急性脑血管疾病院前急救进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑血管疾病院前急救护理的进展,武汉市汉口医院 闫洋,前言：,急性脑血管病，又称之为“中风”或“卒中”，是危害当代人类生命和健康第一杀手。致死致残率都很高，流行病学调查结果显示，每,4,名卒中患者中，就有,3,名出现不同程度的残疾，给个人和家庭带来了沉重的负担。,概念：,脑血管病,是指各种病因所致脑血管损害而引起的脑组织病变，临床表现为各种脑功能障碍。急性脑血管病又称为脑中风或脑卒中（,stroke)。,分为,出血性、缺血性,。,依据病理性质分类：,缺血性卒中,(ischemic stroke),脑梗死,短暂性脑缺血发作,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,脑血管病,人类健康的杀手,人类三大致死性疾病之一,高发病率：,我国每年有,195,万人新发病,高死亡率,：死亡率为,120/10,高致残率 ：,重度致残者占,3/4,脑血管疾病流行病学概况,卒中,危害人类健康的杀手,我国为脑卒中高发国家,年发病率为,185-219/10,万人,每年有,200,万人新发脑卒中,存活的脑卒中,700,万人,2/3,致死或致残,脑血管病是我国人口总死亡第二位原因,每年死于脑血管病,150,万人,每年脑卒中治疗费用,约,120,亿元人民币,全世界每,6,个人中就有,1,个人将在此生遭遇卒中,每,2,秒钟就有一人发生脑卒中,每,6,秒钟，就有,1,人死于卒中,每,6,秒钟，就有,1,人因卒中而永久致残,每年,1500,万发生卒中，,600,万人死于卒中,全球,3000,万卒中患者，大多数留有残疾,脑血管疾病流行病学概况,脑卒中是一个高复发疾病,1922,年,5,月，第一次卒中，右侧偏瘫,1922,年,12,月，第二次卒中，失去工作能力,1923,年,3,月，第三次卒中，卧床、失语,1924,年,1,月,21,日，因卒中并发症去世,高复发的过程,脑的血液供应及代谢特点,1.,脑的动脉系统,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,脑的血液供应,脑动脉系统模型,颈内动脉系统,（供应大脑半球前,3/5,部分的血液）,脑动脉系统,椎,-,基底动脉系统,（供应大脑半球后,2/5,部分、 丘脑、脑干和小脑的血液）,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-2,大脑半,球外侧面血液供应,Willis,环,构成：,经前交通动脉连接双侧前循环,经后交通动脉连接前后循环,脑血管病的病因,血流成分改变及,血液流变学异常,心脏及,血流动力学改变,血管壁病变,空气、脂肪、癌,寄生虫、外伤等,卒中病因,l,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄,血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,卒中病因众多,不可以控制的危险因素,危险因素,糖尿病,高血压病,高脂血症,不良习惯,心脏病,颈动脉狭窄或斑块,可以控制的危险因素,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防和三级预防,症状开始出现,早期预防,脑血管疾病危险因素的一级、二级、三级预防策略,临床常见脑血管疾病,定义,：脑梗死又称缺血性脑卒中。是指各种原因引起的血液供应障碍，局部脑组织发生缺血、坏死，出现相应神经功能缺损，从而导致相应的临床症状。脑梗死是急性脑血管疾病最常见的类型，约占全部,CVD,的,75%,。,脑梗死,病 因,临床表现：,多见中老年，男多于女,常在安静状态下或睡眠中起病，症状多1-2天达高峰，临床表现与受累血管支配区域有关，表现：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、复视、共济失调等，可形成各种临床综合征。,发生大面积病灶，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,临床表现：,基底动脉分支闭塞引,起的脑干和小脑的梗死,脑桥腹外侧综合征,闭锁综合征,基底动脉尖综合征,椎基底动脉系统脑梗死,大脑后动脉血栓形成,皮质支闭塞,椎动脉血栓形成,基底动脉血栓形成,.,颈内动脉系统脑梗死,脑梗死的临床进展分型,完全型（,complete stroke,）：,突发，6小时内病情达到高峰，瘫痪较完全。,缓慢进展型（,chronic progressive stroke,）：,症状、体征缓慢进展，因脑灌流量减少，血栓逐渐扩展所致。,进展型（,progressive stroke,）：症状、体征呈阶梯样或持续性加重，多在3天内成完全型，此类最重。,RIND,可逆性缺血性神经功能缺失,（,RIND,）：症状一般较轻，多在24-72小时内恢复，最长不超过3周。,脑梗死的治疗,超早期溶栓治疗,改善脑灌注，避免低灌注,防治脑水肿,抗栓治疗,防治并发症,神经保护治疗,康复,卒中单元,危险因素控制,基于临床和影像,传统定义,短暂、反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性、短暂性神经功能缺失症状。临床表现快速达到高峰，持续24小时，缓解后不遗留神经功能缺失体征。,短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack，TIA,新定义：,随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义,受到了诸多质疑。,. MRI,显示传统定义的,TIA,患者有缺血性脑损害的表现，,有,28%,的,TIA,患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而,当,TIA,的持续时间大于,1,小时，梗死灶的检出率可高达,80%,。,美国,TIA,工作组在,2002,年提出了新的,TIA,定义：,“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过,1,小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据“。,临床表现,：,TIA,综合征,TIA,治疗,急救措施,密切观察病情变化。,1.,症状,45min,以上不缓解，,应做好绿色通道准备,2.,对危险因素进行干预,3.,反复发作者，应留院观察,及时进行危险因素筛查,4.,占急性脑血管病的,20-30%,发病率为,60-80,人,/10,万人口,/,年,原发性、非外伤性脑实质内出血（自发性脑出血）,病死率,30-40%,大脑半球出血约占,80%,脑干和小脑出血约占,20%,脑出血,Intracerebral Hemorrhage,，,ICH,病因,最常见的病因：,高血压合并细、小动脉硬化,其他病因：,脑动静脉畸形,动脉瘤,各种血液病,脑梗死后出血,脑淀粉样血管病,moyamoya,病,脑动脉炎,抗凝或溶栓治疗,原发性或转移性脑肿瘤破坏血,管,脑出血常发生于,50,岁以上的患者,多伴高血压病史,活动,激动时发病,少数安静状态下起病,一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力,临床症状数分钟至数小时达高峰,血压明显升高，伴有剧烈头痛,呕吐,肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作,临床表现因出血部位,&,出血量而异,临床表现：,脱水降颅压，减轻脑水肿,调整血压,防止继续出血,减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复,防治并发症,急救措施：,使用药物降颅压治疗的目的：,减轻脑水肿、降低,ICP,，防止脑疝形成,使用的主要药物：,20%mannitol,：渗透性利尿剂（最重要的降颅压药物）,125250ml/,次，快速静脉滴注，每,6-8h,一次，使血浆渗透压维持在,310320mOsm/kg,建议,57,天,速尿：,2040mg,静脉注射，可与,mannitol,交替,20%,人血白蛋白：提高胶渗压，,50-100ml,静脉滴注，每日一次,甘油果糖：,500ml,静脉滴注，每日,1-2,次,内科治疗,脱水降颅压治疗：,原则：个体化治疗,先脱水降低颅内压，控制过高血压,SBP200mmHg,，,DBP110mmHg,，应降压治疗，血压维持在略高于较病前水平,SBP180mmHg,或,DBP120mmHg,或,SBP180mmHg,需要降压，使血压保持在病前水平或正常,抗纤溶药,外科手术：动脉瘤的消除是防止动脉瘤性,SAH,再出血的最好的办法，主张早期手术。,治疗,:,防治脑动脉痉挛及脑缺血,维持正常血容量和血压，避免过度脱水,早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平（口服或静脉）,早期手术,防治脑积水,药物治疗：醋氮酰胺减少,CSF,分泌,脑室穿刺,CSF,外引流术,CSF,分流术,治疗,:,约,10%,的患者在接受治疗前死亡,30,天以内病死率约为,25%,或更高,再出血的病死率约为,50%,动脉瘤性,SAH,较非动脉瘤性,SAH,预后差,预后,:,Detection(,发现病人,),Dispatch(,派遣,EMS),Delivery(,快速转运,),Door(,到合适的医院,),Data(,临床资料,),Decision(,治疗决定,),Drug(,给药,),卒中生存链（,7Ds),院前急救,具体措施,:,（,1,）急救中心接到,120,指挥调度电话通知后，急救人员争取一分钟内出诊，途中根据,120,调度电话所述情况，对患者的病情做出初步的预测，合理安排急救措施。,（,2,）,电话指导救治,，接到急救电话后，初步评估患者病情，指导家属进行简单的急救，如让患者平卧，解开衣领，取下假牙，及时清除分泌物及呕吐物，避免过多的搬动患者。意识不清、呼之不应的患者如没有,院前急救,具体措施,:,呼吸，胸部起伏停止，口唇紫绀明显，指导家属立即胸外按压。,（,3,）,现场抢救,，急救人员赶到现场后，迅速判断，给予对症治疗,保持呼吸道通畅，对口腔及鼻腔的分泌物进行及时的清除，开放气道，昏迷患者头偏向一侧，氧气吸入，舌后坠患者改变头部位置任不能解除者，放置口咽通气道，,院前急救,具体措施,:,呼吸，胸部起伏停止，口唇紫绀明显，指导家属立即胸外按压。,（,3,）,现场抢救,，急救人员赶到现场后，迅速判断，给予对症治疗,保持呼吸道通畅，对口腔及鼻腔的分泌物进行及时的清除，开放气道，昏迷患者头偏向一侧，氧气吸入，舌后坠患者改变头部位置任不能解除者，放置口咽通气道，,院前急救,现场抢救,:,必要时给予气管插管，简易呼吸球囊辅助 呼吸。,保持合适的体位，神志清楚的患者可采取半卧位，以利于脑部血液回流；昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，避免误吸；怀疑脑出血者，头部可抬高,30,度。,有意识障碍及头疼、呕吐比较明显的患者，酌情应用降颅内压药物，如,20%,甘露醇,125250ml,快速静脉滴注或静脉推注速尿,2040mg,院前急救,现场抢救,:,患者舒张压大于,120mmHg,，收缩压大于,220mmHg,，选用缓和降压药,对抽搐、躁动不安的患者适当给予镇静药物，如安定,10mg,肌肉注射，以防意外损失及颅内出血加重,监测血糖变化,院前急救,转运及途中处理：,（,1,）采用安全轻巧的搬运技术，搬运途中,尽可能减少因搬运给患者带来的痛苦，避免并发症的发生，搬运过程中密切观察，若有心跳、呼吸停止立即行心肺复苏。,（,2,）转运途中注意事项及监护：将患者头部在转运过程中固定于一侧；给氧，持续心电监护，保持静脉通道给药，根据情况对药物的滴速和用量进行调整，避免体温过低，做好保暖工作，以防引起心律失常。,院前急救,转运及途中处理：,（,3,）注意运输安全，救护车运行时尽量选择路程近、路况好的路线，避免突然刹车，防止车辆剧烈颠簸。,（,4,）迅速与医院急救中心联系，预报病情，通知,CT,室和相关科室做好抢救准备工作，开通生命绿色通道。,脑血管意外患者多发生于家中或公共场所，特别是一些独居或旅途中发病的患者，如果得不到好的救治，往往失去生存机会，所以应重视与加强院前急救与转运工作，向全社会普及急救知识，学会在现场对危重患者实施急救方法，等待医务人员到达后继续进行有效的救护，以缩短急救时间，挽救患者生命和减少患者的伤残,。,时间,=,大脑,时间,=,生命,黄金三小时,急性脑卒中的抢救,分秒必争,！,Thank you!,