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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,稳定型心绞痛,承德医学院附属医院心脏内科,丁振江,心绞痛的分型,劳力性心绞痛：,稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,自发性心绞痛,混合性心绞痛,概念,稳定型心绞痛stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固定性严重脉狭窄根底上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。,其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可涉及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于劳动或情绪冲动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。,稳定的动脉粥样硬化斑块,模式图,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,发病机制,当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。,决定心肌耗氧量的主要因素,心率,心肌收缩力,心肌张力,“心率收缩压常作为简便而实用的估计心肌氧耗量的临床指标。,发病机制,心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%,冠状动脉有强大的储藏力量,运动、缺氧时，冠状动脉通过适当的扩张来增加血流量,冠状动脉病变，血流量减少，扩张性减弱，一旦耗氧量增加即引起心绞痛,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),病理解剖,冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有,1,、,2,或,3,支动脉直径减少,70,的病变者分别各有,25,左右，,5,10,有左冠状动脉主干狭窄。,其余约,15,患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。,病理生理,患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。,发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。,临床表现,病症,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,以,发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点,：,主要在胸骨体上段或中段之后可涉及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,部位,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感,不象针刺或刀割样痛,发作时病人常不自觉地停止原来的活动,性质,体力劳动,情绪冲动,饱餐,寒冷,吸烟,心动过速,急性循环衰竭,诱因,休息或含服硝酸甘油可缓解。,缓解方式,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，很少超过半小时。可数天或数周发作一次，亦可一天内屡次发作。,持续时间,体征,心绞痛发作时常见,心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗,有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。,实验室检查,血生化,心肌坏死标志物,心电图,是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括：,静息时心电图,发作时心电图,动态心电图,心电图负荷试验： 平板运动试验,静息时心电图,约半数患者心电图正常，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性,ST,段和,T,波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。,心绞痛发作时心电图,绝大多数出现暂时性的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低发作缓解后恢复。有时出现T波改变倒置或平时倒置发作时直立。,平板负荷试验,稳定型心绞痛,Stable angina pectoris,3,负荷心电图：,目的：,对疑诊,CAD,者检查有无潜在,心肌缺血,指征：,疑诊,CAD,，危险因素患者的筛,查，非梗死部位心肌缺血的监,测，血运重建术前后评价,禁忌证：,AMI,、,UAP,、心力衰竭等,阳性标准：,ST,段压低,持续,2min.,负荷心,电图,动态心电图:纪录24小时,显示活动和病症出现时的,心电图变化。3个“1ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,超声心动图,二维超声心动图：静息或多巴份丁胺负荷试验可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤和EF降低。,稳定型心绞痛,Stable angina pectoris,超声心动,图,2,负荷,超声心动,图,分类：,运动负荷,超声心动,图,药物负荷,超声心动,图,心房调搏负荷试验,评价：,心肌缺血范围与程度,室壁运动异常：运动减弱、运动,消失、矛盾运动、室壁瘤,稳定型心绞痛,Stable angina pectoris,放射性核素检查,201TI-心肌显像,静息时201TI显像灌注缺损-心肌梗死,运动后显像灌注缺损-冠状动脉缺血,放射性核素心室造影,正电子发射断层心肌显PET,判断心肌血流灌注,了解心肌代谢情况,稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较,冠状动脉增强CT检查CTA,冠状动脉造影检查,最重要的检查手段。适应证：,l胸痛似心绞痛而不能确定者;,2冠状动脉造影明确病变，以决定是否介入性治疗或冠状动脉旁路移植术。,3中老年患者出现严重心律失常、心脏增大或充血性心力衰竭而疑心冠心病者。,冠状动脉造影,是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的“金标准。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。,选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准,CAG,其他检查,冠状动脉内超声显像IVUS：可显示血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。,核磁共振 MRI：可显示冠脉近段血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。,冠状动脉血管内窥镜：可显示冠脉血管壁斑块和血栓。,冠状动脉内光学相干断层显像OCT,冠状动脉血流储藏分数测定(FFR),CAD,诊断：新方法,A,B,A,血管内超声,(IVUS),测量显示，,冠脉造影发现的,严重狭窄不是活动病变,.,B,诊断,典型发作特点,休息或含硝酸甘油后缓解,存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病,心电图,冠状动脉造影,鉴别诊断,急性心肌梗死,心脏神经症,胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。,消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。,其他心血管疾病引起的心绞痛。,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1,、部位,胸骨上、中段之后,相同，可在较低位置或上腹部,2,、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3,、诱因,劳力、情激、受寒、饱餐等,不常有,4,、时限,短，,1-5min,或,15min,以内,长，数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低，甚至发生休克,心包摩擦音,无,可有,坏死,物质,吸收,表现,1,、发热,无,常有,2,、,WBC,、,N,、,E,无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化或暂时性,ST,T,变化,有特征性和动态性变化,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,CCS,心绞痛程度分级,级,一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时,发生心绞痛。,级,一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮,风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一,般情况下平地步行,200m,以上或登楼一层以上受限。,级,一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行,200m,或登楼一层引起心绞痛。,级,轻微活动或休息时即可发生心绞痛。,发作期治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,硝酸甘油,，,舌下含用,，迅速被唾液溶解而吸收，,1-2,分钟即开始起效，约半小时后作用消失。,延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，,但应除外药物失效或未溶解。,缓解期的治疗,1.硝酸酯类制剂：根底治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块,5.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林aspirin),6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成,7.介入治疗：PCI,8.外科手术：冠状动脉搭桥术CABG,缓解期的治疗,冠心病的治疗新技术,搭桥,扩张,支架,PCI,PCI,PCI,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,治疗原那么,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C,),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,
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