慢性支气管炎阻塞性肺气肿和

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺病,世界COPD日,（,World COPD Day,）,2005,年,11,月,16,日为第四次世界,COPD,日，主题为“轻松呼吸，不再无助”,Breathless no helpless,。,COPD,全球创议（,GOLD,）。,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有,气流受限,特征的肺部疾病，,气流受限,不完全可逆,、呈,进行性发展,；,病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,概念,如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为,COPD,，而视为,COPD,的高危期,。,支气管哮喘气流受限具有可逆性，,不属于,COPD,。,一些,已知病因具有特征病理表现,的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎,均不属于,COPD,。,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),COPD是当前全球第,4,位死亡原因,2000年WHO估计全世界有,274万,人死于COPD,每年COPD可能影响多达,6亿,人,据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第,五,位，并成为第,三,大死亡原因,1965-1998,年间美国的死亡率,%,变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他,心血管,疾病,COPD,所有其他,原因,我国,COPD,流行病学概况,中国呼吸病死亡城市第,4,位,(13.89%),，农村第一位,(20.04%),全国每年因,COPD,死亡,100,万人,COPD,致残,500,万,-1000,万人,我国近年部分地区,40,岁以上 人群,COPD,患病率的调查,地区 患病率,COPD,数,/,流调人数,北京,(,延庆县,) 9.11% 148/1624,广东,(,韶关、广州）,9.40% 309/3286,天津市,10.52% 119/1131,总体,9.53% 576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。,2004.9,沈阳）,第四节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病,一、慢性支气管炎,慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。,慢性支气管炎易发于冬春寒冷季节,【病因与发病机制】,1大气污染 如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、,氯气等,2吸烟,3感染,因素,反复、长期感染是慢支发生、发展的重要因素,病毒,、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎最重要原因,4过敏因素 过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学,气体等。,5其他因素 自主神经功能失调 老年人 ,营养因素 遗传,病理学,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD,气道粘膜表面纤毛异常表现,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒状、脱失。,黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生。,浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生,炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺疾病,【临床表现】,1症状 起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。（咳、痰、喘、炎）,（1）慢性咳嗽 咳痰,早期：多为单声咳嗽或间歇性咳嗽，痰液为白色黏液泡沫痰。随着病情发展，咳嗽多为连声阵咳。,晨间咳嗽较重，睡眠时有阵咳和排痰。,痰液一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，偶见痰中带血,（,2,）喘息或气促,2体征 早期无异常体征。,急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻及哮鸣音和 呼气延长,长期反复发作可出现肺气肿征：胸部呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱,并发症,慢性支气管炎的并发症常见的有：阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张等症,3临床分型和分期,（1）分型,单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；,喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。,（2）分期,急性发作期,（1周）,慢性迁延期（1个月）,临床缓解期（2个月）,【,实验室及其他检查,】,1,血常规,2,痰液检查,3,X,线检查 早期无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。,X,线检查是慢性支气管炎首选的检查方法，血液检查对抗生素应用有指导意义,4,呼吸功能测定 早期无异常,.,最大呼气流量,-,容量曲线在,50,和,25,肺容量时，流量明显降低。阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量,-,容量曲线降低更明显，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（,FEV1/FVC,）,70%,，最大通气量减少，小于预计值的,80%,。,【,诊断要点,】,临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少,3,个月，连续,2,年或以上，并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。,如每年发作持续,3,个月，而有明确的,X,线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。,【治疗要点】,1急性发作期 以控制感染为主，予祛疾、镇咳和解痉、平喘药物。,（l）控制感染,（2）祛痰、止咳,：,复方甘草合剂,10ml,，每日,3,次口服；干咳为主者可加用镇咳剂，咳必清等药物；年老体弱无力咳嗽或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强烈镇咳剂如可待因，以免抑制咳嗽中枢加重呼吸道阻塞，导致病情变化,（3）解痉、平喘,：,常用的有氨茶碱、沙丁胺醇气雾剂,2缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫,生，避免诱发因素。,【常用护理诊断、措施及依据】,1清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。,（1）病情观察,（2）用药护理,止咳药,祛痰药：溴己新,（3）保持呼吸道通畅,【其他护理诊断】,1体温过高 与慢支并发感染有关。,2活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。,护理措施,休息与活动 急性期应卧床休息以减轻体力消耗，注意保暖，防止受凉感冒；戒烟酒；保持病室空气新鲜，定时通风2次，每次15-30min，温度控制在20-22度，湿度为50%-60%,饮食护理 高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食为宜，多饮水,护理措施,促进排痰：,1,、指导有效咳嗽,2,、对于长期卧床、体弱无力患者应协助患者经常更换体位、拍背，多饮水，以利于气道分泌物排出,【保健指导】,1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。,2加强管理,环境因素,个人因素,饮食营养,3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。 4防治感染,二、阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿（,obstructive pul,。,nary emphysema,，简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。,临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，,COPD,）。,【,病因与发病机制,】,发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是主要因素。,其发病机制为：,支气管慢性炎症,吸烟,慢性炎症,肺泡壁毛细血管受压,COPD,病理学特点,粘膜纤毛,功能障碍,气道炎症,气道结构,改变,气道阻塞,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加：,中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF,、LTB4提高,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维组织增生,平滑肌收缩,胆碱能释放增加,气道高反应性,弹性收缩降低,肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三种类型：,小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，肺上部明显。,全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。,混合型,：,肺气肿病理学,正常肺泡镜下表现,肺气肿镜下表现,临床表现（Clinical situation),慢性咳嗽,终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间可有咳嗽,慢性咳痰,任何形式,气短、呼吸困难,喘息和胸闷,进行性,持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重,危险因子,暴露史,吸烟,职业性粉尘和化学物质,来源于烹调和燃料的烟雾,症状,临床表现,（,Clinical Situation),视诊,：桶状胸；,触诊,：触觉语颤减弱；,叩诊,：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；,听诊,：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。,体征,3临床分型,（l）气肿型（又称红喘型，PP型，A型）多见于明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理改变为全小叶或小叶中央型肺气肿。,（2）支气管炎型（又称紫肿型，BB型，B型）多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。,（3）混合型 同时存在上述两型特征,4并发症 有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。,【实验室及其他检查】,1X线检查,2呼吸功能检查,3动脉血气分析,4心电图检查,5血清,1,一抗胰蛋白酶测定,6. 血常规,辅助检查,X,线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，,表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查,肺功能检查,是,COPD,诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。,FEV1/FVC,是评价气流受限的敏感指标。,FEV1,预计值是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管扩张剂后，,FEV1/FVC70%,及,FEV180%,预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。,TLC,、,FRC,、,RV,、,RV/TLC,增高，提示肺过度充气。,辅助检查,肺功能检查,主要表现为阻塞性通气功能障碍。,RV,FEV1,正常,RV,FEV1,阻塞性通气功能障碍,阻塞性通气功能障碍,FEV1/FVC70%；,最大通气量（MVV）和FEV140%；,流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50, Vmax25),预计值,70%,，,辅助检查,-,CT,检查,CT,检查不是,COPD,的常规检查,;,主要用于鉴别诊断和科学研究。,辅助检查,实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭；,血液检查：判断有无感染；,痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。,诊断,（,Diagnosis),COPD,有暴露于危险因子的历史；,慢性咳嗽、咳痰和气促；,肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；,有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,诊断,（,Diagnosis),COPD,的病程分期：,急性加重期：,指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD,严重程度分级,分级,特症,0,：危险期,有患,COPD,的危险因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰,：,轻度,FEV1/FVC70%,、,FEV1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰,：中度,FEV1/FVC70%,50,%FEV180%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,：重度,FEV1/FVC70%,30,%FEV150%,预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,：极重度,FEV1/FVC70%,FEV130%,预计值，或,50%,预计值加上呼吸衰竭的临床征象,鉴别诊断,（differential diagnosis,）,肺结核,支气管哮喘,支气管扩张,支气管肺癌,其它原因所致呼吸气腔扩大,鉴别诊断,（differential diagnosis,）,肺结核（pulmonary tuberculosis),多有结核中毒症状,X,线检查和痰结核菌检查可以明确诊断,支气管扩张（bronchietasis),慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史,支气管造影或高分辨,CT,可鉴别,鉴别诊断,（,differential diagnosis),支气管哮喘,喘息型,COPD,支气管哮喘,发病年龄,个人或家族过敏史,主要临床特征,多见于中、老年,常无,先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,常见于幼年或青年,常有,先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状,并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,【治疗要点】,治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。内容包括：,避免吸烟、刺激性气体等加重因素；,预防和消除呼吸道感染；,消除气道阻塞中的可逆因素；,控制咳嗽和痰液形成；,控制低氧血症等并发症；,解除病人焦虑和忧郁情绪。,1对症治疗 止咳、祛痰、平喘,2. 控制感染,3长期家庭氧疗（LTOT）,4呼吸肌功能锻炼和康复治疗,5手术治疗,【常用护理诊断及措施】,1气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。,（l）环境和体位,室内环境。戒烟。,病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸。,（2）病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。,（3）用药护理 观察疗效和副作用,（4）呼吸肌功能锻炼 目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸,1）腹式呼吸法,2）缩唇呼吸法,3）膈肌起搏、吸气助力器呼吸锻炼,（5）体育锻炼,（6）氧疗护理 氧疗原则：低流量低浓度持续吸氧；氧疗有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增强。,2.清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多粘稠有关,3.营养失调：低于机体的需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、能量需要量增加有关,（1）评估营养状况,（2）饮食指导,（3）增进食欲,4.焦虑 与呼吸困难影响生活、工作和害怕窒息有关,【其他护理诊断】,1.睡眠型态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关,2.活动无耐力 与日常生活时供氧不足、疲乏有关,健康教育,协助患者戒烟，制定计划，避免和减少有害粉尘吸入，防止呼吸道感染,协助患者制定呼吸运动再训练计划，指导患者呼吸功能锻炼方法,家庭氧疗：了解氧疗目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火；导管需每天更换，以防堵塞；监测氧流量，有条件者最好购置制氧机；防止感染：氧疗装置定期更换、消毒,合理休息，加强体育锻炼，增强机体抵抗力,复习题,1.,下列不是慢性支气管炎的诊断标准的是（,）,A.,咳、痰、喘,B.,每年至少咳嗽、咳痰,3,个月,C.,除外其他疾病,D.,进行性呼吸困难,发生的最重要的危险因素为（,A.,吸烟,B.,职业粉尘,C.,大气污染,D.,气温突变,答案,D A,3.,下列措施对预防,COPD,错误的是（ ）,A.,戒烟,B.,预防性使用抗生素,C.,控制大气污染,D.,减少职业性粉尘接触,4.,下列哪项不是慢性阻塞性肺疾病的症状（ ）,A.,呼吸困难,B.,咳嗽、咳痰,C.,咯血,D.,食欲下降、体重减轻,答案,B C,5.,对,COPD,诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（,）,A.,胸部,X,线,B.,动脉血气分析,C.,肺功能检查,D.,血常规,6.,指导慢性阻塞性肺疾病患者进行缩唇呼吸时，吸气与呼气之比为（,）,A.2:1 B.1:1 C.3:1 D.1:2,答案,C D,患者进行缩唇呼吸训练的目的是（ ）,A.,减少疼痛,B.,避免小气道塌陷,C.,提高肺泡表面活力,D.,降低呼吸相支气管内压,8.,以下不是胸部叩击的禁忌证的是（ ）,A.,咯血,B.,未引流的气胸,C.,痰液黏稠不易咳出者,D.,胸部外伤,答案,B C,多项选择题,1.,慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗包括（ ）,A.,戒烟,B.,预防感染,C.,长期家庭氧疗,D.,应用糖皮质激素,E.,机械通气,答案,ABC,1.,患者，男，,62,岁，,15,年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰、为黄白色粘痰，伴喘息，不伴发热，诊断为“慢性支气管炎”。给予抗感染、止咳、化痰等治疗后，可缓解。近,2,年来自觉呼吸费力较前加重，平地缓慢步行,100,米或登楼,1,层即感气促，必须停下休息。,3,天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，自觉发热伴喘息，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。,查体：,T37,，,BP120/80 mmHg,，,R26,次,/,分，,P90,次,/,分，神清，口唇稍紫绀，桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，余（,）。血气分析,PaO2 62 mmHg,，,PaCO2 40 mmHg,，入院后医生确诊为“慢性阻塞性肺疾病急性发作，慢性阻塞性肺气肿”。给予抗生素治疗,5,天后症状缓解，但病人仍有呼吸困难，医生嘱其进行家庭氧疗。,请写出：,（1）该患者目前主要的一个护理诊断。,（2）家庭氧疗的给氧方式、给氧浓度和时间。,（3）呼吸锻炼的两种方法及其目的。,（,1,）气体交换受损：与通气功能障碍有关。,（,2,）一般经鼻导管给氧，给氧浓度为,25% 35%,，氧流量控制在,2 L/min,，每日给氧时间,15h/d,。,（,3,）腹式呼吸和缩唇呼吸。其目的在于锻炼呼吸肌（膈肌）功能，提高呼气相支气管内压，防止小气道过早塌陷，以利于气体的排出。,