护本儿童体液平衡及液体疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供本科护理学类专业用,儿科护理学,（,第,5,版）,主编：崔 焱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童体液平衡特点及液体疗法,目 录,1,2,3,儿童体液平衡特点,水、电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法,学习目标,掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法，制定液体疗法的具体方案及护理要点,熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理,了解小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,一、儿童体液平衡特点,体 液,细胞内液,细胞外液,血浆,间质液,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,不同年龄儿童的体液分布（占体重）,年 龄,细胞内液,细胞外液,体液总量,血浆,间质液,足月新生儿,35,6,37,78,1,岁,40,5,25,70,2,14,岁,40,5,20,65,成人,40,45,5,10,15,55,60,2.,早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低,（二）体液的电解质组成,1.,儿童体液的电解质组成与成人相似,Na+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,HPO4,2-,、蛋白质,3.,细胞内液和细胞外液的电解质组成差别显著,细胞外液,细胞内液,易脱水,（三）水代谢的特点,水需要量大,交换率高,不显性失水多,肾脏调节功能差,电解质代谢紊乱,年龄（岁）,需水量（,mg/kg,）,1,120160,13,100140,49,70110,1014,5090,小儿每日水的需要量,失水途径,失水量,不显性失水,42,（肺）,（,14,）,（皮肤）,（,28,）,皮肤显性出汗,20,大便,8,小便,50,80,合计,120,150,正常小儿每天失水量（,ml/100Kcal,）,1.,脱水程度：,指患病后累积的体液损失量，以丢失液体量占体重的百分比表示,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水（,dehydration,）,指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量,尤其是细胞外液量的减少,，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失,一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为,轻、中、重三度,脱水程度,轻 度,中 度,重 度,失水占体重比例,（,ml/kg,）,5%,（,30,50,）,5%,10%,（,50,100,）,10%,（,100,120,）,精神状态,稍差或略烦躁,萎靡或烦躁不安,淡漠或昏迷,皮肤,稍干、弹性稍差,干、苍白、弹性差,干燥、花纹、弹性极差,黏膜,稍干燥,干燥,极干燥或干裂,前囟和眼窝,稍凹陷,凹陷,明显凹陷,眼泪,有,少,无,口渴,轻,明显,烦渴,尿量,稍少,明显减少,极少或无尿,四肢,温,稍凉,厥冷,周围循环衰竭,无,不明显,明显,脱水的临床表现,2.,脱水性质,：指体液渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量,钠是决定细胞外液的主要成分，,根据血清钠的,水平,将脱水分为,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,（,1,）等渗性脱水,此类型脱水临床,最多见,水与电解质等比例损失,血钠：,130,150mmol/L,主要是细胞外液丢失,临床表现：一般脱水症状,常见疾病：呕吐、腹泻,（,2,）低渗性脱水,特点：失钠失水，,血钠,130mmol/L,常见疾病：营养不良儿伴腹泻、,腹泻时补充非电解质溶液过多时,渗透压,细胞外,低,细胞内,细胞内水肿,脑细胞水肿,嗜睡、惊厥、,昏迷等,临床表现：脱水症状严重,（,3,）高渗性脱水,特点：失水失钠，,血清钠,150mmol/L,渗透压,细胞外,高,细胞内,脑细胞脱水,临床表现：剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高,细胞内缺水,常见疾病：腹泻伴高热、不显性失水增多而补水不足，口服或静脉输入含盐过高液体时,不同性质脱水鉴别要点,等渗性,低渗性,高渗性,主要原因,呕吐、腹泻,营养不良伴,慢性腹泻,腹泻时补含,钠液过多,水、电丢失比例,成比例丢失,电解质水,水电解质,血钠（,mmol/L,）,130,150,130,150,渗透压,(mmol/L,）,280,320,280,320,主要丧失液区,细胞外液,细胞外液,细胞内脱水,临床表现,一般脱水征,脱水征,+,循环衰竭,口渴、烦躁、,高热、惊厥,（,1,）常见原因,呕吐、腹泻丢失大量碱性物质,摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,致乳酸堆积,肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内,氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多,（二）酸碱平衡紊乱,1.,代谢性酸中毒：,临床最为常见,（,3,）临床表现,萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，,口唇呈樱桃红色,，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡,（,2,）分度,根据血,HCO,3,-,或二氧化碳结合力（,CO,2,CP,）的测定结果，分为三型：,轻度：,18,13mmol/L,中度：,13,9mmol/L,重度：,9mmol/L,（,4,）治疗,去除病因,补充碱性液体，,首选,5%,碳酸氢钠,。,临床应用时一般应加,5%,或,10%GS,稀释,倍成等张液体（,1.4%,碳酸氢钠）,5%,碳酸氢钠每次,5ml/Kg,，可提高,HCO,3,-,（,1,）常见原因,摄入不足,：长期禁食或进食少,丢失增加,：呕吐、腹泻、长期应用排钾利尿剂,钾分布异常,：钾向细胞内转移,（二）低钾血症：,（,2,）临床表现,神经肌肉兴奋性降低,：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失,心脏损害,：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示,ST,段下降，,T,波低平、双向或倒置，出现,U,波等,肾脏损害,：多尿、夜尿、口渴、多饮等,（,3,）治疗要点,主要治疗原发病和补充钾盐,氯化钾一般每日,3,4mmol/kg,（,220,300mg/Kg,），,重者每日,4,6mmol/kg,（,300,450mg/Kg,）,补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，,口服缓慢补钾更安全,；静脉点滴时液体中钾的浓度,不能超过,0.3%,，,静滴时间不应短于,8,小时,，,切忌静脉推注，,以免发生心肌抑制而导致死亡,1,不宜过早,，见尿补钾,2,不宜过浓,，浓度不超过,3,不宜过快,，成人每分钟,30,40,滴（小儿酌减）,4,不宜过多,，成人每日不超过,5g,，小儿每日,，浓度稀释为,；持续,4,6,天，每日静脉补钾量时间不短于,8h,补钾原则,（三）,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿,主要表现为手足搐搦和惊厥,治疗：,静脉缓注,10%,葡萄糖酸钙,或深部肌内注射,25%,硫酸镁,（一）常用溶液,1.,非电解质溶液：,5%,和,10%,葡萄糖液,2.,电解质溶液,生理盐水（,0.9%,氯化钠）：等渗,碱性溶液：,1.4%NaHCO,3,等渗；,5%NaHCO,3,高渗,10%KCl,溶液：静滴时稀释成,0.2%,0.3%,3.,混合溶液,三、液体疗法,（,1,）,成份：,NaCl,NaHCO3 2.,9g,加水,KCl 1.5g 1000ml,GS,（,2,）总,渗透压：,2,45mmol/L,4.,口服补液盐 ( ORS ),一、,适应证,1.,腹泻时脱水预防,2.,用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,ORS,注意事项,二、有明显腹胀、,休克、心肾功能不全或,其他并发症者不用，或应用,过程呕吐频繁、 腹泻增,多，脱水加重应改,为静脉补液,三、新生儿不宜用,补液原则,：,先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、,见尿补钾、抽搐补钙,补液,“三定”,：,定量、定性、定时,（二）液体疗法的实施,液体疗法的定量、定性与定时,累积,损失,量,继续损失量,生理需要量,定量,轻度脱水,中度脱水,*重,度,脱水,30,50ml/kg,50,100ml/kg,100,150ml/kg,10,4,0,ml,/kg,（,30,ml,/,kg,）,60,8,0,ml,/kg,定性,低渗,性,脱水,等渗性脱水,高渗性脱水,2/3,张,1/2,张,1/3,1/5,张,1/3,1/2,张,1/4,1/5,张,定时,*,8,12,小时内输入,（每小时,8,10ml/kg,）,在,补,完累,积损,失量,后的,12,1,6,小时,内输入,（每小时,5m,l/,k,g,）,第一天补液总量,应包括,累积损失量、继续损失量及生理需要量,三个部分,第,2,天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于,12,24,小时内均匀输入，能口服者应尽量口服,综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：,轻度脱水,90,120ml/Kg,，,中度脱水,120,150ml/Kg,，,重度脱水,150,180ml/Kg,（二）,液体疗法的实施,（三）补液护理,1.,按医嘱要求全面安排,24,小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入,2.,严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度,3.,密切观察病情,观察生命体征及一般情况,注意有否输液反应,观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏,注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果,观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死,观察低血钾表现，并按照,“,见尿补钾,”,的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注,4.,记录,24,小时出入量,液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量,液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量,