糖尿病流行现状及诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安徽医科大学第一附属医院,内分泌科 章秋,糖尿病流行现状及诊治进展,1,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的临床应用,糖尿病治疗进展,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的临床应用,糖尿病治疗进展,糖尿病概述,是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢性疾病；,久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；,每年因糖尿病死亡,300,万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。,糖尿病发生慢性并发症危害,失明,危害,后果,中风,冠心病,肾衰,截肢,人类致死致残的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,糖尿病,糖尿病前期,8,倍,中国糖尿病病人：,9240,万,居世界前列,全球糖尿病病人：亿,2,型糖尿病占,90%,患病率,(%),糖尿病流行现状,Yang W, et al. NEJM, 2010,糖尿病分型,以,2,型糖尿病为主,7,妊娠糖尿病,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998),在2型糖尿病诊断时，,胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在,糖尿病进程,正常,代偿期,糖尿病,胰岛素抵抗,空腹血糖,胰岛素分泌不足,2型糖尿病的发病机制,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1(200),无糖尿病症状者，需另日重复检查复核,注：,1),空腹状态指至少,8h,没有进食热量,，,随机血糖指不考虑上次用餐时间,;,2),一天中任意时间的血糖，不能用来诊断,IFG,或,IGT,；,3,）,*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2h,血糖；,IGT,：,2h,血糖且,9,Standards of Medical Care in,Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61,Standards of Medical Care in,Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病,控制目标：,A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格,严格的血糖控制,1,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大,血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长,控制目标：比,A,1C,7%,宽松的血糖控制目标,相对宽松的血糖控制,2,特殊人群的血糖控制,3,血糖控制目标个体化,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,11,象正常人一样生活,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的种类及使用原则,糖尿病治疗进展,IGT,可能在诊断,DM,的,12,年前就已经开始，,糖尿病在诊断前,4-7,年就已经开始,UKPDS group. UKPDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早筛查和早诊断糖尿病,意义重大,！,饮食治疗是基础、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,控制总能量的摄入,根据体重情况适当减少总能,量,摄入,合理均衡分配各种营养物质,超重和肥胖者,15,戒 烟,吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关,应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量,的主要来源，每天应该吃,250,400,克,选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品,“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”,错误！,下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食,中国居民膳食指南（,2011,年版）,谷物类是能量的主要来源,尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质蛋白，可适当多吃一些；,动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；,建议每天吃半个至,1,个鸡蛋；,乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证,300,克；,大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量,30,50,克，也可吃,5,10,克坚果替代相应的大豆。,中国居民膳食指南（,2011,年版）,提示：,肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在体重以下,关于肉、蛋类的摄入,每日油脂类摄入量应不超过,25,30,克,在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等,应经常更换烹调油的种类,警惕看不见的油脂坚果类,食盐的摄入量每日不应超过,6,克,中国居民膳食指南（,2011,年版）,15,粒花生米,一小把瓜子,一矿泉水瓶盖的盐 ,6,克,一啤酒瓶瓶盖的盐 ,3,克,10,毫升油,油脂类和盐的摄入,蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物,含量较低,每天蔬菜摄入量要达到,300,500,克,要限制炒菜用的油量，一般每人每天,25,毫升,中国居民膳食指南（,2011,年版）,保证蔬菜的摄入,每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小,每天吃一个网球大小的苹果和梨,每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食,用标准碗盛米饭，每次为,2,两,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译,.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）,.,快速确定食物份量的小贴士,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译,.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）,.,将餐盘想象成由三部分组成,分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为,2:1:1,肉类,（蛋白质）,主食,(,碳水化合物,),蔬菜,建议正餐的食物比例,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的种类及使用原则,糖尿病治疗进展,口服降糖药的分类及作用机制,口服降糖药的使用方法,口服降糖药的副作用,制定治疗方案时应考虑的问题,口服降糖药物,降糖药物分类,抗高血糖药：,双胍类：二甲双胍,单独应用不引起低血糖,噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮,-,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,DDP-4,抑制剂,降血糖药：,磺脲类,可能引起低血糖,苯甲酸衍生物：瑞格列奈,D-,苯丙氨酸衍生物：那格列奈,胰岛素,口服降糖药分类,1,、双胍类,2,、促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,3,、,-,糖苷酶抑制剂,4,、噻唑烷二酮类,5,、,DDP-4,抑制剂,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,增加肌肉的,葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,降糖,增加脂肪的合成,和葡萄糖的代谢,各种降糖药的不同作用机制,二甲双胍五十多年的风雨历程,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,临床首次,使用,1957,糖尿病预防计划,（,DPP,）,2002,格华止,在美国批准上市,1995,乳酸酸中毒,美国停用,苯乙双胍,1978,美国“大学联合,糖尿病研究计划”,（,UGDP,）,关于苯乙双胍,的研究结果,1968,糖尿病指南：,格华止,为一线药,2000,UKPDS,：,二甲双胍治疗后,死亡率致残率,1998,2005IDF,指南,2008ADA/EASD,共识,36,二甲双胍多重机制，全面降糖,Kirpichnikov,D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33.,Fry,F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33.,DeFronzo,RA,et,al. J,Clin,Endocrinol,Metab,. 1991;73(6):1294-301.,Green BD, et al.,Eur,J,Pharmacol,. 2006;547(1-3):192-9.,减少肠内葡萄糖吸收,增加活性,GLP-1,浓度,通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出,提高外周组织,葡萄糖利用,降低游离脂肪酸水平,降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖,降低餐后血糖,全面降低血糖,二甲双胍,改善胰岛素敏感性改善,细胞对葡萄糖的应答,37,胰岛素促泌剂作用机制,那格列奈,瑞格列奈,(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（,65 kD,）,格列本脲（,140 kD,）,格列奈类特点,起效快，达峰快，排泄快,不进入胰岛,细胞,餐时释放胰岛素,改善胰岛素分泌时相，有效模拟生理性胰岛素分泌,进餐服药，不进餐不服药，灵活方便,葡萄糖依赖性降糖作用,瑞格列奈,92,通过粪胆排泄，可用于轻中度肾功能不全病人,糖苷酶抑制剂作用机制,竞争性抑制小肠中的,-,糖苷酶,CH,2,OH,HO,O,HO,HO,HNCH,2,HO,HO,O,CH,2,OH,O,HO,O,HO,O,CH,2,OH,O,HO,HO,OH,阿卡波糖,阿卡波糖,葡萄糖,微绒毛运动,寡 糖,来自淀粉的寡糖,微绒毛,肠细胞,CH,2,OH,HO,O,HO,OH,CH,2,HO,OH,O,CH,2,OH,O,OH,O,HO,O,CH,2,OH,O,HO,OH,O,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II),Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,口服降糖药的分类及作用机制,口服降糖药的使用方法,口服降糖药的副作用,制定治疗方案时应考虑的问题,口服降糖药物,1,、双胍类药物,T,2,D,M,病人,一线用药，无禁忌,者首选,除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生,对多囊卵巢综合征有益,对,IGT,有效，有预防作用,二甲双胍最小有效剂量，500,mg/,日 最大剂量2000,mg/,日,双胍类药物注意事项,与胰岛素或促泌剂联合使用可能增加低血糖的风险,禁用于肾功能不全,*,、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者,使用碘化造影剂时，应暂时停用,48,小时,【,老年患者用药,】65,岁以上老年患者慎用，通常不用最大剂量并定期检查肾功能。不推荐,80,岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。,2,、磺脲类药物种类及特点,药 名,mg/,片,用量,mg,日服,药次数,半衰期,小时,作用时间,甲磺丁脲,500,1500,2-3,328,6-8,格列本脲,2.5,2.5-10,1-3,10,16-24,格列奇特,40，80,80-160,1-3,1012,12-24,格列吡嗪,2.5，5,5-20,1-3,7,7-24,格列喹酮,30,60-120,1-3,12,8-10,格列美脲,1,2,3,1-6,1,59,24,使用方法,适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选,小剂量起步,餐前服用（餐前半小时）,剂量随血糖变化调整,每种药物最大剂量通常为6片,可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,3,、格列奈类,瑞格列奈（诺和龙、孚乃迪）,短效，2-4小时内促进胰岛素分泌，恢复餐后胰岛素早期分泌相,剂量：,0.5mg2mg,，每餐前服，最大单次剂量为,4mg,餐时调节剂,参见,FDA(,美国食品药物管理局,),、,EMEA(,欧洲药物评审局,),、,SFDA(,中国食品药品监督管理局,),批准的产品说明书,各种口服药对肾脏的影响,药物种类 肾脏方面禁忌症,阿卡波糖 严重肾功能损害（肌酐清除率,100,000 nM,(10,000),40,000 nM,(40,000),对,DPP-9,的,IC,50,(DPP-9/DPP-4),48,500 5700 nM,(4900),66.2 7.3 nM,(13),104 7 nM,(31),100,000 nM,(10,000),10,000 nM,(10,000),DPP-4=,二肽基肽酶,-4.,1.,Alba M et al.,Curr Med Res Opin,. 2009;25:25072514.,2.,Matsuyama-Yokono A et al.,Biochem Pharmacol,. 2008;76:98107.,3.,European Public Assessment Report for Galvus. Available at: . Accessed June 1, 2010.,4.,Ahrn B et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2004;89:20782084.,5.,European Public Assessment Report for Onglyza. Available at: . Accessed June 1, 2010.,6.,Lee B et al.,Eur J Pharmacol,. 2008;589:306314.,7.,Heise T et al.,Diabetes Obes Metab,. 2009;11:786794.,8.,Thomas L et al.,J Pharmacol Exp Ther,. 2008;325:175182.,DPP-4,抑制剂的适应证,（全球范围批准适应证信息）,适 应 证,西格,列汀,沙格,列汀,维格,列汀,初始,治疗,单药治疗,与二甲双胍联合,与,TZD,联合,添,加,治,疗,两药联合,与二甲双胍联用,与,SU,联用,与,TZD,联用,与胰岛素联用,三药联合,与,SU+,二甲双胍联用,与,TZD+,二甲双胍联用,与胰岛素,+,二甲双胍联用,DPP-4,抑制剂特点,不同的,DPP-4,抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特点，这决定了不同的临床应用选择,DPP-4,抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全,DPP-4,抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、,SU,及,TZD,，优于伏格列波糖,一线治疗,二线治疗,三线治疗,四线治疗,生活方式干预,生活方式干预,二甲双胍,AGI,或胰岛素促泌剂,AGI,或胰岛素促泌剂,TZD,或,DPP-4,酶抑制剂,基础胰岛素,或预混胰岛素,GLP-1,受体激动剂,AGI,或胰岛素促泌剂或,TZD,或,DPP-4,酶抑制剂,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或预混胰岛素,或,或,如血糖控制不达标,(7.0%),则进入下一步,主要治疗途径,备选治疗途径,中国,2,型糖尿病治疗指南（,2010,版）,未来的降糖药：值得期待,普兰林肽：胰淀素类似物，胰岛素治疗的辅助治疗。餐前皮下注射，延缓胃排空，从而抑制餐后血糖，可降低食欲，减慢糖分吸收，减少肝糖输出。美国,FDA,于,2005,年上市,达格列净：钠葡萄糖转运子,-2,抑制剂，通过尿糖的流失降低循环中的葡萄糖水平，从而导致能量赤字，促使体重减轻，还有改善包括肝糖输出、胰腺,B,细胞衰竭等各种情况的潜在能力。且未出现体重变化、低血糖现象或行为异常。目前正在进行三期临床研究。泌尿生殖道感染及电解质紊乱？,阿那白滞素：长效白介素,1,拮抗剂，新型抗炎药，每天注射一次。除抗炎外，还可改善,DM,患者的胰岛功能，防止胰岛细胞凋亡。,葡萄糖激酶激活剂：既可以促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌的增加，又能刺激葡萄糖在肝脏的有效利用。,其他进展,2,型糖尿病的手术治疗,糖尿病干细胞治疗,降糖药物与肿瘤,一、,2,型糖尿病手术治疗,肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的,T2DM,也得到意想不到的缓解；,2011,年,3,月，,IDF,正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖,T2DM,患者的合适选择；,CDS,与中华医学会外科学分会联合发布了,手术治疗糖尿病专家共识,，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。,内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终；,严格掌握手术适应证：,BMI 35 kg/m2,，有或无合并症的亚裔人群,BMI,在,32-34.9 kg/m2,且有,2,型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,BMI,在,30-31.9 kg/m2,的亚裔人群，若合并,2,型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰围,85cm,，男性,90cm,），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高,TG,，低,HDL-C,，高血压,BMI,在,28-29.9 kg/m2,的,2,型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广,严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等,饮食指导的非常重要,减肥手术治疗,DM,的立场声明和专家共识,二、胰岛,B,细胞替代治疗,胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用,胰-,肾联合移植：有价值,胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但仍存 在免疫排斥的问题，须权衡利益,-,风险的关系,肾移植,-,联合胰岛移植：有条件可开展,胰岛干细胞移植,:,在实验和基础研究阶段,关于干细胞治疗糖尿病的立场声明,干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景；,干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范；,干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题,合规、伦理,知情同意、不得收费,长期随访中的有效性和安全性,降糖药物与肿瘤,1,、二甲双胍能否降低肿瘤风险？,乳腺癌、胰腺癌及癌症死亡率下降。时间窗偏倚？,2,、基于,GLP-1,的药物是否增加癌症风险 ？,诱发胰腺炎，甲状腺癌。啮齿类动物的甲状腺癌。选择偏倚？,3,、吡格列酮与膀胱癌？,选择偏倚？,2011,年欧洲药品管理局发表声明：,PIO,可能轻度增加膀胱癌风险，但因其具有积极的获益,-,风险比，仍可用于其他药物治疗失败或效果不佳的患者；。,2011,年,FDA,：不应给活动性膀胱癌患者使用,PIO,；对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用,PIO,。,4,、甘精胰岛素是否增加癌症风险 ？,四项关于甘精胰岛素与癌症相关性的研究，结果不一。目前的研究结果因存在研究方法的局限性，尚不能得出确切的结论，建议患者不要随意停止其目前所接受的胰岛素治疗方案。,Thanks for your attention,