急性心肌梗死药物治疗学习

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死药物治疗,哈尔滨医科大学第一临床医学院,心血管内科,CCU,病房,王岚峰 教授,.,基本概念,2000年欧洲心脏病学会（,ESC),和美国心脏病学会（,ACC),对,AMI,做出,新的、更精确,的定义：,有典型的,心肌坏死生化标记物,（,肌钙蛋白或,CKMB,）,升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死,:,有心肌缺血症状, 出现病理性,Q,波,ST,段抬高或压低, 冠状动脉介入治疗后,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌,坏死证据时,应被称为,“,心肌梗死,”,。,满足以下五项中,任何一项标准,均可诊断,为心肌梗死：,2007,全球心肌梗死统一定义,:,急性心肌梗死,:,1.,心脏生化标志物（,cTn,最佳,）水平升高和,(,或,),降低超过参考值上限（,URL,）,99,百分位值,同时,至少伴有下述心肌缺血证据之一,:,缺血症状,;,提示新发缺血性改变新法改变,新发,ST-T,左束支传导阻滞,(LBBB);,ECG,提示病理性,Q,波形成,;,影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,突发心源性死亡,(,包括心脏停搏,),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发,ST,段抬高或新发,LBBB,和,(,或,),经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,，,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。,基线,cTn,水平正常者接受经皮冠脉介入治疗,(PCI),后,，,如心脏标志物水平升高超过,URL99,百分位值,则提示围手术期心肌坏死,;,心脏标志物水平超过,URL99,百分位值的,3,倍被定义为与,PCI,相关的心肌梗死。,2.,3 .,4 .,5.,基线,cTn,水平正常者接受冠脉搭桥术,(CABG),后,如心脏标志物水平升高超过,URL99,百分位值,则提示围手术期心肌坏死,。,与,CABG,相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过,URL99,百分位值的,5,倍,，,同时合并下述一项,:,新发病理性,Q,波,;,新发,LBBB,；,冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞,；,新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,病理发现急性心肌梗死。,基本概念,急性冠脉综合征,(,acute coronary syndrome ACS),是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。,不稳定心绞痛,ST,段抬高,急性心梗,非,Q,波心梗,Q,波心梗,无,ST,段抬高,急性冠脉综合征,纤维帽薄,脂核大,炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）,管腔狭窄相对较轻,纤维帽厚,脂核小,管腔狭窄相对较重,管腔,管腔,肩部,脂核,Media,易损斑块,稳定斑块,脂核,纤维帽,不稳定斑块与稳定斑块,AMI,紧急处置,持续心电、血压监测,卧床,建立静脉通道,充分镇痛、镇静,吸氧,阿司匹林或氯吡格雷,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB &,醛固酮抑制剂,调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB &,醛固酮抑制剂,调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物,再灌注治疗,溶栓治疗,介入治疗,尽快、充分、持续开通“罪犯”血管,挽救濒死心肌，挽救生命,时间就是心肌，时间就是生命,溶栓治疗适应证,I,类适应证,两个或以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mV,，肢体导联,0.1mV,），或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,，年龄,75,岁。,IIb,类适应证,a.,ST,段抬高，发病时间,1224h,，有进行性胸痛和广泛,ST,段抬高,b.,高危心肌梗死，就诊时收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,III,类适应证,ST,段抬高，起病时间,24h,，缺血性胸痛已消失或仅有,ST,断压低者不主张溶栓,2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南,溶栓治疗,禁忌症,1.,任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；,2.,颅内肿瘤；,3.,近期（,24,周）活动性内脏出血（月经除外）；,4.,可疑主动脉夹层；,5.,入院时严重且未控制的高血压（,180/110mmHg,）,;,6.,目前正在使用治疗剂量的抗凝药（,INR23,）,已知的出血倾向；,7.,近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（,10min,）的心肺复苏,7.,近期外科大手术；,8.,近期在不能压迫部位的大血管穿刺；,9.,曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；,10.,妊娠；,11.,活动性消化性溃疡,溶栓药物,正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。,纤维蛋白溶解,(,简称纤溶,),系统,是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病,若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。,第一代,链激酶或重组链激酶,(SK),尿激酶,(UK),第二代,单链尿激酶,(,SCU-PA,）,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt,PA）,尿激酶原（PRO-UK）,第三代,重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶,组织型纤溶酶原激活剂突变体（,TNK-tPA,）-替萘普酶,葡萄球菌激酶（SAK）,溶栓药物,第一代溶栓药,具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。,第二代溶栓药,共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少, 冠脉再通率高。,第三代溶栓药,均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。,尿激酶使用方法,常规给药方法：,150,万单位,30,分钟内静脉滴入,.,加速给药治疗：,UK300,万,U,即,150,万,U,静推,继以,2,万,U/kg30min,内滴入后再给,50,万,U,。,欧洲使用：用,2,次，每次,100,万单位静脉滴入，间,隔,1,小时。,内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。,特点, 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生,出血倾向。, 可静脉给药，血浆,t,1/2,510分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。,组织型纤溶酶原激活剂,(tissue type plasminogen,activator, t-PA,),给药方法,标准的,3,小时输注法,美国,FDA,批准的总剂量为,100,mg,。首先,10mg,静脉注射，之后的第一小时内,50mg,，,之后每小时,20mg,称为标准的,3,小时输注法。,90,分钟加速给药法,GUSTO,试验采用,90,分钟加速给药法：,15mg,静脉推注，其后,30,分钟内静脉滴注,50mg,或者按照,0.75mg/kg,剂量静脉滴注（最大剂量,50mg,）， 剩余,35mg60,分钟内静脉滴注。,GUSTO,试验发现，,90,分钟加速给药法比标准的,3,小时输注法有更快的溶栓作用。,给药方法,半量给药法,国内常采用,8mg,静脉推注，,42mg,在,90,分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。,辅助治疗,溶栓前静脉注射肝素,5000U,，然后以起始剂量,1000u/h,持续滴注，肝素剂量根据多次,APTT,值调整，,APTT,值应维持在用药前,50-70,秒。,肝素应用至少,48,小时！,重组纤溶酶原激活剂（,r-PA,）,是,t-PA,单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋白无亲和力,半衰期比,t-PA,长,6,倍,溶栓作用强,5.3,倍,血浆清除率低,4.3,倍。,商品名：瑞替普酶,使用方法,10U+10U,静脉推注,给药间隔,30min,。,用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同,rt,-PA,溶栓药用药原则：,1. 力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症状出现6小时内进行。,2. 首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。,3. 与,抗栓药,联合应用,溶栓治疗的局限性,1,溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为,75,95,，,TIMI 3,级只有,30-55,2,自静脉给药到血管开通需要,一定时间,35,分钟,3,临床判断再灌注指标,无特异性,，不可能都做冠脉造影,4,严重出血,并发症为,0.5-1%,，并且不可预测,5,有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓,6.,残留,冠脉狭窄,，妨碍存活心肌的恢复,7.,晚期再缺血、再梗死发生率高,8.,高危病人效果不理想,2007 STEMI,修订指南,2007 STEMI focused update recommendation,STEMI,患者应在,90 min,内尽早进行直接,PCI,治疗,对于,90,分钟内无法进行直接,PCI,的患者应在,30,分钟内进行溶栓治疗,AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB,调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,抗栓药物,抗血小板药,抗凝血药,抗血栓形成,抗血小板药,阿斯匹林,双嘧达莫,噻氯匹定,氯吡格雷,GPb,/a,拮抗剂,抗血小板药物作用环节,阿斯匹林（,ASA,）,乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，,50,年代发现可延长出血时间，,60,年代发现抑制血小板功能。,70,年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。,阿斯匹林（ASA）,作用：镇痛，消炎，抗栓,半寿期,520min,峰值时间,35h,剂量,抑制血小板 75150mg/日,止痛退热 600mg/日,抗风湿 6000mg/日,抑制机制 ：ASA使COX-1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。,阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素A2（,TXA,2,）。,COX 1 Ser 529-OH,COX 1 Ser529-OCOCH,阿斯匹林,水杨酸,失活,阿斯匹林对,COX-1,的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新,10%,的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。,噻氯匹定,噻氯匹定又名抵克力得，为,1974,年合成的,强效抗血小板药。,【,不良反应,】,消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约,10%,，饭后服可减少其发生。,由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。,偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。,也可增高血浆总胆固醇水平。,由于其不良反应较多，现临床应用较少,氯吡格雷（波立维）,ADP,受体（,P2Y12,）拮抗剂,噻吩并吡啶（,Thienopyridine,),衍生物,药代动力学,肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸,SR26334,，需在体内经肝细胞色素,P450,系统作用转 变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集,半寿期：,7.27.5h,峰值时间：,0.91.1h,峰值浓度（,75mg),：,2.9,0.68mg/L,稳定期浓度：,0.080.11mg/L,尿中排出服用量的,2.22.4%,波立维,对血小板功能抑制作用,抑制血小板聚集,（75mg/日）,作用时间：,起效： 2小时 （39.0 17.0%）,稳定期： 37天,停药后： 710天,氯吡格雷（波立维）,抑聚机制,选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放 大反应，拮抗血小板ADP受体（,P,2,Y,12,受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化， 抑制,GPIIb/IIIa,活化，阻断,GPIIb/IIIa,与,Fg,结合,氯吡格雷（波立维）,对血小板功能其他抑制作用,降低TF促凝活性,抑制血小板-单核细胞聚集体形成,抑制P-选择素生成,抑制活化的,GPb/IIIa,与纤维蛋白原结合,氯吡格雷（波立维）,用法与剂量,用法,：,口服 肠道吸收快，不受食物影响，故无需考,虑饭前或饭后。,剂量,：,75mg,每日一次,波立维,副作用与实验室监测,副作用,出血轻,引起中性粒细胞减少和血小板减少,与,ASA,近似（中性粒细胞减少为,0.10%,，,ASA,为,0.17%,）,实验室监测,近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。,CREDO,研究氯吡格雷,300mg,负荷剂量给予越早获益越大,GPb,/a,拮抗剂,1,、单抗,Abciximab,（,ReoPro,）,-,阿昔单抗,2,、短肽,Eptifibatide,（,Integrelin,）,-,埃替巴肽,3,、非肽,Tirofiban,（,MK-383,Aggrastat-TM,）,-,替罗非斑,Lamifiban,Abciximab,（阿昔单抗）（一,）,1,、结构,： 人鼠嵌合血小板单抗,7E3,的,Fab,片段,2,、分子量,：,47.6KD,3,、血浆半衰期,：,10,30 min,4,、排泄,：不清楚,5,、适应症,：,PCI,，顽固性不稳定心绞痛,6,、剂量,：,（,1,）,PCI,静脉注射,0.25mg/kg,，随后以,0.125ug/,（,kg min,）,12h,静脉,滴注，最大剂量可达标,10ug/min,（,2,）不稳定心绞痛,作,PCI,前,18,24h,及作,PCI,后,1h,以,10,ug,/min,静脉滴注,18,24h,，冲击剂量为,0.25mg/kg,Eptifibatide,（ 埃替巴肽）,1,、结构,：根据蛇毒,Barbourin,介离素（,disintegrin,）的,Lys-Gly-Asp,（,KGD,）结构合成的一种环状七肽（,Heptapeptide,）,2,、分子量,：,0.832 KD,3,、血浆半衰期,：,2.5 h,4,、排泄,：,50%,肾排出,5,、适应症,：不稳定心绞痛、无,Q,波心肌梗死、,PCI,6,、剂量,：,（,1,）不稳定心绞痛,静脉注射,180ug/kg,，随后静滴,20ug/,（,kg,min,）,72,96h,（,2,）,PCI,：,静脉注射,135ug/kg,，随后静滴,0.5ug/,（,kg,min,）,20,24h,Tirofiban,（替罗非斑）,1,、结构,：含,RGD,的肽类酪氨酸类似物,2,、分子量,：,0.49KD,3,、血浆半衰期,：,2 h,4,、排泄,：,39%,69%,肾排出,5,、适应症,：不稳定心绞痛、无,Q,波心肌梗死,6,、剂量,：静脉滴注,0.4ug/,（,kg,min,）,30 min,随后,以,0.1ug/,（,kg,min,）继续滴注,48,108 h,GPIIb/IIIa,拮抗剂副作用,副作用,1.出血 30% (穿刺部位）,2.血小板减少,3.增加死亡率（,orbofiban,),4.抗体,出血处置,1.停药（半寿期短，如,Tirofiban,Eptifibitide,),2.输注血小板,3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中,),4.局部加压,0.2%（,50,10,9,/L) (eptifibatide. Tirofiban,),0.69%(32000）, 疗效持续6个月以上, 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚, PCI术前应用患者获益较大,2007,修订指南,(,关于抗血小板药物治疗,),不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷,75 mg,（,class I,，,level A,）,氯吡格雷的治疗时间至少为,14,天,（,level B,）,考虑侵入性治疗,/PCI,的患者，应该使用,600mg,负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制,（,class,IIa,，,level B,）,年龄, 18个糖单位（,5,400 道尔顿）的链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。,分子量,用法,法安明,Dalteparin,6000,100U/10kg,Q12h iH,速避凝,Nadroparin,4500,0.1ml/10kg,Q12h iH,克赛,Enoxaparin,4300,1mg/kg,Q12h iH,普通肝素与低分子肝素：,低分子肝素,2:1 - 4:1,长,固定,高,无需,低,小,抗,Xa:IIa,活性比值,血浆半衰期,清除率,生物利用度,需,aPTT,监测,对 PF4 的敏感性,对血小板抑制作用,普通肝素,1:1,短,不固定,低,需要,高,大,超低分子肝素,磺达肝癸钠,(,Fondaparinux,),戊糖,一个完全人工合成的抗凝药，,Xa,因子抑制剂,主要以药物原型由尿液排出，,健康人中半衰期,t,= 17 21,小时,Fondaparinux,药物相互作用,Fondaparinux,Sodium,不影响华发林、乙酰水杨酸、吡罗昔康和地高辛的药效学,不影响稳态时地高辛的药代动力学,Fondaparinux,-,Arixtra,已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市,Arixtra,重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓,髋关节骨折手术中预防静脉血栓,治疗深静脉血栓和肺栓塞,LMWH具有以下优点,1 副作用比较轻微 ,出血、血小板减少和骨质疏松比较少见,;,2 生物活性和剂量 -反应较易预测 较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。,3 生物利用率高 ,皮下注射吸收率,90 %;,4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量 ,无需实验室监测,;,5 生物半衰期长 ,每日皮下注射 1 2次即可,溶栓治疗的患者至少接受,48,小时的抗凝治疗,（,class I, level C,）,可持续使用,8,天（如果抗凝治疗超过,48,小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）,(,clsaaI, level A),2007 修订指南 ( 关于抗凝药物治疗,),目前疗效确切的三种治疗方案,普通肝素,（,UFH,）,UFH:,（,IV 60 U/kg,，最多,4000 U,），,12,U/kg/h,静脉滴注（最多,1000 U /h,），调整并维持,APTT,至对照的,1.52.0,倍之间（,5070 s,）,（,level C,）,多用于溶栓治疗后,48h,内,2007 修订指南,( LMWH),AHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与UFH相当,2007,修订指南,(,抗凝治疗,),已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐方案,术前使用,UFH,者,根据手术需要可予以,UFH,再次静脉推注,但同时进行血小板糖蛋白,(,GP)b,/a,受体拮抗剂的协同抗凝,;,也可应用比伐卢定,(class C),术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间,90%,时，通过扩张侧支增加缺血区血流。,抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。,硝酸酯类药物禁忌症,硝酸酯类药物过敏；,休克；,严重低血压；,伴低血压的急性心力衰竭；,急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；,心包填塞及缩窄性心包炎；,肥厚梗阻性心肌病；,青光眼；,AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB,调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,60年代 非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔问世,70年代 选择性的,1,受体阻滞剂美托洛尔应用于临床,90年代 兼有,1、,受体阻滞剂卡维地洛问世,受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的,重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗,中枢交感神经系统活性,心交感神经活性,肾 素血管交感活性,b,1,受体,b,2,受体,a,1,受体,心肌肥大 + 死亡,扩张,缺血,+,心律失常,血管收缩,钠水潴留,AMI时的某些病理生理改变,交感神经兴奋,b,1,受体,b,2,受体,a,1,受体,心脏毒性,美托洛尔,普萘洛尔,卡维地洛,不同-阻滞剂的作用机制,-,阻滞剂治疗,AMI,的机制,降低心肌耗氧量,改善缺血区的氧供需失衡,改善心脏舒张功能,缩小心肌梗死面积,防止恶性心律失常,防止,RAS,系统过度激活,若无禁忌症，受体阻滞剂应尽早应用！,-,阻滞剂用于治疗,AMI,的剂量,药物,开始剂量,mg,目标剂量,mg,(体重,75kg）,美托洛尔,6.25 bid,50 bid,75-100 bid,拉贝洛尔,5.0 bid,50 bid,50-75 bid,比索洛尔,1.25 bid,5.0 bid,10.0 bid,卡维地洛,3.125 bid,25 bid,50 bid,-,阻滞剂禁忌症,心率,60,次,/min,动脉收缩压,0.24s,严重阻塞性肺部疾病或哮喘,末梢循环不良,2007,修订指南,(,-,阻滞剂,),应在,STEMI,发生后的第一个,24,小时内开始口服,受体阻滞剂,（,class I,，,level B,），,对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用,受体阻滞剂的静脉制剂,（,class,IIa,，,level B,）,应用禁忌症,: ,心力衰竭的征象，低心排状态的证据，心源性休克的风险增加；应用,受体阻滞剂的其他相对禁忌证（,PR,间期, 0.24,秒，,II,度或,III,度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）,AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB,调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,血管紧张素转化酶抑制剂的分类,按化学结构分类,含巯基的,ACEI,：卡托普利,含羧基的,ACEI,：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；,含膦酸基的,ACEI,：福森普利。,血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用,扩张血管,逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量,增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张,肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化,抗,LDLs,的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用,改善内皮功能，增加缓激肽和,NO,的释放，抑制血管平滑肌增殖,抑制血小板功能，增强纤溶活性,ACEI,应用时需注意的问题,剂量从,小量开始,逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量,captopril,150mg/day,enalapril,20mg/day,。,注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。,血压过低（收缩压,90 mmHg,）、,低血钠,、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用,。,ACEI,的缺陷,ACEI,只是部分阻断,AngII,的生成（除,ACE,外，,AngII,合成还有胃促胰酶途径）,ACEI,是竞争性拮抗剂，可使,AngI,增高，,AT,受体上调，对,AngII,的敏感性,。,ACEI,阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。,血管紧张素受体拮抗剂,（,AT,1,RA,）,(ARB),血管紧张素,II,受体有两个亚型：,AT,1,和,AT,2,，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断,AT,1,受体。,AT,2,受体的生物学作用在许多方面与,AT,1,相反。,AT,1,RA,分三类：,二苯咪唑类：,Losartan,氯沙坦，科素亚,非二苯唑类：,Eprosartan,伊贝沙坦，安搏维,非杂环类：,Valsartan,缬沙坦，代文,ARB,与,ACEI,相比的优越性,ARB,可以阻断,AT,1,受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和,P,物质的蓄积，干咳副作用明显减少。,氯沙坦,尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在的抗心律失常作用；可抑制血栓素,A,2,。,2007,指南修订,除非具有禁忌证,所有左室射血分数,(LVEF)40%,、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的,STEMI,患者应开始并持续应用,ACEI,(class level A),除非具有禁忌证,非低危,(,低危定义为,LVEF,正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建,),患者应开始并持续应用,ACEI,(class level B),低危患者可考虑应用,ACEI,(,classa,level B),ARB,的应用,: LVEF40%,的心梗患者或心衰患者不能耐受,ACEI,时应使用,ARB,(class level A),高血压患者不能耐受,ACEI,时使用,ARB,可获益,(class level B),收缩障碍性心衰可考虑联合应用,ACEI,和,ARB,(,classb,level B),AMI,药物治疗,挽救濒死心肌 再灌注治疗,防止再梗死 抗栓治疗,降低心脏负荷 硝酸酯类、,-,受体阻滞剂,减少心肌氧耗,-,受体阻滞剂,预防心肌重构,ACEI & ARB,调脂、稳定粥样斑块 调脂药物,【调脂药物,】,胆酸螯合剂类(树脂类,),烟酸及其衍生物类,苯氧芳酸类(贝特类,),HMG-CoA,还原酶抑制剂(他汀类,),脂质抗氧化剂(普罗布考,),多烯脂肪酸类(鱼油类,),天然药物类,【他汀类,】,代 表 药 物,药 物 名,别名,常 规 剂 量,洛伐他汀,(lovastatin,),血脂康,10-80mg/d, 每晚顿服,辛伐他汀,(simvastatin,),舒降之,5-80mg,/d, 每晚顿服,普伐他汀,(pravastatin,),普拉固美百乐镇,10-40mg/d, 每晚顿服。,氟伐他汀,(fluvastatin,),来适可,20-80mg/d, 每晚顿服,阿托伐他汀,(atorvastatin,),立普妥,10-80mg/d, 每日一次,【他汀类,】,降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（,HMG-CoA,）还原酶使,HMG-CoA,转变成戊甲基二羟酸（MCV），是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。,HMG-CoA,还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与,HMG-CoA,极为相似，对胆固醇生物合成限速酶,HMG-CoA,还原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。,肝细胞表面的特异LDL受体，是脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径。而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明，,HMG-CoA,还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。,乙酰,CoA,乙酰乙酰,CoA,HMG-CoA,MCV,鲨烯,HMG-CoA,还原酶,胆固醇,STATINS,【他汀类,】,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用,不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂,对中心脂质的消耗和稳定作用,抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓,形成作用,抑制血小板聚集和沉积,降低纤维蛋白原、血粘度和,PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能,改善内皮依赖血管扩张,改善血管反应,他汀类调脂以外的作用,抑制炎症反应,稳定冠状动脉粥样硬化斑块,抗血栓形成,改善血管内皮细胞舒张功能,抑制平滑肌细胞增殖,抑制炎症反应,炎症过程参与动脉粥样硬化斑块的形成,他汀类药物可减少由于氧化,LDL,引起的巨噬细胞增殖,并可通过多渠道阻止淋巴细胞和其他单核细胞的增生,.,稳定冠状动脉粥样硬化斑块,脂质的沉积,巨噬细胞、淋巴细胞浸润增多,胶原纤维和平滑肌细胞减少,基质金属蛋白酶,(,),增加是动脉粥样硬化斑块不稳定的内在特征,.,。,他汀可促进粥样硬化斑块内组织型基质金属蛋白酶,(MMP),抑制剂,-,的产生,增加胶原物质的形成,同时显著减少氧化的脂质、,s,从而稳定动脉粥样硬化斑块。,抗血栓形成,通过抑制人体巨噬细胞组织因子的表达，抑制外源性凝血过程；,通过上调内皮源性一氧化氮合成酶,(,eNOS,),的作用而减少血小板的聚集；,通过诱导纤容酶原活化酶抑制剂,1,的生成，调节内皮细胞纤维蛋白溶解因子的表达，抑制血栓形成。,改善血管内皮细胞舒张功能,他汀类药物可以增加一氧化氮合成酶的表达和活性，增加,eNOS,mRNA,的稳定性，减少氧化修饰低密度脂蛋白对,eNOS,的负向调节；,他汀类药物还可通过抑制,-,羟甲戊酸,(,) (,主要的胆固醇前体,),的生物合成而使内皮细胞产生更多的。,抑制平滑肌细胞增殖,研究发现，他汀类药物能显著抑制培养的血管平滑肌细胞在基础和刺激状态下的迁移和增殖，其机制与抑制,HMG-,CoA,还原酶，使衍生物的产生减少有关。,他汀药物疗效与安全性,从,4S,到,A to Z,，,TNT,，,IDEAL,等试验均发现急性心肌梗死患者早期，强化降脂治疗,可以显著降低冠脉事件的发生，且随应用时间越长获益越大。,安全性： 肌毒性,肝酶升高,神经系统,胃肠道症状,醛固酮受体拮抗剂在,AMI,中应用,临床试验（,6600,例患者，,2003,）结论：,急性心肌梗死患者应用醛固酮受体拮抗剂可显著降低心血管死亡和住院联合心血管事件。,New Eng J Med, 2003 348(14),作用,机理,减轻心肌间质纤维化，改善心肌顺应性,改进心室传导的同步性，改善心脏功能,增加细胞内钾离子浓度，防止恶性心律失常发生,提高副交感神经活性，降低循环儿茶酚胺浓度,常用药物,eplerenone,用法：,25-50mg/,天 口服,螺内酯,用法：,20mg/,天 口服,2007,指南修订,射血分数,40%,、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的,ACEI,和,受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂,(class level A),镁与急性心肌梗死,AMI,尸解证实,AMI 病人心肌镁含量明显降低,Dyker,等报道342 位AMI 者46 %存在低镁血症,Kafka 报道仅为6 %,Rasmussen通过对AMI患者补充镁剂与尿镁差值计算,发现AMI患者尽管血清镁正常，仍存在全身镁缺乏,镁剂在,AMI,治疗中的作用,1,抗心律失常作用,2.,扩张血管作用,增加冠脉血流,降低心脏后负荷,3.,防止血小板聚集,抑制冠脉内血栓形成,4.,维持细胞内外正常钾、钙浓度,减轻钙超载,5.,提高心肌能量产生，维持心肌正常能量代谢,6.,减少心肌儿茶酚胺分泌，缩小梗死面积,7.,抗动脉粥样硬化作用,谢 谢,