职业暴露后预防

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,职业暴露预防管理,日间治疗中心,王以平,职业暴露,职业暴露,：,指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。,医务人员职业暴露的风险,2-40%,暴露于,HBV,􀁺,3-10%,暴露于,HCV,􀁺,0.2-0.5%,暴露于,HIV,感染性材料,血液,含血液体,潜在感染液体,/,组织,:,Semen,（精液）,Vaginal Secretions,（阴道分泌液）,Human Breast milk,（人母乳）,CSF,（脑脊液）,Synovial,（滑膜液）,Pleural,（胸水）,Peritoneal,（腹水）,Pericardial,（心包液）,Amniotic,（羊膜液）,暴露类型,皮下的,􀁺粘膜的,􀁺皮肤的,暴露后感染的概率,HIV,皮下的,(,每次暴露有,0.3%,的风险,),粘膜的,(,每次暴露有,0.09%,的风险,),皮肤的,(,未知,但是可能性,粘膜的,),Bell, D. M.,1997. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am. J. Med.,102,(Suppl. 5B),:,914.,Ippolito, G., V. Puro, G. De Carli, and the Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection.,1993. The risk of occupational human immunodeficiency virus infections in health care workers. Arch. Intern.Med.,153:,14511458.,暴露后感染的概率,HBV,HBeAg,阳性,每次暴露有,30%,的风险,HBeAg,阴性,每次暴露有,6%,的风险,Werner, B. G., and G. F. Grady.,1982. Accidental hepatitis B surface antigen positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann.Intern. Med.,97:,367369.,暴露后感染的概率,HCV,HCV-IgG,阳性,平均,1.8% (0 to 7%),的风险,HCV-RNA,阳性,10%,的风险,Alter, M. J.,1997. The epidemiology of acute and chronic hepatitis C. Clin.Liver Dis.,1:,559568.,Mitsui, T., K. Iwano, K. Masuko, C. Yamazaki, H. Yakamoto, F. Tsuda, T.Tanaka, and S. Mishiro.,1992. Hepatitis C virus infection in medical personnelafter needlestick accident. Hepatology,16:,11091114.,HIV,感染的检测,检测时间,感染,HIV,初期到能够检测到抗体之间,有,1,个窗口期,平均为,2-4,个月,;,有,95%,的患者在感染后,6,个月均可检测到抗体。,Busch, M. P., and G. A. Satten.,1997. Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am. J.Med.,102,(Suppl. 5B),:,117124.,对,HIV,感染的检查,诊断,HIV,的抗体方法,ELISA,免疫吸附测定,-,蛋白印迹,(,确诊检查,),-,快速检查,p24,抗原,DNA- PCR,检查,HIV,培养,(,昂贵，非常敏感,),ELISA,试剂盒,HBV,的检测,急性乙肝感染的潜伏期为,45160,天,平均为,120,天。职业暴露,可导致医务人员急性感染乙肝,后来发展为慢性乙肝感染。急性乙肝与其他病毒性肝炎症状相似,不能通过病史、体征或者血清生化实验等加以区分。职业暴露后,可通过血清中,HBsAg,检测阳性而确诊为急性,HBV,感染。,HCV,的检测,急性,HCV,感染的潜伏期为,2-24,星期,平均为,6-7,星期。可在职业暴露后的,1-2,星期,患者血清或血浆中检测到,HCV RNA,几星期以后患者的,ALT,才升高,或者产生,anti-HCV,抗体。慢性,HCV,感染,其,RNA,水平较为稳定,或者高于,1,000,000,波动。反转录分支,DNA,和荧光定量,RT-PCR,法是检测,HCV RNA,最为敏感的方法,可定性和定量检测。,职业暴露预防管理,职业暴露的原因,1.,防护意识淡漠,2.,手卫生不规范,3.,安全注射操作不规范,4.,医疗废物处置不当,健康的医务人员患血液传播疾病,80%-90%,是由针刺伤所致，其中护士占,80%,。,职业暴露的原因：,(,n=1891),调查时间：年月年月,职业暴露感染的预防措施,禁止将针头放置在,床边、小车顶部,使用后，应立即丢,入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱,应放在使用处,禁止双手重新盖帽,不用手移去注射器针头,职业暴露前预防的核心,接触潜在感染性材料后洗手,使用隔离防护设施,减少利器使用,避免利器造成,HCWs,的损伤,严格规范操作,消毒灭菌和环境保护,职业暴露后的预防管理（,PEP,）,急救处理,暴露评估,血清学检测,预防用药,上报与保密制度,急救处理,完整皮肤,：,流动水、肥皂清洗 ；,完整粘膜 ：,0.9%,生理盐水或清水彻底冲洗；,针刺伤、切割伤：立即从近心端向远心端将伤口周围血液轻轻挤出后用流动水冲洗,2-3,分钟；再用,75%,酒精或,0.5%,安尔碘消毒伤口；如有必要需作包扎；在,24,小时内（尽早,),留取基础血样（,4ml,，普通管）备查。,对,HIV,的,PEP,暴露级别评估,暴露物的性质,暴露的类型,应根据 伤口大小,暴露量,暴露时间长短,HIV,职业暴露后预防性用药的处理方案,暴露类型,暴露源轻度,暴露源重度,暴露源,不明,无症状，,病毒载量低,有症状，,病毒载量高,污染物来源不能检测,1级,:,粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短,2,级,:,粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长,3,级,:,皮肤刺割伤，伤口深，见血液,不一定使用,PEP,，可由职业暴露者本人根据利害比较做出决定,基本用药,无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方，建议使用基本用药方案,基本用药,强化用药,基本用药,强化用药,HIV,职业暴露后的预防性,ART,方案,治疗方案,常用药物组合,基本用药方案,AZT+3TC,（首选组合）,ddI+d4T,d4T+3TC,强化用药方案,AZT+3TC+IDV,（首选组合）,基本用药方案,EFV,（耐,PI,）,基本用药方案,ABC,药物的毒副作用,药物常见毒副作用,齐多夫定,(AZT),贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼 痛、虚弱,拉米夫定,(3TC),腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎,赛瑞特,(d4T),周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能,惠妥滋,(ddI),胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心,依非韦伦,(EFV),皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦,茚地那韦,(IDV),肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症,用药注意事项,在暴露后预防性用药应立即开始，预防性用药,4,小时内实施，最好不得超过,24,小时,对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如,1-2,周），也应考虑使用预防性治疗,由于服用,4,周,AZT,才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应,持续,4,周,如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，,减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况,育龄妇女使用,AZT,作为预防用药期间，应,避免或终止妊娠,注：,患者抗,HIV,（），暴露后,1,个月、,2,个月、,3,个月、,6,个月检查抗,HIV,。,HBV,的,PEP,乙肝职业暴露预防用药的处理方案,暴露者疫苗免疫和抗体反应情况,不同暴露源的治疗,HBsAg,阳性,HBsAg,阴性,未检测或不详,未接种,1,剂,HBIG,和全程乙肝疫苗免疫。,全程乙肝疫苗免疫。,全程乙肝疫苗免疫。,已,接,种,抗,HBs+,或不详,测抗,HBs,等于,10mU/ml,不治疗；,10mU/ml,或不详：,HBIG+,疫苗加强,不需要治疗,测抗,HBs,等于,10mU/ml,不治疗；,10mU/ml,：疫苗加强,抗,HBs-,HBIG+,再接种,再接种,高危者按,HBsAg+,注：,患者,HBsAg,（），暴露后,3,个月、,6,个月检查乙肝五项指标。,HCV,的,PEP,检测暴露源的,anti-HCV;,暴露初期和,6,个月后随访调查暴露者,检查血清中,anti-HCV,及,HCV-RNA;,EIA,检测,anti-HCV,阳性,确诊实验,(WB),确认,;,不使用免疫球蛋白和其他免疫调节剂,;,对暴露者进行血源性传染病的危害性教育,预防二次传播。,对皮肤和黏膜暴露于,anti-HCV,阳性血清的职业暴露者,给予随访,确定暴露者的危险性,患上肝炎,则给予治疗。,医务人员职业暴露处置流程,暴露者现场立即按照局部处理流程,局部处理,医院感染管理科审核职业暴露表填写情况,根据检验报告结果选择预防用药方案,感染性疾病科,报结束后在,OA,系统上反馈信息到个人到医务处领取,携带血清学检验及暴露后预防用药（,PEP),发票到医务处报销,开具相应血清学,检验报告单,专家了解职业暴露情,况评估职业暴露级别,预防用药及检验结果等填,写职业暴露报销申请单,本人在,OA,系统填写,职业暴露登记表,注,：,医院要求暴露发生后,3,日以内通过,OA,系统经个人工号登录后，选择：,流程处理,我的事务,事务分类,(,感染管理科,),事务类型,(,职业 暴露登记表）填写职业暴露登记 表，经所在科室审核后上报医院感 染管理科。,治疗结束后，请本人携带在感染性疾病科治疗的病历本、检验报告单、报销单据等至医务处报销治疗时产生的费用。,感谢大家,