甲状腺激素和降糖药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三十六章 甲状腺激素及抗甲状腺药,甲状腺激素是由甲状腺合成、分泌的激,素，主要参于维持机体的正常代谢、促进生,长发育。,包括,T,4,和,T,3，,分泌过多或过少会导致甲亢,或甲低。,.,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,）,T,4,和,T,3,明显升高，造成机体的神经、循环,及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综,合征，可伴有甲状腺肿大，突眼等体征。,按病因可分原发性、继发性、高功能腺瘤,等，其中原发性甲亢（,Graves,病）最多见。,.,甲状腺功能低下（,hypothyroidism,）,T,4,和,T,3,分泌缺乏或不足而出现的综合征 ，常,见病因有甲状腺实质病变、合成障碍、垂体和下,丘脑病变等。,据发病年龄不同可分为克汀病及粘液水肿,）克汀病 （,cretinism,，又称呆小症）,）粘液水肿 （,myxedema),【,甲状腺激素的合成、贮存、分泌和调节,】,1.,碘的摄入：通过碘泵摄碘入细胞内。,2.,碘活化和酪氨酸碘化：过氧化物酶；,T,1,和,T,2,。,3.,耦联：过氧化物酶；,T,3,和,T,4,。,4.,释放：蛋白水解酶；,T,3,和,T,4,与,TG,解离，释放入血。,5.,调节：受下丘脑（,TRH,）和垂体（,TSH,）调控,; T,3,、,T,4,对,TSH,和,TRH,有负反馈调节作用。,第一节 甲状腺激素,【,构效关系,】,碘化酪氨酸的衍生物，包括,T,4,和,T,3, 在外周主,要通过,T,3,的形式发挥作用。,【,药理作用及机制,】,1.,维持正常生长发育。,2.,促进代谢和产热。,3.,提高机体交感,-,肾上腺系统感受性。,机制：通过核受体启动基因转录，加速某些蛋,白质和酶的表达。也可通过膜受体发挥直接影,响作用。,【,体内过程,】,口服易吸收，半衰期较长。甲状腺激素在,肝、肾线粒体脱碘，后与葡萄糖醛酸结合由肾,排泄。可通过胎盘和乳汁。,【,临床应用,】,1.,甲低,:,呆小症，粘液性水肿。,2.,单纯性甲状腺肿。,3.,其他,【,不良反应,】,蓄积可致甲亢症状，主要表现在,CNS,和心,血管系统。,第二节 抗甲状腺药（,antithyroid drugs,）,硫脲类、碘及碘化物、放射性,I,131,、,受体,阻断药,一、硫脲类（,thioureas,）,硫氧嘧啶类：丙硫氧嘧啶（,PTU,）,甲硫氧嘧啶（,MTU,）,咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）,卡比马唑（甲亢平）,【,药理作用及机制,】,1.,抑制甲状腺激素合成（抑制过氧化物酶）。,2.,丙硫氧嘧啶还可抑制外周,T,4,转化成,T,3,。,3.,减弱,受体介导的糖代谢。,4.,免疫抑制作用：抑制免疫球蛋白的生成。,【,体内过程,】,口服用药，分布广泛，主要肝代谢，肾排泄。,【,临床应用,】,1.,甲亢的内科治疗,2.,甲亢术前准备：在术前两周加用大剂量碘剂。,3.,甲状腺危象的治疗：丙硫氧嘧啶,+,大剂量碘。,甲状腺危象：感染、外伤等诱因下，大量甲,状腺激素释放入血，使患者发生高热、虚脱等,症状，严重者可导致死亡。,【,不良反应,】,1.,消化道反应。,2.,过敏反应。,3.,粒细胞缺乏症。,4.,甲状腺肿及甲状腺功能减退。,【,药物相互作用,】,二、碘及碘化物,常用复方碘溶液,1.,小剂量：参与甲状腺激素的合成,;,可用于防治碘缺乏病。,2.,大剂量：抑制蛋白水解酶、过氧化物酶、拮抗,TSH,的作用,;,可用于甲状腺危象及甲亢术前准备。,3.,不良反应：过敏、用药两周后抗甲状腺素合成作用降低，还可导致甲状腺功能紊乱。,三、,受体阻断药,改善交感神经兴奋症状；抑制外周脱碘。,单用疗效有限，常联合应用。,四、放射性,I,131,I,131,可释放,射线可破坏甲状腺实质。,主要用于：,30,岁以上，对甲亢药物过敏,或无效，或合并有心、肝、肾疾病而不能手,术者。,第三十七章 胰岛素及其他降糖药,糖尿病（,diabetes mellitus,，,DM,）是胰岛素,绝对或相对不足或拮抗胰岛素的胰高血糖素过,多所致的慢性全身性代谢性疾病 。,主要临床症状是三多一少 ；长期发展可出,现各种并发症如糖尿病肾病、视网膜病变等。,以胰岛素和口服降血糖药治疗为主。,1,型,(,胰岛素依赖型糖尿病，,IDDM),约,占,10%,，常发生于儿童和青少年。,2,型,(,非胰岛素依赖型糖尿病,NIDDM),约占糖尿病病人总数的,90%,，发病年龄多数在,35,岁以后。,2,型糖尿病病人中约,60%,是体重超重或,肥胖。,第一节 胰岛素,一、胰岛素（,insulin,）,【,药理作用,】,1.,促进脂肪合成。,2.,促进糖原的合成和贮存，加速葡萄糖的氧化，抑制糖异生，降低血糖。,3.,促进蛋白质合成。,4.,加快心率、加强心肌收缩力和减少肾血流。,5.,促进钾离子向细胞内转运。,【,体内过程,】,口服易被消化酶破坏，所以采用皮下或肌,肉给药，紧急可静滴。主要在肝、肾经水解失,活。代谢快、半衰期短、可维持数小时。,【,作用机制,】,作用于膜胰岛素受体发挥作用。,【,临床应用,】,1.,胰岛素注射剂,1,型,DM,。,2,型,DM,初始治疗需迅速将血糖降至正常者。,2,型,DM,经饮食及口服降糖药治疗未能控制者。,DM,急性或者严重并发症：酮症酸中毒及非,酮症高渗性糖尿病昏迷。,合并严重感染、消耗性疾病等。, 纠正细胞内低钾,(GIK,合剂,),。,胰岛素制剂：,速效胰岛素，如正规胰岛素。,中效胰岛素：如低精蛋白锌胰岛素。,长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素。,单组分胰岛素。,2.,胰岛素吸入剂,【,不良反应,】,1.,低血糖,2.,过敏反应,3.,胰岛素抵抗：,急性：抗胰岛素物质增高、酸碱度改变等。,慢性：抗体的作用、受体数目的改变、细胞某,些功能的改变影响胰岛素作用的发挥。,4.,注射部位可出现局部脂肪萎缩。,第二节 口服降糖药,一、磺酰脲类,代表药物,作用特点,一代,甲苯磺丁脲（,D860,）、,氯磺丙脲,降低血糖,氯磺丙脲有抗利尿作用,二代,格列本脲（,glyburide,，优降糖）、格列吡嗪、,格列齐特（,gliclazide,，达美康）,降糖作用是一代的数十到上百倍,格列本脲有抗利尿作用,三代,格列美脲（,glimepiride,）,降低血糖；改善胰岛素抵抗,【,体内过程,】,口服吸收快而完全；血浆蛋白结合率高；,肝代谢；肾排泄。,【,药理作用及作用机制,】,1.,降血糖作用。,2.,对水排泄的影响。,3.,对凝血功能的影响。,【,临床应用,】,1.,用于单用饮食治疗效果不好且胰岛功能尚存的,2,型糖尿病。,2.,氯磺丙脲还可以用于治疗尿崩症。,【,不良反应,】,胃肠道反应；低血糖；肝功能损害及,CNS,症状。,【,药物的相互作用,】,二、双胍类,双胍类：甲福明（,metformin,，二甲双胍）、苯,乙福明（,phenformin,，苯乙双胍）,1.,促进脂肪等组织对葡萄糖的摄取，降低葡萄糖在肠的吸收和糖异生，抑制胰高血糖素的释放等。,2.,用于轻症,2,型糖尿病、尤其用于肥胖及单用饮食控制无效者患者。,3.,可致胃肠反应，乳酸酸中毒、酮血症等。,三、胰岛素增敏药,噻唑烷酮类：罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等,【,药理作用,】,1.,改善胰岛素抵抗、降低高血糖。,2.,改善脂肪代谢紊乱。,3.,对,2,型糖尿病血管并发症的防治作用。,4.,改善胰岛,B,细胞功能。,【,作用机制,】,竟争性激活,PPAR,调节胰岛素反应性基因转录。,增加脂肪细胞总量,提高胰岛素敏感型,;,增强,胰岛素信号传递；降低脂肪细胞,Leptin,和,TNF-,的表达；改善胰岛,B,细胞功能；增加外周组织对,葡萄糖的摄取和转运。,【,临床应用,】,主要用于胰岛素抵抗和,2,型糖尿病,【,不良反应,】,低血糖发生率低；主要有嗜睡、肌肉痛、,消化道症状等；严重可致肝毒性、心血管毒性,反应。,四、,-,糖苷酶抑制剂和餐时血糖调节剂,阿卡波糖（,acarbose,）,1.,用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用 ，在小肠竞争性抑制葡萄糖苷酶作用、抑制多糖和双糖的降解和释放、从而抑制葡萄糖的吸收。,2.,配合饮食控制治疗,2,型糖尿病 。,3.,不良反应主要为胃肠道反应。,瑞格列奈（,repaglinide,）,第一个餐时血糖调节药。,餐前,15,分钟服用。,模仿胰岛素的生理性分泌。,主要用于,2,型,DM,。,第三节 其他新型降糖药,1. GLP-1,受体激动剂：依克拉肽,/,利拉鲁肽,GLP-1,（胰高血糖素样肽,1,）与胰岛,B,细胞,GLP-1,受体结合，促进胰岛素合成和分泌、抑制,胰高血糖素分泌，还可促进,B,细胞增殖并抑制其,凋亡。,2.,胰淀粉样多肽类似物：普兰林肽,呆小症：新生儿或幼儿时期甲状腺功能低下,表现为大脑发育不全，智力低下 、四肢短小。,粘液性水肿：少年及成人甲状腺功能低下，主,要表现为基础代谢显著低下，组织间隙中有大,量氨基多糖沉积而引起粘液水肿。临床表现为,怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则、动作、,说话及思维均减慢、水肿等。,胰岛素抵抗：指胰岛素敏感性下降。,胰岛素抵抗与,2,型糖尿病,生理状态下，胰岛素抵抗的结果是胰腺,分泌胰岛素增加，使升高的血糖水平恢复,正常；但当处于病理状态下时，,B,细胞功能受,损，胰岛素的分泌失代偿，血糖浓度开始上,升，即可出现,2,型糖尿病。成功治疗,2,型糖尿,病必须增加胰岛素分泌或减少胰岛素抵抗。,