,1,19,9,4,4,2,58,5,2,2,1,4,1,1,1,1,1,2,95,6.6,9.6,29.4,2.5,2.1,0.5,1,48.2,总计,197,100,研究时间：,2008,年,8,月,1,日至,2009,年,7,月,31,日,入选人群：,北京朝阳医院发热门诊,发热但未住院成人及,14,周岁青少年,所有的患者均为免疫正常患者，排除,HIV,感染、粒缺、无免疫力患者,7,流感病毒是瑞典,CAP,的重要病原体,Niclas Johansson, et al.,CID,. 2010; 202-9,瑞典,Karolinska University Hospital,，为期,12,月,共纳入,124,例,CAP,：病原学检出率,67%,（肺炎链球菌,38%,，,呼吸道病毒,29%,）,8,加拿大病毒性,CAP,研究,Johnstone J, et al.,Chest 2008; 134:11411148,加拿大,5,家医院,2004-2006,年：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院,CAP300,例，其中,193,例进行了病毒学评估,平均年龄,71,岁，重症,CAP,占,47%,病原学检出率,39%,细菌,20%,病毒,15%,；,细菌、病毒混合感染,8%,流感,A,、,B 4%,；偏肺病毒,4%,；,RSV 3%,；,鼻病毒,2%,冠状病毒,2%,；腺病毒,1%,病毒性肺炎特点：老年、衰弱、心脏基础疾病、胸痛、粒细胞减少,住院病死率,3%,；,预后与病原体无差别（病死率、,ICU,住院率、住院时间）,9,新西兰病毒性,CAP,研究,L C Jennings, et al.,Thorax,2008 63: 42-48,新西兰,1,家医院,1999-2000,年：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院,CAP304,例，其中,225,例进行了病毒学评估,平均年龄,70,岁,病原学检出率,58%,细菌,48%,病毒,30%,；,细菌、病毒混合感染,15%,流感,A,、,B 12%,；偏肺病毒,0%,；,RSV 4%,；,鼻病毒,13%,冠状病毒,1%,；腺病毒,4%,病毒性肺炎特点：肌肉疼痛、粒细胞减少（鼻病毒感染除外）、畏寒少、吸烟少,病毒性肺炎住院病死率,7%,；,肺炎链球菌与鼻病毒混合感染是死亡的危险因素,10,西班牙病毒性,CAP,研究,Marcos MA, et al.,Antivir Ther 2006; 11:351359,西班牙：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院,CAP340,例，其中,198,例进行了病毒学评估,病原学检出率,57%,细菌,33%,病毒,13%,；,细菌、病毒混合感染,10%,流感,A,、,B 8%,；偏肺病毒,NA,；,RSV 3%,；,鼻病毒,4%,冠状病毒,2%,；副流感,1-4 3%,病毒性肺炎特点：白细胞总数和,CRP,低,病毒性肺炎住院病死率,2.5%,；,与细菌性肺炎相比，病死率和疾病严重程度无差别,Pathogen identified,Patients n (%),Respiratory Viruses,262 (27.5),Influenza virus A,94 (9.9),Human rhinovirus,41 (4.3),Adenovirus,40 (4.2),Human metapneumovirus,17 (1.8),Parainfluenza virus type 1,16 (1.7),Parainfluenza virus type 3,14 (1.5),Parainfluenza virus type 2,11 (1.2),Influenza virus B,6 (0.6),Human enterovirus,5 (0.5),Respiratory syncytial virus type A,5 (0.5),Respiratory syncytial virus type B,4 (0.4),Coronavirus OC43/HKU1,4 (0.4),Coronavirus 229E/NL63,4 (0.4),Parainfluenza virus type 4,1 (0.1),Bocavirus,0 (0.0),北京市成人社区获得性肺炎监测网络,2010-2012,年本课题组牵头，联合北京市,12,家医院,954,例成人,CAP,患者中，病毒性肺炎占,27.5%,。,重要病毒：,流感病毒,、鼻病毒、,腺病毒,、偏肺病毒和,呼吸道合胞病毒,。,JiuXin Qu. PLOS ONE 2013 UNDER REVIEW,病毒培养：“金标准”，耗时，难普及,直接镜检：敏感性和特异性差,血清抗体：回顾性诊断，不适应早期诊断,常规,PCR,分子诊断：一次只能检测一个病原体，对于多个病原体的检测费时、操作繁琐,Garau J. Clin Microbiol Infect 2008,;,王辉,.,中华检验医学杂志,.,2011,曹彬,.,诊断学理论与实践,. 2010,被忽视的原因是病原诊断困难,13,病毒性肺炎诊断“金标准”,PCR/,血清学方法（恢复期血清抗体滴度较急性期四倍升高）,/,血或呼吸道分泌物培养的方法确诊病毒阳性；,革兰染色,/,血清学方法,/,尿抗原检测,/,血、痰或呼吸道分泌物培养的方法确诊细菌或非典型病原体阳性。,男，,32,岁，兽医,无基础疾病,主诉：发热,3,周，呼吸困难,2,周,入院日期：,2011-09-19 18:00,查体：双肺湿啰音,鼻病毒所致肺炎与,ARDS,血常规：,WBC 8.1710,9,/L, N 90.24%, L 8.74%, Hb 130g/L,，,PLT 14810,9,/L,，,生化：，,CREA 79umol/L,，,Na 141mmol/L,血气：,FiO,2,，,PO,2,，,PCO,2,快速进展为,ARDS,，行有创机械通气及,ECMO,治疗,入院后,7-10,天病情好转,日期,21,22,23,24,25,26,27,体温,37.5,37.7,37.3,37.2,36.9,36.6,36.4,血常规,WBC,8.88,7.91,7.92,7.7,7.46,8.11,12.44,NE,-,90.6,94,93.8,92.8,93.3,95.1,HGB,85,95,97,97,101,104,105,PLT,147,159,158,158,151,142,144,血气,PH,7.398,7.442,7.423,7.48,7.49,7.462,7.448,PCO2,26.4,29,30.3,32.8,30.2,33.7,35.1,PO2,72.6,83.1,88.2,76.3,81.7,96.9,62.7,BE,-7.5,-4,-3.2,1.6,1.2,0.8,0.5,生化,BUN,16.9,21.74,20.18,19.4,16.0,14.3,12.8,CEAR,233,241.5,215.8,198,132,116.7,117,PCT,0.73,0.14,0.08,0.05,2011-09-21,2011-09-22,鼻病毒所致肺炎与,ARDS,2011-09-23,2011-09-24,鼻病毒所致肺炎与,ARDS,临床观察的,487,例,CAP,患者中，共,18,例实验室确诊为腺病毒感染,进展为,ARDS,的患者常表现为呼吸困难、血肌酶的升高、影像学上的双肺、多叶的实变影、斑片影及磨玻璃影,17,例样本进行了分型鉴定，均属于,B,种（,HAdV-11,、,7,、,3 and 14,）。其中，,HAdV-11,最常见,(10/17),，其次为,HAdV-7 (5/17),。,腺病毒,11,型所致重症,CAP,北京地区免疫功能正常的成人,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol,2,012,35,岁中年男性，虽经广谱抗生素治疗，病情仍迅速恶化，于发病后,8,天转至我院。,病人主要表现为难治性低氧血症和脓毒症休克。我们进行了胸水、,BALF,并连续抽取全血进行腺病毒检测。上述标本均检测到高水平腺病毒载量,10,6,-10,8,(,拷贝数,/ml),，即便在更昔洛韦治疗,7,天后连续全血检测的腺病毒载量仍保持在,10,7,-10,8,拷贝,/ml,。在,ECMO,治疗的前提下，病人仍于入院,1,周后死亡，经分型鉴定该腺病毒为,11,型。,腺病毒,11,型引发病毒血症的致命病例,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol,2,012,进展为,ARDS,患者的胸部影像特征,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol,2,012,特征,总例数,*,(n = 18),统计评估,ARDS*,(n = 9),无,ARDS*,(n = 9),P,值,累及肺叶数, 2,11/18 (61.1),8/9 (88.9),3/9 (33.3),0.05,双肺浸润,10/18 (55.6),8/9 (88.9),2/9 (22.2),0.02,胸腔积液,10/18 (55.6),6/9 (66.7),4/9 (44.4),0.64,实变,多叶或多段受累,3/18(16.7),3/9(33.3),0/9(0),单叶或单段受累,5/18(27.8),1/9(11.1),4/9(44.4),实变和多发的斑片,/,磨玻璃影,7/18(38.9),4/9(44.4),2/9(22.2),斑片影,(,单叶,),3/18(16.7),0,3/9(33.3),弥漫磨玻璃影,1/18(5.6),1/9 (11.1),0/9(0),腺病毒所致,ARDS,day3,day5,day7,16,岁男孩，腺病毒所致,ARDS,，肺,CT,表现为双下肺实变、磨玻璃影及左侧胸腔积液,18,岁男性，腺病毒肺炎，未并发,ARDS,，肺,CT,表现为右下肺实变影,Bin Cao, GH Huang,，,ZH Pu, et al. Chest,2,013,C,. 15 ys, female, Ad7,B,.,1,4 ys, male, Ad55,A.,1,8 ys, male, Ad14,Bin Cao, GH Huang, ZH Pu, et al. Chest,2,013,D27 before death,MV,D7 with NIV,D11 with high-frequency MV,D20 withdraw ECMO for risk of bleeding,High FV,NIV,ECMO,MV,D10,D9,D11,D23,D25,D20,B,一位,34,岁男性,ARDS,患者的腺病毒载量动态变化,Novel H7N9,血凝素基因,:,A/,鸭,/,浙江,/12/2011(H7N3)-,类似,神经氨酸酶基因,:,A/,野生鸟类,/,韩国,/A14/2011(H7N9)-,类似,6,个内部基因,:,A/,燕雀,/,北京,/16/2012(H9N2)-,类似,Rongbao Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al.,N Engl J Med 2013,第一波：,133,例,第二波：,3,17,例,H7N9: 435,例中国大陆，,10,例中国香港，,4,例中国台湾，,1,例马来西亚,确诊病例的年龄分布,(n=130),死亡病例的年龄分布,(n=32),暴露史,/,接触史,Exposure type,Confirmed cases(%),发病前,2,周内接触有症状患者,.,例数,/,总数,(%),5 / 79 (6%),不同动物类型接触史,.,例数,/,总数,(%),59/79 (77%),直接家禽接触,34/ 59 (58%),直接猪接触,2 / 59 (3%),发病前曾去过活禽市场,38 / 59 (64%),家禽从业人员,.,例数,/,总数,(%),4/79 (5%),Q Li, Li zhou, Minghao Zhou, et al. N Engl J Med 2013,潜伏期,(N=21),暴露类型,病例数,中位潜伏期（天）,多因素,11,5.5 (4-6.5),单因素,12,6 (1-10),估计平均潜伏期,6,天,(1,天,-10,天,),Q Li, Li zhou, Minghao Zhou, et al. N Engl J Med 2013,H7N9,患者的临床分型,多数实验室确诊的,H7N9 (n=111),肺炎进展迅速,并发,ARDS,主要为老年患者,死亡率,30%,左右,临床医生发现,(Rongbao Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al.,N Engl J Med 2013),少数实验室确诊的,H7N9 (n=5),轻中度流感样症状，未并发肺炎,主要为儿童和青壮年,ILI,监测发现,(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. accepted by BMJ 2013,),通过国家流感样疾病哨点监测系统发现的轻中度,H7N9,感染患者,(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. BMJ 2013,),H7N9,感染历程,(n=111),Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,潜在基础疾病,/,机体状态,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,临床特点,临床特点,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,白细胞, 10 x10,9,/L,5 (4.5),白细胞, 10 mg/L,85 (76.7),降钙素原, 0.5 ng/ml, n=75,28 (37.3),AST 40 U/L,73 (65.8),Cr 133 umol/L,10 (9.0),LDH 250 U/L,91 (82.0),CK 200 U/L,49 (44.1),肌红蛋白, 80 ug/ml, n=29,16 (55.2),氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,144.0 (107.1-226.9),主要实验室检查结果,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,影像学,胸部影像,统计评估,双肺受累,60 (54.1),磨玻璃影,62 (55.9),实变,99 (89.2),Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,A: Day 7; B: Day 9; C; Day 16; D: Day 42,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,44,Olli Ruuskanen, et al.,Lancet 2011; 377: 126475,儿童病毒性肺炎鉴别要点,提示病毒感染,提示细菌感染,年龄,小于,5,岁,成人,疫情,病毒流行,起病,缓慢,快速,临床表现,鼻炎症状，喘息,高热，气促,化验,白细胞总数,CRP,PCT,10x10,9,/L,20mg/L,0-1ug/L,15x10,9,/L,60mg/L,0-5ug/L,胸部影像学,单纯间质改变，双侧,肺叶和肺泡浸润,对抗生素治疗的反应,慢或无效,快,表,1,：病毒肺炎和细菌肺炎的鉴别点,45,成人病毒性肺炎临床鉴别要点,（适用人群：非免疫缺陷青少年和成人）,季节性（,11,，,12,，,1,，,2,，,3,月）,白细胞小于,1010,9,/L,CRP,小于,80mg/L,PCT,小于,CK,大于,200U/L,影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影,46,祈各位专家批评指正,!,