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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,截肢患者术后的护理查房,关节创伤外科,巴音茶汗,病情介绍,姓名：张立生 住院号：,年龄：,51,岁 性别：男,诊断,:,右下肢毁损伤、失血性休克,病情介绍,患者，张立生、男性、,51,岁，,2,小时前因车祸伤及右侧下肢，当时即感疼痛，出血明显，期间无意识丧失，右下肢感觉运动丧失，遂急送至当地医院，建议转往我院，入我院急诊科后，急诊完善相关检查，以“失血性休克、右下肢毁损伤”收治我科，病程中患者神志模糊，精神差。,病情介绍,查体：、,P,：,100,次,/,分、,R:22,次,/,分,BP:70/40mmHg,、,SPO2:88,患者右下肢近端至踝关节皮肤脱套，创面污染严重，可见大量泥沙等，可见缝匠肌断裂，股内侧肌外漏，活动性差，膝关节以下胫腓骨粉碎性骨外露，未触及足背动脉。皮肤感觉丧失。,病情介绍,既往史,：平素健康状况一般，无肝炎、无结核、无伤寒、无高血压病史，否认糖尿病、,HIV,阳性，体健，,无药物过敏史，无食物过敏史，否认输血史，无外伤手术史。,辅助检查：,暂无,诊断,失血性休克 依据：,患者有明显车祸伤致右下肢大量出血，伤后意识下降，血压较低,右下肢毁损伤 ：右下肢离断毁损伤，膝盖以下胫腓骨粉碎性骨折。,-,人体骨骼,血管分布图,肌肉分布图,神经分布图,概述,截肢术：,是指通过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将出现严重残疾。因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意。,分类,小截肢：有限的切除部分组织,大截肢：高位截肢：到大腿根部,地位截肢：膝下,10cm,病因,1,周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变,血管闭塞性脉管炎,肢体缺血坏死,病因,2,意外伤害：车祸、机械损伤、烧伤、冻伤电击伤等,肢体血运或组织受到不可修复的破坏,病因,3,严重感染：药物、切开引流不能控制，甚至危及生命,病因,4,恶性肿瘤：以骨肿瘤居多，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤,病因,5,先天性肢体发育不良：先天性缺失，多指,/,趾长短脚,适应证,（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等）,（二）严重的感染危及病人生命时（如严,重的气性坏疽、继发败血症等）,（三）恶性肿瘤 预防转移或需减轻局部症状,（四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病）,（五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）,目的,1,、,挽救,生命,2,、为,创造,一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。,术前准备与护理,急诊手术准备：,1.,迅速建立静脉通道，补液扩容,2.,加压、包扎、止血,3.,急查各项血液检查,4.,禁食水，药物皮试,5.,心理护理,术后06-06复查血生化回报,总蛋白50.4（参考值60-82）偏低,白蛋白30.0 （参考值35-55）偏低,患者生命体征平稳，于2015-06-05 10:00停心电监护、吸氧、指脉氧监测、留置导尿管，于2015-06-06 09:00停创腔引流管。,根据上述病情，我提出以下几个护理诊断：,护理诊断,营养失调 ：低于机体需要量。,疼痛,睡眠形态紊乱,躯体移动障碍,焦虑,知识缺乏,有皮肤黏膜完整性受损的危险：与长期卧床有关,身体意象紊乱,潜在并发症：感染,护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关。,护理目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降,。,护理措施：,提供良好的进食氛围：,饮食适合患者口味，给予营养丰富易于消化的饮食，患者先进流质饮食，术后第三天开始鼓励患者进普食。多食鱼、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高维生素等增加抵抗力和组织修复能力的食物,少食多餐，鼓励进食；,选择合适时间进餐；,向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；,定期监测体重变化；,静脉营养支持，给予促消化药物；,评价：,患者营养需求基本得到满足，体重稍有减轻。,护理诊断:疼痛：与手术及疾病相关。,护理目标：病人疼痛得到减轻或控制。,护理措施：评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。,放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力,维持合适体位，残端下垫软枕。,对于疼痛严重时使用药物止痛。,评价：患者疼痛减轻。,于2015-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛评分为6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛评分为3分；2015-06-02 22:30左下肢疼痛评分为5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛评分为2分；于2015-06-0416:00左大腿残端疼痛，疼痛评分为5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml静滴后，疼痛评分为2分；2015-06-04 22:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；2015-06-05 08:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为2分；2015-06-0516:00 疼痛评分为5分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；,评价：2015-06-11 09:00至2015-06-22 09:00 予塞来昔布胶囊200mg口服Q12H，入院时疼痛评分为5分，出院时疼痛评分为2分，疼痛较减轻。,护理诊断：睡眠形态紊乱：与疾病引起的疼痛有关。,护理目标：患者失眠问题彻底改善或者睡眠质量改善。,护理措施：1.增加身体的舒适：及时评估并减轻身体的不适，包括疼痛、恶心呕吐与体位等，协助患者得到有效的休息,2.促进心理的放松：指导患者以积极的心态正确面对疾病，真诚地理解、同情、关心、支持和帮助患者。,3.保证环境的和谐：保持环境的安全、安静、整洁和舒适，为患者提供舒适的病床、合理的空间、适宜的光线、必要的遮挡，并保持适当的温度和湿度及空气的清新流动，医疗及护理活动应相对集中，并尽量集中在白天进行，尽量避免占用患者的休息时间。,4.保证足够地睡眠：全面评估影响患者睡眠的因素及患者个人的睡眠习惯，综合制定促进睡眠的措施，保证患者睡眠的时间和质量，以达到有效地休息。,评价：患者截肢术后因疼痛减轻睡眠质量明显好转。,护理诊断：躯体移动障碍：与手术有关,护理目标：患者能适应左大腿残端的生活,护理措施：1.多与患者交流、沟通，使患者以积极的心态面对疾病,2.讲解疾病知识，讲解并指导患者做功能锻炼，尽早适应残端的生活,3.讲解义肢的使用，使患者保持积极的心态,评价：患者出院前基本可以保持右单腿站立，并能很好地翻身、移动肢体。,护理诊断：焦虑:与知识缺乏有关,护理目标：患者焦虑感消失或减轻,护理措施：1.多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；,2.耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；,3.向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心；,评价：患者焦虑感减轻。,护理诊断：知识缺乏:,缺乏疾病及预后的知识,护理目标：患者掌握疾病知识及预后的相关知识,护理措施：1.加强护患沟通，详细讲解神经纤维瘤的知识及预后知识,3.予管道护理指导、饮食指导、出院指导,评价：患者基本掌握疾病知识及相关知识,护理诊断：有皮肤粘膜受损的危险：与卧床有关,护理目的：保持患者皮肤完整,护理措施：1.勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。,2.及时更换床单，保持床铺整洁。,3.增加饮食营养，增加皮肤弹性,评价：患者住院期间无皮肤受损情况发生,护理诊断：身体意向紊乱：与肢体残缺有关,护理目的：患者心态积极乐观，身体修饰佳,护理措施：1.提供心理支持：交流、患者现身疗法、解释疾病的相关信息等,3.建立良好的家庭互助关系：家人的支持,评价：患者心态积极，但家属心态较消极,潜在并发症：感染：伤口感染、尿路感染,目标：术后未发生伤口及尿道感染，或者感染能得到有效控制,护理措施：1.术后注意观察患肢渗血情况，保持引流通畅，避免引流管折叠、扭曲、堵塞，注意引流液的色、质、量，并详细记录。检查切口愈合情况，注意观察残端有无血肿，皮肤色泽及温度的变化。,2.术后保持导尿管的通畅，避免折叠，扭曲、堵塞，注意尿液的颜色，会阴护理bid，嘱其多饮水，冲洗尿道，尽早拔除导尿管,评价：患者术后未发生伤口感染及尿路感染。,残肢关节活动训练 方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面,10-15,厘米处，保持,30,秒，缓慢放下，每天,3,次，每次,20,个。 直腿抬高运动 髋外展运动 方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力,30,秒，缓慢回收， 每天,3,次，每次,5,个。 残肢关节活动训练 方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力,30,秒，缓慢放下，每天,3,次，每次,3,个。 躯干肌训练 俯卧大腿后伸运动 方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续,30,秒，缓慢放下，每天,3,次，每次,3,个。 出 院 指 导,1,、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。,2,、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后,3,6,个月安装正规假肢。,3,、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。,4,、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。 护理诊断：疼痛,与手术有关 护理目的：患者疼痛得到及时的缓解 护理措施：,1,、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。,2,、进行各种操作时动作轻柔。,3,、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。,4,、必要时遵医嘱予止痛药。 效果评价 ：疼痛得到及时的缓解 护理诊断： 躯体活动障碍,患肢疼痛不敢活动有关 护理目的：患者能进行适当的活动 护理措施,: 1.,协助患者进食、排便及个人卫生。,2.,移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。,3.,指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。,4.,常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。,5.,预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。 效果评价 ：患者活动可 护理诊断：有残端感染的危险,与残端感染有关 护理目标：患者不发生残端感染 护理措施：,1.,严格执行无菌操作，预防感染。,2 .,密切观察患者体温情况。,3.,观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况， 渗出较多时及时通知医生，给予换药。,4.,遵医嘱合理应用抗生素。 效果评价 ：感染控制 护理诊断： 潜在并发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛 护理目标：患者不发生出血和血肿 护理措施,: 1.,床旁准备止血带，以备大出血时止血。,2.,加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。,3.,心理治疗是幻肢痛的有效方法。,4.,早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。,5.,幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。 效果评价 ：未发生出血和血肿 护理诊断： 焦虑,与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。 护理目标：病人情绪稳定 护理措施：,1.,向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。,2.,向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。,3.,经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 效果评价 ：情绪稳定 护理诊断： 知识缺乏,与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关 护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。 护理措施：,1.,评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。,2.,介绍所用药物名称、作用和注意事项。,3.,反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。 效果评价 ：患者了解简单相关知识 截肢的功能锻炼,1,）日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次,40,下，,3,次,/d,。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。 截肢的功能锻炼,2,）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。,3,）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧,2,次以上，每次,30,分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，,出院指导,指导患者继续加强残肢功能锻炼，注意加强营养，每天用中性肥皂清洗残端，勿浸泡或在残端涂擦冷霜或油，以免软化残端皮肤。也不可擦酒精、贴胶布。注意观察残端皮肤有无发红、撕裂、压痛、皮肤糜烂等情况。患者残肢于13月后可缩至原来肢体大小，即可安装义肢。,康复训练 残端伤口无出血和渗液，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。为保持关节强硬度，对残端进行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，为安装义肢做准备。每天俯卧两次以上，在腹部及大腿下放一软枕，嘱患者用力下压软枕，增强伸肌肌力，在两腿间放一枕，残肢用力向内挤，增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失,小结,截肢是因伤情所迫，应用目前的技术也无法修复加以保留的一种治疗方法，是一种比较大的破坏性手术，给患者身心带来严重障碍，为能帮助患者建立良好的心理状态，接受现实，提高截肢患者的生活质量。面对截肢患者应立即开始个性化心理护理，根据患者不同的年龄、病情、社会文化、经济条件等制定不同的护理计划，使其树立自信，减轻痛苦，延长生命，最终使之既能面对现实承认残疾，又能树立勇气，战胜伤残，回归生活，回归社会。,Thankyou!,
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