改 儿童呼吸机参数调节

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童呼吸机参数的调节,淮安市一院 孙兴珍,机械通气是当代急诊医学的重要内容和,ICU,的主要任务之一。,机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症.,目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。,村民自制“山寨呼吸机” 维系,15,岁少女生命,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,机械通气参数的选择,3,N2L,原则：,3,N:,正常频率，正常,VT，,正常,I：E,比,2,L:,低压力，低氧浓度,维持,PaO,2,(60mmHg-90mmHg),儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,1,.氧浓度（,FiO,2,）,2.容量参数：,气体流速（,Flow）Lmin,或,L/,秒,潮气量（,Tidal Volume，VT）,每分通气量（,minute ventilation，MV）,3.压力参数：,吸气峰压（,PIP）,吸气未正压(,PEEP),平均气道压（,MAP）,同步触发灵敏度,4.时间参数 ：,通气频率(,Rate),吸气时间（,IT）,呼气时间,（,ET）,5.,.吸气温度,氧浓度（,FiO,2,）,长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的,F,I,O,2,应尽可能地低,F,I,O,2,应设置使,PaO,2,为60-90,mmHg(,新生儿),而婴幼儿为98,mmHg(,最高限值)。,PaO,2,:53-83mmHg,对新生儿是正常的,PaO,2,:98mmHg,在早产儿会引起眼晶体后纤维增生,.,.,心肺复苏,100% 30,min,80% 12,h,55%, 长期,无呼吸系统病变40%,呼吸系统病变40%-80%,容量参数,气体流速（,Flow）Lmin,或,L/,秒,流速(,L/,分)60(秒),VT(L)/Ti(,秒),由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：,PIP,波形呈方波，,CPAPkPa。,定压呼吸机流量实用值为理论值1倍,。,潮气量（,Tidal Volume，VT）：,呼出气潮气量,儿童 : 6-8,m1/kg,新生儿: 6-8,m1/kg,早产儿: 8-10,m1/kg,一般选择1015,m1/kg(,考虑机械死腔或漏气),VT,的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.,小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免.,漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气,.,每分通气量（,minute ventilation，MV）,MV=VT,R,较单用,VT,全面,新生儿:150-250,ml/,分,幼儿:800-1200,ml/,分,每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的,VT,和,MV,是一样的,压力参数,吸气峰压（,PIP）：,正常 10-20,cmH,2,O,新生儿 10-15,cmH,2,O（,轻）,20-25,cmH,2,O（,重）,轻度病变,20-25,cmH,2,O,中度病变,25-30,cmH,2,O,严重病变,30,cmH,2,O,通过观察胸廓起伏幅度来判断,基线压(,baseline pressure):,在呼气相时的最低气道压力水平,无,PEEP,时等于大气压,有,PEE,时高于大气压.,平台压或停顿压(,plateau pressure,pause pressure):,指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于,PIP.,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病,PIP,不应超过20-25,cmH,2,O,更改吸气压力应以2,cmH,2,O,为一个台階.,压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击,吸气未正压(,PEEP),无呼吸系统病变 2-3,cmH,2,0,呼吸系统病变 4-6,cmH,2,0,PEEP,就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP,不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.,更改,PEEP,每次以1-2,cmH,2,O,为宜。,拔管前,PEEP,推荐最低为2,cmH,2,O,新生儿一般不主张使用高,PEEP(6-10 cmH,2,O),有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。,最佳,PEEP,对循环无不良影响,最大的肺顺应性,最小的肺内分流,最高的氧运输,最低的,FIO2,时的最小,PEEP,平均气道压（,MAP）,此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E,比和,PEEP,所决定。,MAP,约在5-10,cmH,2,O,之间.,MAP,应尽可能地低以减少气压伤的危险。,MAP,PIP,Ti,十,PEEP,Te,Ti,十,Te,平均气道压过高,5,cmH,2,0,健康儿,20,cmH,2,0,严重肺疾病,15,cmH,2,0,时可致肺损伤和心脏压迫,一般应保持在 15,cmH,2,0，,如需更高,MAP,则应插入肺动脉导管,行心输出量监测,同步触发灵敏度,触发压:020,cmH,2,O 1-2cmH,2,O,流量触发:1-10,LPM 2LPM LPM,时间参数,通气频率(,Rate)：,每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率,一般新生儿 30-40次/分,婴儿及小儿 20-30次/分,年长儿 16-20次/分,更改频率以3-5次/分为一台阶.,呼吸周期:一次,机械通气所需时间,呼吸周期=1/,频率,60秒,自主呼吸频率的正常值与限值,正常 次/分,限值 次/分,新生儿,40-45,60,幼 儿,25-30,40,成 人,12-20,35,新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值,新生儿,婴 儿,幼 儿,儿 童,呼吸频率 次/分,40-60,30-60,25-40,12-20,潮气量,ml/Kg,8,8,8,8,阻 力,cmH,2,O/L/S,40,20-30,20,1-2,顺应性,ml/cmH,2,O,3-5,10-20,20-40,70-100,吸气时间（,IT）：,吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（,ET）,吸/ 呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 2左右,吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会,为避免意外的“气体阻滞”(内源性,PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。,如,吸,呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用,吸气温度,室温： 20,C,湿度： 60%,在供气管道末端和湿化罐有温度探头:,湿化罐: 35,C,供气管道末端:37,C,吸气温度：30-35,C,（,呼吸机湿化器）,叹气功能（,Sigh,）,叹息（,Sigh,）在,IPPV,期间,每隔一定的,IPPV,或时间， 供给一个倍的潮气量。 目的,在于预防长期,IPPV,时肺胞不张。实际上是,模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有,1-3,次深吸气设计的。,儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不,需要。,设定报警参数,压力,报警参数,：,1.压力限制(,Pressure control),压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换,小于25,cmH,2,0,2.压力报警线(,upper pressure limit),压力超过, 立刻吸气向呼气转换,定压型呼吸机：,PIP,士3-5,cmH,2,0,PEEP+1-2cmH,2,0,定容性呼吸机：,PIP10cmH,2,O,3.安全减压阀（,POP-OFF）,第二道安全防线，一般可定在80-100,cmH,2,O。,压力超过, 多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换,低潮气量，低,/,高分钟通气量，低,/,高呼吸频率报警,这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：,低呼气潮气量低于设置潮气量的,10%-15%,。,低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的,10%-15%,。,氧浓度：低于或高于设置氧浓度的,5-10%,。,窒息报警（,APNEA）,：,窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持,电源:220,V,插头插坐应是三眼扁型,呼吸机保险丝小于3安培,mPa（3.5kgcm,2,或50,psi）,2,或50,psi）,钢瓶内压:15,mPa,减压阀:25,mPa,mPa,空压机压力表:指针指示绿色。,氧电极的保护,在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟,表现高浓度氧指示报警扁低,通常6-12个月更换,呼吸机设置的最后注意事项,呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：,检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。,湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在,31-35,间，或者在循环中放置,HME,。,检查氧气和空气源,检查报警值,保证心电监护已连接,检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤,提供吸痰装置,幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机),*吸气时间,TI: 0.6-0.8 sec,*,呼气时间,TE: 1.0-1.2 sec,*,呼吸频率,RR: 30-40,次/分,*吸/呼比 : 1:1 - 1:2,*吸气流速 : 5-10升/分(=3,MV),*,吸气压力限值: 20,cmH,2,O,*PEEP : 3 cmH,2,O,F,I,O,2,: 50%(,或高至,PaO,2,在正常范围以内),幼儿的呼吸机起始设置(如5,KgBW),大多数儿童呼吸机基本设置,*呼吸频率: 20-25次/分(婴儿),10-20次/分(儿童),*潮气量 : 10-15,ml/KgBW,*I/E,比 : 1:2,*,PEEP : 3-5 cmH,2,O,*,压力限值:20,cmH,2,O,*FiO2 : 50%(,或高至,PaO,2,在正常范围以内),儿童的起始设置,机械通气的基本步骤流程图,呼吸衰竭,(,判断上机指征,),有自主呼吸,机械通气,辅助通气,(A),（通气方式）,控制通气,(C),（通气方式）,无自主呼吸,IPPV+PEEP,（通气模,式）,SIPPV +PEEP+PSV,（通气模式）,进入辅助通气,(A),CPAP,（通气模式）,脱机,呼吸机参数的调整,1、动脉血和静脉,PaCO2,只差6,mmHg,所以静脉和毛细血管血,PaCO2,可以做动脉血,PaCO2,参考。2、动脉血和静脉血,PaO2,SaO2,相差很大，动脉血和静脉血,PaO2,相差50,mmHg,所以静脉和毛细血管血,PaO2,SaO2,不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（,TcSo2,），,在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，,TcSo2,几乎和,SaO2,数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,aO,2,=,大气压,(,FiO,2,氧耗量(,ml)/,肺泡通气量(,ml),aCO,2,(,CO,2,产生,量(,ml/,分)/,肺泡通气量(,ml/,分),每分通气量(,MV)=,潮气量,R,潮气量,(,定压型,):PIP,流量,T I,PaCO,2,增高的处理,已有,CO,2,潴留，,MV,不够,纠正高碳酸血症：分钟通气量,MV = VT,RR,增加每分钟通气量便可降低,PaCO,2,。,增加通气频率（用较低频率时）,增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时,）,增加,PIP（,定压型呼吸机）,PaCO,2,低的处理,原理：,降低分钟通气量纠正低碳酸血症,降低通气频率:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如,PaCO,2,仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。,降低,VT(,定容型呼吸机用较大潮气量时),降低,PIP（,定压型呼吸机）,慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损,绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,PaO,2,降低的处理,维持正常,HGB：,血红蛋白是决定,CTO,2,的最重要因素，血氧99%由,HGB,运输，,输,RBC,或全血。,提高,FiO,2,：PaO,2,60mmHg,时,SaO,2,可90%,调节,VT，,气体流量使其足够。,提高,PEEP：,当,FiO,2,己高或非心源性肺,水肿时,PEEP,可达515,cmH,2,O,或更高。,纠正酸硷失衡和改善组织血供。,机械通与自主呼吸的协调。,小 结,人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。,人工呼吸机已从具备简单的,IPPV,模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识,。,