脑出血患者PBL个案分析

,*,*,*,*,脑出血,PBL,个案分析,姓名:江,XX,地区:连云港市开发区,性别:男,年龄:,61,岁,因“右侧肢体无力伴言语不清,1,天”,于201,6,-,05,-,09,1,2,:,18,入院.,病例介绍,病史采集,现病史,患者,1,天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力,3-,级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊,既往史,1,既往有“,高血压病,”,10,余年，未规律服药，具体不详；,2,“,糖尿病,”,6-7,年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳,过敏史,家族史,有“,头孢类,”药物过敏史，无特殊家族史,病史采集的主要内容是？,护理检查,T37.,2, ，P,90,次/分 R,20,次/分Bp:,1,60,/,90,mmHg,入院生命体,征,神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径,2,mm，对光反应,迟钝,。,左侧肢体肌力,5,级，右侧肢体肌力,3-,级,，,不完全运动型失语,神经系统检查,留置尿管一根，在位畅，,右腿处有约,1*1cm,破损。,一般检查,Braden评分：1,6,分；Barthel评分：,2,0分；,跌倒/坠床评分：,8,0分；AUtar：,1,6分,各类评分,辅助检查及诊断,头颅,CT,（,2016-05-09,）：左侧基底节区出血，约,15ml,，右侧上颌窦囊肿。,血常规：,中性粒细胞百分比,:78.8%,、淋巴细胞百分比,:13.3%, 、淋巴细胞绝对值,:0.94*109/L,血生化,：,肌酐、葡萄糖、果糖胺,:293umol/L,、胆固醇、甘油三脂钾 、钙 、,尿常规：,酮体,+,，蛋白质,2+,，尿潜血,2+,，尿糖,2+,，红细胞镜检,20,个,/ul,白细胞镜检,12,个,/ul,诊断：,1,、脑出血,2,、高血压病,3,、,2,型糖尿病,脑出血定义？,病因是什么？,脑出血定义,脑出血,是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中,20,30,，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为,30,40,。,7,病因,1,高血压并发细小动脉硬化,：为脑出血,最常见,的,病因，多数是动脉硬化,并存情况下发生。,2,颅内动脉瘤,：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉,瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。,3,脑静脉畸形,：因血管壁发育异常，常较容易出血,4,其他,：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀,粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,发病机制,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,临床表现,临床特点,：,高血压性脑出血常发生于,50-70,岁,，男性略多，冬春季易发,发病前无预感，,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病,起病突然,，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,10,临床分类,根据出血部位进行以下分类,基底节区出血：,基底节区是,最常见,的脑出血部位，,壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占,50%60%,。,尾状核头出血,脑桥出血,脑干出血最常见部位,。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状,重型,:,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于,48,小时内死亡,小脑出血,约占脑出血的,10%,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）,脑叶出血,顶叶出血最常见。,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液,偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸 ，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,辅助检查,CT,检查,颅脑,CT,是诊断,ICH,首选,的重要方法,。,MRI,和,MRA,检,查,MRA,可发现脑血管畸形、血管瘤等病,脑脊液（非常规检查）：,外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）,脑血管造影：,动脉瘤、血管畸形征像,其他检查,包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查,。,治疗要点,治疗,要点,应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效,凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则,：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。,脑水肿,（脑细胞水肿）：一般第三天（,48,小时以后）进入,高峰期,，,710,天为,顶峰,，,14,天左右逐渐消退，可持续到,3,周,该患者用药,甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。,脱水药物使用注意事项？,甘露醇使用注意事项？,1,严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿或组织坏死,2,不能与其他药物混合静滴,3,静脉注射时宜用大号针头，,250ml,液体应在,20-30min,内静滴完毕,4,严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录,5,心功能不全及急性肺水肿患者禁用,6,注意监测电解质及肾功能,病情进展与诊疗,病程,05-09,12:20,患者因,右侧肢体无力伴言语不清,1,天入院，,右侧肢体肌力,3-,级，同时有头痛及恶心,，,未吐，神志嗜睡，,予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动； 遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等治疗，予,NS50ml+,硝酸甘油,15mg,持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖,10.2mmol/L,予测血糖,q2h.,0,5-10,11:18,测,快速血糖，,遵医嘱予中性胰岛素,4U,皮下注射，后,13:00,复测快速血糖,05-11,BP,在13,6,-21,7/,7,9,-1,30mmHg,之间,，遵医嘱给予,NS50ml+,硝普钠,50mg,微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，,95,次,/,分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍背。,15:00,测快,速血糖，,遵医嘱予中性胰岛素,4U,皮下注射，后复测快速血糖,19,05-13,14:13,测,快速血糖,，遵医嘱予诺和锐,4U,皮下注射，后,15:00,复测快速血糖,使用诺和锐，早中晚，,6/6/6U,，睡前甘精胰岛素,10U,控制血糖。患者,血压仍高,，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。,0,5-15,10:00,患者,解稀便,，予蒙脱石散、小檗碱应用。,05-16,患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在,90-180/60-118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。,使用血管活性药物的注意事项有哪些？,病情,使用血管活性药物的注意事项,1,需要使用微量注射泵,2,严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度,3,尽量从中心静脉输入,4,不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路,5,加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外,6,同时使用多种药物时，注意配伍禁忌,注意啦！,高血压的分级？,高血压患者心血管危险分层？,高血压药物的分类？,那么问题来了！,高血压分级,1,级高血压（轻度）,:,收缩压,140,159mmHg,和（,或,）,舒张压,90,99mmHg2,级高血压（中度）,:,收缩压,160,179mmHg,和（,或,）,舒张压,100,109mmHg3,级高血压（重度）,:,收缩压,180mmHg,和（,或,）,舒张压,110mmHg,单纯收缩期高血压,:,收缩压,140mmHg,和 舒张压,90mmHg,高血压药物分类,利尿剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞药、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂, 痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先兆表现，,一旦出现，立即报告医生并抢救,。,3,配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。,护理评价,：患者住院期间未发生脑疝。,潜在并发症脑疝、再出血,自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对卧床、偏瘫有关,护理目标,：患者生活需要的得到满足,护理措施,：,1,做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便器等；,2,协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。,护理评价,：患者住院期间生活需要得到满足,01,02,03,做好饮食护理，加强糖尿病饮食宣教，使病人及家属了解饮食与治疗的关系。,.,密切观察血糖变化，,正确执行医嘱，准时、准量注射胰岛素，剂型、剂量、时间要准确，注意轮换注射部位。,低血糖反应及护理：教育患者及家属认识低血糖反应的表现，如心慌，头晕，出汗，面色苍白，饥饿等如发生上述现象应立即进食糖类食物或饮料，嘱病人随时携带糖果以备低血糖时用。,护理评价,：,患者应用胰岛素后血糖控制较为稳定,高血糖,与血糖控制不稳有关,护理目标,：患者住院期间血糖控制稳定,护理措施,：,语言沟通障碍,与不完全运动型失语有关,护理目标,：患者可以表达生活所需,护理措施,：,1,说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点,2,发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”,.,3,鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势及面部表,情表达意见、 沟通,4,耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时，,要给予足够时间让他思考，组织说话内容,护理评价,：患者逐渐可以表达生活所需,根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,观察生命体征及神志瞳孔，如出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备,安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,平时给予听舒缓的音乐，以便于放松自身，减轻头痛,。,护理评价,：患者未再诉头痛。,舒适度的改变：头痛,与颅内压增高有关,护理目标,：患者头痛逐渐减轻,护理措施,：,腹泻,护理目标,：,患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损,护理措施,：,1,监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。,2,应注意休息，腹部保暖。,3,饮食：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈,的刺激性食物。,4,药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到,控制时应及时停药；,5,皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护,剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。,护理评价,：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损,病程,请问：该患者目前存在的护理诊断及措施有哪些？,患者,05-21,体温高，最高至摄氏度，全身发抖，遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水；,患者有粗大呼吸，血氧饱和度低，,90%,左右，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压,56mmHg,，二氧化碳分压,36mmHg,。患者及家属不了解疾病相关知识，很担心。,该患者目前的护理诊断？,1,2,气体交换受损,2,、,体温过高与感染、体温调节中枢受损有关,1,、,知识缺乏,缺乏疾病相关知识,3,、,焦虑,与担心疾病预后有关,4,、,1,、调节室内温度为,18-22,为宜；,2,、当体温超过,38.5,，进行物理降温。如头置冰袋，温水或酒精擦浴；,3,、嘱患者多饮水；,4,、遵医嘱给予药物降温；,5,、出汗后及时更换衣服及被褥；,6,、监测体温变化，每,4,小时一次并记录。,体温过高,与感染、体温调节中枢受损有关,护理评价：,05-24,患者体温正常，未再发烧。,护理目标,：患者体温恢复正常,护理措施,：,气体交换受损,护理目标,：患者血氧饱和度恢复正常,护理措施,：,1,保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，定时翻身拍背，,遵医嘱予以雾化吸入,2,合理氧疗，及时调整用氧浓度，防止氧疗并发症,护理评价,：患者血氧饱和度恢复正常,知识缺乏与缺乏疾病的相关知识有,关,1,、向病人及家属宣教疾病相关知识及保健知识，,使其树立战胜疾病的信心；,2,、鼓励病人与医生护士进行有效的沟通；,3,、安慰体贴病人，认真倾听主诉，并及时给予反馈。,护理评价,：患者及家属对所患疾病能有部分认识,护理目标,：,患者及家属对所患疾病能有部分认识,护理措施,：,护理目标,：患者及家属焦虑减轻,护理措施,：,1,、介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士。,2,、关心体贴病人，加强沟通，鼓励家属参与陪伴及疏导。,3,、鼓励病人说出焦虑的原因并给予相应的护理。,4,、介绍目前先进的治疗水平，讲解疾病知识及诊疗计划。,5,、创造一个安静、舒适的住院环境。,6,、放松疗法（音乐、交流）等。,焦虑,与担心疾病的预后有关,护理评价：,患者及家属能够自我疏导，焦虑减轻。,该患者还存在哪些护理问题？,排尿模式改变与留置尿管有关,潜在并发症泌尿系统感染、皮肤完整性受损,下肢深静脉血栓、废用综合征,便秘与患者肢体活动障碍、长期卧床有关,护理目标,：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症,护理措施,：,1,严格无菌操作，定期更换集尿袋，注意观察尿液颜色、性质、量,；每四小时开放尿管一次，训练膀胱功能，尽早拔管；鼓励患者多饮水，,2500-3000ml,每天 。,2,指导患者进食低盐低脂高纤维素高蛋白食物，多饮水，养成定时排便习惯，指导腹部环形按摩，促进肠蠕动；注意观察患者排便情况，必要时遵医嘱灌肠。,3,功能锻炼：指导患者踝泵运动，促进下肢静脉血回流,预防下肢深静脉血栓；急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练，防止肌肉萎缩、关节僵硬；保持床单元清洁平整干燥，定时翻身拍背，防止压疮,护理评价,：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症,作为责任护士对于脑出血患者如何进行健康教育？,1.,脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。,2.,选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。,3.,体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。,4.,康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。,5.,生活规律，注意劳逸结合，避免情绪激动。,Thanks for your time,