抗菌药物在新生儿领域合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素在新生儿领域的合理应用,陈自励,新生儿不是成人和儿童的缩影,药动学、药效学、毒理学不同于成 人和儿童,不是所有抗生素都能用于新生儿,剂量和用法有其特殊性,本文重点叙述其合理应用,应用原则,禁用品种,国际上应用概况,临床选用,合理联用,预防应用指征,1、,抗生素的应用原则,防治均应有明确的指征,只用1种,联用：病原未明，难以控制，,混合感染,在病原体培养和药敏的基础上选用,高效、低毒、价廉、方便,据药动学确定剂量、途径和间隔,严重感染静脉给药，定量稀释，定时,输入,新抗生素：成人,儿童新生儿,结合当地病原体及耐药情况，选用1,种作用 于G+球菌加1种作用于G-杆 菌,或1种广谱,据培养结果和病情变化调整,勿与其他抗生素或药物混合,2、,新生儿期禁用抗生素,磺胺类（SMZ Co例外）,四环素类,多粘菌素类,硝基呋喃类,耳毒性较大的氨基糖甙类,第1、2代喹诺酮类,其它：新生霉素、杆菌肽、乙胺丁醇等,缺乏新生儿药动学资料的新抗生素不宜使用,3、,国际上抗生素在新生儿医学领域的应用概况,第一线抗生素,青霉素类,耳毒性较轻的氨基糖甙类,第二线抗生素,其它抗生素,青霉素类,*,青霉素G钠：,G+球菌、破伤风杆菌、螺旋体,*,耐酶青霉素,：新青I、II、III，氯唑西林、双氯西林、氟氯西林,*,羧苄西林、替卡西林、特美丁：,绿脓假单胞菌,*,氨苄西林类：氨苄西林、阿莫西林、阿美丁,广谱，肠球菌、李司忒菌,*,脲基青霉素类,：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林,广谱青霉素，对G+球菌不及青霉素,氨基糖甙类,*,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星,：,对G-杆菌具有良好的杀菌作用,注意剂量、用法、疗程,常规监测血药浓度,研究开发抗菌活性更强、毒性更低的品种,头孢菌素类,*,第一代,：,首选头孢唑啉：主要作用于G+球菌,次选头孢拉定、头孢噻吩,口服：头孢氨苄,*,第二代,：,首选头孢呋辛：广谱，对G+和G-球菌作用相当,次选头孢羟唑,口服：头孢克洛、头孢羟氨苄,头孢菌素类,*,第三代,：,首选头孢噻肟，次选头孢唑肟、头孢哌酮,头孢三嗪易穿透血脑屏障,头孢他定对绿脓假单胞菌作用强,*,第四代,：,对G+球菌作用增强，高度耐酶,头孢匹罗、头孢唑喃、头孢匹美、头孢利定,与青霉素类可有交叉耐药、交叉过敏,大环内酯类,*,第一代,：红霉素、抗菌谱近似青霉素，用于对青霉素过敏或耐药,*,第二代,：,正副作用均减弱，新生儿罕用,*,第三代,：,阿齐霉素、乙酰麦迪霉素,支原体、衣原体、脲原体、弓形体、立克次体感染首选,氟喹诺酮类,广谱、高效、正作用增强，副作用减轻,应用指征：严重感染，对其它抗生素耐药,环丙沙星、斯帕沙星,应作为保留用药,其它抗生素,氯霉素、万古霉素、克林霉素、甲哨唑、利福平、异烟肼、复方新诺明、二性霉素乙、5-FC、氟康唑、酮康唑、亚胺培南、美诺培南、氨曲南,抗生素临床选用,G+球菌感染：,*,金葡菌、表葡菌、链球菌、肠球菌：,首选青霉素，耐药菌株：首选氯唑西林、苯唑西林,次选第1代头孢、大环内酯类,*,抗氯唑西林葡萄球菌：万古霉素、环丙沙星,抗生素临床选用,G-球菌感染：,*,淋球菌：,首选青霉素,产酶菌株：首选头孢曲松,*,脑膜炎球菌：,首选青霉素、头孢曲松、头孢呋辛,*,卡他布拉汉菌：,首选阿齐霉素、红霉素,上述菌：次选氨苄西林、阿莫西林、阿美丁,抗生素临床选用,G+杆菌感染：,*,李司忒菌：,首选氨苄西林,*,蜡样芽孢杆菌、红斑丹毒丝菌：,首选青霉素,*,上述菌：次选大环内酯类,*,棒状杆菌：首选罗红霉素、万古霉素,*,耐药菌株：环丙沙星,*,结核杆菌：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺,抗生素临床选用,G-杆菌感染：,*,流感杆菌：,首选氨苄西林,次选头孢曲松、头孢呋辛、阿美丁,*,克雷白杆菌：,首选第二、三代头孢,次选脲基青霉素类,*,大肠埃希菌、变形杆菌、粘质沙雷菌：,首选哌拉西林,次选第三代头孢,抗生素临床选用,G-杆菌感染：,*,产气肠杆菌、阴沟肠杆菌：,首选第三代头孢，次选亚胺培南,*,不动杆菌：,首选哌拉西林，次选头孢他定,*,沙门氏菌、痢疾杆菌：首选氨苄西林，次选哌拉西林、头孢噻肟、氯霉素,*,绿脓假单胞菌：首选头孢他定，次选哌拉西林、阿洛西林、替卡西林,*,脑膜炎败血型黄杆菌：首选哌拉西林，次选阿洛西林,*,各种耐药G-菌株：环丙沙星,抗生素临床选用,厌氧菌感染：,*,破伤风杆菌：首选青霉素，次选头孢唑啉,*,脆弱拟杆菌：首选甲硝唑，次选克林霉素、哌拉西林、利福平,*,产黑素杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌：首选青霉素，次选甲硝唑、克林霉素、大环内酯类,*,难辨梭菌：首选万古霉素，次选甲硝唑,抗生素的合理联用,*,指征：,*,目的：扩大抗菌范围、提高疗效、减少耐药性,一般联用2种，罕需联用3种,须合理地联用,分类：,按作用性质分4类,1、,繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、亚胺培南、磷霉素、万古霉素、利福平、氟喹诺酮类,2、,静止期杀菌剂：氨基糖甙类,3,、,快速抑菌剂：大环内酯类、氯霉素、克林霉素,4,、,慢速抑菌剂：复方新诺明,1类不同品种联用：相加或协同,1类+2类：协同,1类+3类：拮抗,1类+4类：协同,2类+3类：协同或相加,2类+4类：协同或相加,3类+4类：协同或相加,预防应用抗生素的指征：,*,羊膜炎、全身感染、感染征象的母亲分娩的新生儿,*,胎膜早破24小时,*,产程中吸入羊水、胎粪、粘液、血液,*,产房抢救多次插管,*,旧法接生，分娩和断脐消毒不严,预防应用抗生素的指征：,*,无其它原因解释的“五不”表现,*,某些特殊的非感染性疾病,*,较大的手术,*,新生儿室感染爆发流行,*,与传染性细菌感染人员接触,VLBWI的药动学特点,1、药物的吸收,影响因素：,给药途经,药物的离子化程度,分 子 量,脂 溶 性,浓 度 梯 度,主 动 转 运,(1)口服给药,肠绒毛较少，吸收面积减少,胃排空延迟，延长了吸收时相,胃食道反流，推迟胃排空,脂肪吸收不良，影响药物吸收,心肺功能不全，右心压力,，肠V淤血,胃pH较高，弱酸性药物吸收,上述各点使AUC减少,需较大剂量达治疗血药浓度,血药浓度,时间,血药浓度-时间曲线,（,2）肌注给药,肌肉少，肌层薄，易注入皮下,低体温，末梢灌注不足，吸收不足,药物对肌注局部损伤,药物在肌注局部沉淀,无菌性脓肿,VLBWI罕用肌注,尤应避免长期肌注,（3）静脉给药,最能保证有效血药浓度,是首选的给药途径,加药于靠近注入部位的管道,用小注射器接带针头的细管,注完后用少许液体冲注1次,多抽吸少许药液充满注射器,前端的死腔,以保证给药剂量的准确,2、药物的分布,与下列因素有关,器官的血流量,体液和组织的成份,体液和组织的pH值,药物理化性质,与血浆蛋白、组织蛋白结合的程度,足月儿含水量约75%,VLBWI含水量约90%,水溶性药物分布容积较大,按Kg体重给同样剂量，血药浓度较低,足月儿含脂肪约15%,VLBWI含脂肪约0.1%0.5%,脂溶性药物分布容积较小,脑组织脂肪含量少,影响中枢N系药物的作用,VLBWI血浆蛋白浓度低,亲和力和结合率较低,按Kg体重给同样剂量,血药总浓度较低,但游离药物浓度较高,3、药物的代谢,相反应（氧化、还原、水解）,相反应（合成）,细胞色素P450酶系统,CYP3A7、 CYP1A2、 CYP2C9,CYP2C19、 CYP2D6、 CYP3A4,VLBWI上述酶不成熟,CYP1A2,对乙酰氨基酚,安替匹林,咖啡因,茶碱,R-华法令,CYP2C9,环已烯巴比妥,布洛芬,苯妥英,甲磺丁脲,S-华法令,CYP2C19,地西泮,甲基苯妥英,苯丙咪唑,CYP2D6,可待因,右旋美沙芬,美托洛尔,普罗帕酮,CYP2E1,乙醇,异烟肼,CYP3A4,西沙必利,红霉素,利多卡因,米达唑仑,奎尼丁,维拉帕米,氟康唑,酮康唑,西米替丁与西沙必利合用中毒,西沙必利与红霉素、唑类合用中毒,VLBWI酶活性缺乏或低下,药物半衰期较长,半衰期与胎龄、日龄呈反比,VLBWI给药间隔应较长,4、药物的排泄,经肾、胆道、肺,肾小球滤过、肾小管转运,足月儿滤过率为成人35%,VLBWI为成人25%,药物清除较慢,低分子药物由肾小球滤过,肾小管重吸收功能的影响,缺氧,灌注不良,肾毒性药物,VLBWI的药物排泄难以预测,5、血药浓度监测,血药总浓度,血游离药物浓度,VLBWI血浆蛋白量、亲和力、,结合力低,血游离药物浓度较高,作用和毒性与血游离药浓度相关,足月儿治疗血药浓度,对早产儿、VLBWI可出现毒性,有必要监测血游离药浓度,抗生素的合理应用,更应遵循抗生素的应用原则,单纯极低体重不是应用抗生素的指征,预防感染：,严格消毒手,综合消毒隔离措施,必要时静脉用丙种球蛋白,抗生素选用更严格，应用品种更有限,常用抗生素的剂量用法参见讲义,谢 谢,！,