肾上腺皮质功能减退症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺,皮质,髓质,包 膜,球状带：醛固酮,束状带：皮质醇,网状带：性激素,髓 质：肾上腺素,去甲肾上腺素,皮质,肾上腺生理解剖,下丘脑垂体肾上腺轴,下丘脑,垂 体,肾上腺,CRH,皮质醇,+,+,ACTH,肾上腺皮质功能减退的定义,各种原因（原发,/,继发）导致的肾上腺皮质激素合成障碍,主要累及糖皮质激素，部分累及盐皮质激素或性激素,肾上腺皮质激素缺乏导致威胁生命的临床综合症,肾上腺皮质功能减退症分类,按起病快慢分类,急性肾上腺皮质功能减退症,（肾上腺危象）,慢性肾上腺皮质功能减退症,肾上腺皮质功能减退症分类,按病变部位分类,原发性：肾上腺疾病,（,Addison,病）,继发性：下丘脑分泌,CRH,不足,腺垂体分泌,ACTH,不足,原发性肾上腺皮质功能减退,1855,年，英国盖伊医院,Thomas Addison,在,尸解,中发现,11,例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者,肾上腺有破坏性变化,世界医学文献中仍以他的名字命名此病：,Addiso,n,s disease,，,即,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症,首次,将,临床表现,与,内分泌腺体解剖,联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的,里程碑,Thomas Addison,(1793-1860),以,2,病闻名于世,Addison,病,Addison,贫血,Addison 病,Addison 病,概述,原发性肾上腺皮质功能减退症又称为,Addison,病，系由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分（,80%,）肾上腺组织所致。,表现为,皮肤粘膜色素沉着,、伴有典型的肾上腺皮质激素缺乏相关症状。,在发达国家年发病率，患病率,4-11/100000,，新发病例,4-6/,百万人。我国没有查到相关流行病学资料。,特征性临床表现,肾上腺糖皮质激素减少,对垂体负反馈减弱,垂体,ACTH,黑素细胞刺激素（,MSH,）,促脂素（,LPH,）,特征性临床表现,皮肤粘膜色素沉着,暴露部位,摩擦部位,乳晕,粘膜,疤痕,皮肤皱褶,皮肤色素沉着,皮肤色素沉着,原发性肾上腺皮质功能减退病因,自身免疫（,80-90%,）,自身免疫性多发性内分泌腺病（,APS,）,-60%,孤立性,-40%,感染,结核,(20,世纪初,),，,HIV,，真菌,药物, 酮康唑，细胞毒性药物,遗传性疾病,先天性肾上腺,增生（儿童发病最常见病因）,肾上腺手术后状态,自身免疫性肾上腺炎,双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏,约,75%,血中可检出抗肾上腺自身抗体,近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（,APS,）,感 染,肾上腺结核, 既往占,80%,，系血行播散所致，常先有其他部位结核, 肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺体积增大，钙化,HIV,病毒感染, 艾滋病后期，机会性感染,肾上腺真菌感染, 与结核相似，也可见于艾滋病后期,其他少见原因,恶性肿瘤转移,白血病浸润,淋巴瘤,淀粉样变性,血管栓塞,先天性肾上腺发育不良,双侧肾上腺切除,放射治疗破坏,肾上腺酶系抑制药,酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特,细胞毒性药物,继发性肾上腺皮质功能减退,继发性肾上腺皮质功能减退,各种原因导致的促肾上腺皮质素（,ACTH,）缺乏,患者没有皮肤粘膜色素加深,患病率,150-280 per million,继发性肾上腺皮质功能减退病因,-,垂体,ACTH,缺乏,垂体疾病,垂体瘤，囊肿，空泡蝶鞍，颅咽管瘤，转移瘤,外伤,/,手术,/,放疗,炎症,/,浸润性疾病,淋巴细胞性垂体炎，血色病，,结核，脑膜炎，结节病,垂体卒中,席汉综合症,遗传性疾病,垂体发育相关转录因子基因突变（,HESX1,，,SRY,等）,遗传性促皮质素原缺乏症,Prader-Willi,综合症,继发性肾上腺皮质功能减退病因,-,下丘脑,CRH,缺乏,下丘脑疾病,下丘脑肿瘤，转移瘤,外伤,/,手术,/,放疗（下丘脑，鼻咽部）,炎症,/,浸润性疾病,淋巴细胞性垂体炎，血色病，结核，,脑膜炎，结节病，组织细胞增多症，,Wegeners,肉芽肿,其他,糖皮质激素治疗后状态,Cushings,综合症治疗后,继发性肾上腺皮质功能减退的特点,皮肤比较苍白，无皮肤黏膜色素沉着。,常合并有垂体前叶其它靶腺（甲状腺、性腺）功能低下的表现。,临床表现,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,多系统累及表现，非特异性症状导致延误诊断,早期仅表现为应激状态下机体代偿能力的降低,随着病情进展可出现明显症状,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,原发,糖皮质激素分泌不足,盐皮质激素分泌不足,继发,糖皮质激素分泌不足,雄激素分泌不足,甲状腺激素分泌不足,皮质醇缺乏表现,消化系统：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、腹胀,心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低钝,代谢障碍：空腹低血糖,皮质醇缺乏表现,神经精神系统,:,乏力、淡漠、嗜睡,肾：排水能力减低，浮肿,生殖系统：毛发脱落、月经失调,免疫系统：对感染、外伤等应激抵抗力减弱,临床表现,醛固酮缺乏表现,潴钠排钾功能减退,乏力,虚弱、消瘦,直立性低血压,晕厥,休克,临床表现,雄激素缺乏表现,女性患者症状较明显,皮肤干燥，瘙痒,性欲减退,其他表现,自身免疫性疾病的临床表现,感染性疾病的临床表现,继发者可表现鞍区压迫症状（视野缺损、视力下降、头痛、垂体后叶功能低下致尿崩症）,实验室检查,生化： 低血钠、高血钾,氮质血症（脱水明显时）,空腹低血糖,高钙血症,血常规：正细胞正色素性贫血,内分泌诊断,明确是否存在肾上腺皮质激素缺乏,判断肾上腺皮质功能减退的定位,原发,/,继发,明确可能的病因病理类型和机制,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,血浆皮质醇（,8AM,）,20ug/dl,可排除本病,20ug/dl,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,胰岛素低血糖兴奋实验,正规胰岛素,快速静推,血糖降低至,以下,0,、,15,、,30,、,45,、,60,、,90,、,120min,采血测定血浆,F,正常值,20ug/dl,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,ACTH,-,原发性显著升高,继发性正常低限,肾素，醛固酮,-,原发性肾素升高，醛固酮降低,继发性正常,脱氢表雄酮,-,原发性降低,继发性正常,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,影像学检查,肾上腺,CT,（原发性）,结核 增大、钙化,自身免疫性 早期增大，之后缩小,下丘脑垂体,MRI,（继发性）,下丘脑,-,垂体柄,-,垂体形态 肿瘤，炎症,病理活检,肾上腺皮质功能减退的病因诊断,病史,-,手术，外伤，放疗，产后大出血，,自身免疫性疾病,其他内分泌激素评估,-,是否合并存在其他内分泌轴功能异常,（升高,/,降低）,全身性疾病相关检查,-,肿瘤（实体肿瘤，血液系统肿瘤），,自身免疫性疾病,基础治疗,健康教育,糖皮质激素替代治疗：终身,长期的,生理剂量替代治疗,氢化可的松：,一般成人每日剂量开始时约,20-30mg,，以后可逐渐减量至,15-20mg,，在清晨睡醒时服全日两的,2/3,，下午,4,时前服用余下,1/3,。某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。,强的松：,5mg,清晨醒时服、下午,4,点,儿童首选氢可，替代用量要适量，每,6-12,月复查一次，根据生长发育情况调整用量,。,合并疾病和手术治疗,一般应激，如发热、体温,38,左右，小手术，小外伤。,激素剂量增加一倍左右,中等程度应激，如发热,39,，中等手术，中等外伤。,氢化可的松,50-100mg/d,严重应激状态。如高热,40 ,左右，大手术，严重外伤。,氢化可的松,100-200mg/d,糖皮质激素替代量与患者生存期,“生理剂量”替代治疗是否过量,盐皮质激素和雄激素,盐皮质激素,主要用于部分原发性患者,氟氢可的松,0.05-0.20 mg,qd,根据血压，血电解质，血浆肾素活性调整用量，夏天加量,雄激素,用于女性，足量糖皮质激素，盐皮质激素替代仍有症状患者,脱氢表雄酮,25-50mg,qd,检测,DHEA,水平，注意观察男性化倾向,肾上腺皮质功能减退危象,威胁生命的临床急症，可为肾上腺皮质功能减退的首发表现,临床表现可为呕吐，腹痛，严重低血压，低血容量休克，高热，低血糖，低血钠症,往往由于应激状态，如手术，外伤，严重感染所诱发,肾上腺危象的急救,治疗原则,-,维持血压，纠正电解质紊乱和,糖皮质激素缺乏,氢化可的松,100mg IV 50-100mg q6h,生理盐水输注，,2-3000 ml 24 h,，监测心功能,次日，氢化可的松 减至,300mg/,日，,逐渐减量（,3-5,天，甚至,1-2,周）,病情好转后改为生理剂量口服，终生替代,重症患者相对性肾上腺皮质功能不全,病因, 败血症，重症肺炎，,ARDS,，外伤，,HIV,感染,皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足,诊断,ACTH,兴奋试验, 250nmol/l,随机血皮质醇, 275nmol/l,治疗,氢化可的松,50 mg q6h 7d,或,240mg qd,其他,-,合并甲减,为了预防肾上腺危象，甲减患者开始治疗前需要常规筛查肾上腺皮质功能，并在足量替代糖皮质激素后开始甲状腺素替代治疗。,其他,-,合并妊娠,孕早期，剂量较小：,12-15 mg/m2,分娩开始后，加量至,2-3,倍，或第二产程加用,50-100mg iv,，剖宫产,100mg q6h3d,治疗进展,氢化可的松延迟释放片（,Chronocort,） 即口服,4,小时后可的松浓度才开始上升，可以更模拟糖皮质激素在生理状态下的浓度变化。增加凌晨,2,点至,3,点浓度，可能会对睡眠产生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。,氢化可的松双相释放片（,Plenadren2011,年在欧盟上市）。即外层为快速释放，晨起服药后可以较快的达到生理第一个高峰，内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态下糖皮质激素浓度变化，同时可以满足患者一天服药一次的需求。,氢化可的松泵,