方剂学下篇理血剂

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2017/11/26,#,方 剂 学,主讲人：刘尚,第十章 理血剂,概念：,组成：以理血药为主。,作用：活血祛瘀或止血。,主治：瘀血或出血病证。,立法依据：,素问阴阳应象大论：“血实者直决之”、,“,定其血气，各守其乡,”,血行异常,瘀血,出血,血行迟缓或停止,血行不循常道,分类：,证 型,治 法,代表方,血瘀证,活血祛瘀,血府逐瘀汤、桃核承气汤、补阳还五汤,出血症,止血,十灰散、小蓟饮子,使用注意：,1,、,辨清原因，分清标本缓急，应急则治标，缓则治本，或造成瘀血或出血的标本兼顾。,2,、,逐瘀过猛或久用逐瘀，均易耗血伤正，使用活血化瘀剂，当辅以养血益气之品，使化瘀不伤正。,3,、,峻猛逐瘀，只能暂用，不可久服，中病即止，勿使过之。,4,、,使用止血剂，又应适当配以活血化瘀之品，以防血止留瘀。,5,、,由于活血祛瘀剂性多破泄，故凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用。,第一节 活血祛瘀剂,适应证：血瘀证,证 候：胸腹诸痛。,用 药：,活血祛瘀,药配以,理气,、,温经散寒,之品，或配伍荡涤瘀热之药，或与益气养血药。,代表方：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤。,外伤,阴阳失调,气不行血,气滞血瘀,热灼血瘀,寒凝血瘀,气虚血瘀,瘀血的成因,离经之血,血府逐瘀汤医林改错,组成：桃仁,四钱,红花 当归 生地黄 牛膝,各三钱,川芎,一钱半,桔梗,一钱半,赤芍,二钱,枳壳,二钱,甘草,一钱,柴胡,一钱,用法：水煎，取汁温服。,功效：活血化瘀，行气止痛。,主治：胸中血瘀证。,王清任，清代医学家（1768-1831年）,字勋臣，直隶玉田（今属河北）人,王清任多次赴刑场观察行刑，嘉庆,四年奉天府一少妇被凌迟处死，因,其非男子，不便近前，在旁俟“行,刑者提其心与肝肺，从面前过，细,看与前次所看相同”，再次证实两,年前的观察结论。,何为血府？,清代著名医学家王清任在其所著医林改错一书中说：“,血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化,，名曰血府。”,病机：,为,瘀血内阻胸部，气机郁滞,所致。,胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处,血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升,急躁易怒,郁滞日久，肝失条达,内热瞀闷，入暮潮热,瘀久化热,心悸怔忡，失眠多梦,瘀热扰心,舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧,瘀血征象,原书中提到的其他症状,方解：,君：,桃仁,破血行滞而润燥,红花,活血祛瘀以止痛,臣：,赤芍、川芎,助君药活血祛瘀,牛膝,活血通经，祛瘀止痛，引血下行,当归,活血,养血（瘀血阻滞，新血不生）,活血化瘀,佐：,生地,清热养血益阴,桔梗、枳壳,一升一降，宽胸行气,柴胡,疏肝解郁，升达清阳，,使：,甘草,调和诸药,桔梗,载药上行，使药力缓流于胸中（兼）,*,诸药合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。,行气止痛,配伍特点：,1,、,活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；,2,、,祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；,3,、,升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。,桃红四物汤,+,四逆散,+,桔梗,+,牛膝,=,本方,（归地芎芍桃红） （草枳柴芍）,加减化裁：,若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；,气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；,血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；,胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、虫、水蛭等以活血破瘀，消症化滞。,临床应用：,乃五逐瘀汤之首。,临床常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。,禁忌：,由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用。,桃核承气汤伤寒论,组成：桃仁,五十个，去皮尖,大黄,四两,甘草,二两，炙,桂枝,二两，去皮,芒硝,二两,用法：水煎前4味，加芒硝微沸温服。,上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，,当微利,。,功效：破血下瘀。,主治：下焦蓄血证。,病机：,外邪化热入里,瘀热互结,血蓄下焦：,瘀热上扰：,心神不宁，神志如狂，甚烦躁谵语,热在血分：,至夜发热,少腹急结，如锥刺,瘀热互结下焦,少腹急结,瘀热互结于下焦少腹部位,小便自利,膀胱气化未受影响,（用于鉴别）,神志如狂，甚则烦躁谵语,瘀热上扰，心神不宁,至夜发热,热在血分,血瘀经闭，痛经,瘀血内结，经行不畅,脉沉实而涩,瘀血之象,方解：,君：,桃仁,苦甘平，活血破瘀，亦能润肠,大黄,苦寒，荡涤下焦实热，能入血分,臣：,芒硝,咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀,泻热,桂枝,辛甘温，通行血脉，既助桃仁,活血,祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，使全方凉而不瘀。,佐使：,炙甘草,护胃安中，并缓诸药之峻烈,逐瘀与泻热结合,配伍特点：,1,、,诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。,2,、,桂枝,+,硝、黄：,相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热,硝、黄,+,桂枝：,则寒下又不凉遏。,临床应用：,本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。,临床常用于治疗急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。,禁忌：,表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。,补阳还五汤医林改错,组成：黄芪,生，四两,当归尾,二钱,赤芍,一钱半,地龙 川芎 红花 桃仁,各一钱,用法：水煎服。,功效：补气活血通络。,主治：中风之气虚血瘀证。,王清任与补阳还五汤,相传，清代嘉庆年间，清朝军机大臣卢荫溥,中风后半身不遂、口角流涎、语言不利、小便失禁,，经皇上派来的太医久治无效。这时，有人推荐在北京菜市口一带悬壶的王清任。,王清任应允前往探究，经望闻问切四诊合参之后，胸有成竹地准备纸墨，铺纸下方。这时，卢荫溥结结巴巴地问：“依你之见，以前服用的药方是否恰当？”王清任边看太医的药方边说：“当归通经活络、赤芍和川芎,利血活血,，红花和桃仁,活血祛瘀,，地龙,化瘀通络,，的确是剂活血通络方剂。”,家人又问：“服了这些药，却没有什么效果，原因又何在呢？”,王清任不慌不忙地回答：“因这方剂,缺君药,，方无主药何谈见效，,因为人体五脏功能依赖气血运行,。气为阳，血为阴，阴阳调和则人体正常无病。病者,属中风之后遗症，多因气虚，无力推动血液运行，气滞血瘀所致,。该方缺一味黄芪，故,缺乏补阳之动力药,，如果,重用黄芪，气行则血行,，人体方可复元。”,一习话，卢荫溥及家人听后连称高明。于是，果断遵王清任改方，加用黄芪，量重，三剂之后，症见好转。服药半个月后，便可下床移步，又通过王清任开方调理，外加功能锻炼，顽疾逐渐趋于康复。,事后，胡太医对王清任医术精深俩服得五体投地，特地登门求教：“请问你拟的方剂名称？”王清任答：“,人体阳气有十成，左右各得其半。凡一侧偏废，则已丧失五成之阳。本方意在补还五成之阳，故取名补阳还五汤,”。胡太医无言以对，甚感学识过浅，羞愧无颜。,病机：,本方证由中风之后，,正气亏虚,，气虚血滞，脉络瘀阻所致。,半身不遂、口眼斜,正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养,语言謇涩,气虚血瘀，舌本失养,口角流涎、小便频数、遗尿失禁,气虚失于固摄,舌黯淡，苔白，脉缓无力,气虚血瘀之象,本方证以,气虚为本,，,血瘀为标,，即王清任所谓“因虚致瘀”。,气虚血滞脉络瘀阻,半身不遂口眼歪斜,方解：,君：,生黄芪,补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通,臣：,当归尾,活血通络而不伤血,佐：,赤芍、川芎、桃仁、红花,协同当归尾以活血祛瘀,地龙,通经活络，力专善走，周行全身，以行药力,补气 活血 通络,配伍特点：,重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。,临床应用：,本方既是益气活血法的代表方，又是治疗中风后遗症的常用方。,临床常用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫、或单侧上肢、或下肢痿软等属气虚血瘀者。,第二节 止血剂,适应证：出血证,证 候：血溢脉外妄行出现的吐血、衄血、便血、尿血、崩漏等。,用 药：止血药配伍治本之药。,代表方：十灰散、小蓟饮子。,热迫血妄行,凉血止血,气虚不摄,益气摄血,瘀阻络损,化瘀止血,出血之因,出血的成因,出血之本,肝不藏血（多实）、脾不统血（多虚）,十灰散十药神书,组成：大蓟 小蓟 荷叶 侧柏叶 茅根,茜根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮,各等分,用法：水煎服。或各药烧炭存性，研末，藕汁或萝卜汁磨适量，调服9-15g。,功效：凉血止血。,主治：血热妄行之上部出血证。,病机：,上部出血诸症乃,火热炽盛，气火上冲，损伤血络，离经妄行,所致。,呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血,血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数,出血,为,标,，,火热迫血妄行,为,本,。,方解：,君：,大蓟、小蓟,性味甘凉，长于,凉血止血,，且能祛瘀,臣：,荷叶、侧柏叶、白茅根、茜根,凉血止血,棕榈皮,收涩止血,，与君药相配，既能增强澄本清源之力，又有塞流止血之功,*,清热凉血、收涩止血相结合,佐：,栀子、大黄,清热泻火，引热下行，使气火降而助血止,栀子通利水道,大黄泻下通便,丹皮,配大黄凉血祛瘀，使止血而不留瘀,藕汁,清热凉血散瘀,萝卜汁,降气清热以助止血,诸药炒炭存性，亦可加强收敛止血之力。,使邪热从二便而去,配伍特点：,全方集凉血、止血、清降、祛瘀诸法于一方，但以凉血止血为主，使血热清，气火降，则出血自止。是寓止血于清热泻火之中，寄祛瘀于凉血止血之内。,临床应用：,本方为主治血热妄行所致的各种上部出血证的常用方。,临床常用于治疗上消化道出血、支气管扩张及肺结核咯血等属血热妄行者。,