急性心肌梗死护理讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急 性 心 肌 梗 死,(Acute Myocardial Infarction),西安市中心医院心内科 李宇,新闻回顾,麦当劳前董事会主席兼首席执行官,吉姆,坎塔卢波,爱立信（中国）,前总裁杨迈,侯耀文,金正日,高秀敏,内容,一、概述,二、临床特点,三、诊断,四、护理及治疗,一 、,概述,冠心病（,CHD),的分类,1979,年,WHO,将,CHD,分为五大类型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,概述,心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因,死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤,我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位,心肌梗死危害性,1/3,病人 没有症状，仅体检时发现,1/3,病人 在院外死亡，没有机会见到医生,1/3,病人 有症状，有机会到达医院,血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗,血流动力学不稳定，死亡率,50-80%,一年内约,80%,的有幸存活的病人发生心力衰竭,未经良好治疗的心梗患者患者约,1/3,在一年内死亡,基础知识回顾,-,心脏的供血系统,管腔 狭窄,阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,定义,冠脉病变,冠脉血供急剧减少或中断,心肌严重而持久缺血,心肌坏死,发病机制,基本病变：冠脉粥样硬化，形成斑块。,斑块分为稳定及不稳定斑块,不稳定斑块破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死发生的主要病理生理机制。,发病机制,动脉粥样硬化的进程,心肌梗死分类,ST,段抬高性心肌梗死,ST-segment elevation myocardial infarction STEMI,非,ST,段抬高性心肌梗死,None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI,发病机制,血栓形成,示冠状动脉左前降支,冠状动脉管腔内可见一暗红血栓,梗死心肌呈现暗红色。,冠状动脉管腔显微镜下图,发病机制,心肌病变,正常心肌纤维,发病机制,心肌病变,2h,后，心肌凝固性坏死,6h,后，间质充血、水肿,3,d,后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w,后，肉芽组织增生、纤维化,发病机制,心室重塑（,remodeling）,AMI,后重要的病理生理变化：,梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。,12小时,1周,3月,二、临床特点,临床表现,1.,先兆 ：胸闷或胸痛加重，或起病前,1,2,周出现新发生的心绞痛,2.,胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗,3.,胃肠道症状： 迷走神经受刺激、,CO,4.,低血压，休克：,有休克表明心肌坏死范围40%,5.,心力衰竭：,持续出汗，皮肤湿凉,6.,全身症状 ： 坏死物质吸收所致,7.,心律失常：所有的心律失常,窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻,滞,临床查体,触：,心界大或不大,听：,可出现第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音,心尖区可出现粗糙收缩期杂音,胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音,发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化,不典型临床表现,格外警惕！,意识障碍，昏迷：,牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛,腹痛，恶心，呕吐,三、诊 断,诊 断,要点,:,临床表现,+,两个动态演变,1.,心电图动态演变,2.,心肌标志物的动态演变,诊 断,心电图,心电图对心肌梗死有确诊作用,STEMI,心电图特征性改变：,面向损伤区导联，,ST,段弓背向上抬高,面向坏死区导联，病理性,Q,波,面向缺血区导联，,T,波倒置,NSTEMI,心电图改变有2种类型：,ST,段压低，伴或不伴,T,波倒置，无病理性,Q,波,仅有,T,波倒置，无病理性,Q,波,诊 断,心电图,诊 断,心电图,动态演变,巨大高尖的,T,波，,ST,段弓背样抬高,T,波由直立变为倒置,异常,Q,波出现,诊 断,心电图,广泛前壁：,V1V6,导联，也可波及,I、aVL,导联,前间壁：,V1、V2、V3,导联,心尖部：,V4,导联，也可波及,V3、V5,导联,前侧壁：,V5、V6,导联，也可波及,I、aVL,导联,高侧壁：,I、aVL,导联,下壁：,II、III、aVF,导联,后壁：,V7、V8、V9,导联,右室：,V3R，V4R，V5R,心肌梗死的定位,根据,ST,段变化出现的导联确定梗死部位,心脏冠状动脉供血和室壁,诊 断,心电图,诊 断,-,心肌标志物的动态演变,常用的心肌标志物,心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同工酶,-MB(CK-MB),心肌肌钙蛋白,-I,：,cTnI,诊 断,-,心肌标志物的动态演变,名称 最早（,h,） 高峰（,h,） 持续,(d),CK-MB 4-6 12-24 3-4,cTnI 4-6 14-36 3-7,总之，诊断依赖于：症状,+,1.,心电图：急性期,ST,段可呈,弓背向上明显抬高,2.,实验室检查：以,CK,、,CK-MB,和肌钙蛋白,为主。,诊 断,教学病例,患者，王某，男，,53,岁，间断胸骨后痛,2,天加重,1,小时。既往高血压高血脂病史。,查体：,BP 100/70mmHg,肺部无啰音，心率,80,次,/,分，心音低。,1,天前在单位医务室查心电图正常。（见右图）,诊 断,教学病例,入院当日晚（胸痛后,12,小时），,CK-MB 195U/L,cTnI,阳性,入院第,3,天，,CK-MB 86U/L,cTnI,阳性。,急诊科查心电图：,CK-MB 25U/L,cTnI,阴性。,诊断,教学病例,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,鉴别诊断, 心绞痛,:, 急性心包炎,:, 急性肺动脉栓塞,:, 急腹症,:, 主动脉夹层,:,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,（多为左室游离壁、偶为室间隔）,栓塞,室壁瘤,心肌梗死后综合征,并发症,室壁瘤、附壁血栓,四、治 疗,治 疗,原则一：尽早开通血管,心肌再灌注,及时开通,“,犯罪,”,的冠状动脉,是改善急性心肌梗死预后的关键,原则二： 改善梗死后心室重构,药物治疗是改善心肌梗死预后的根本,原则三：改善生存质量,急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石,治 疗,原则一：早期开通血管,-,心肌再灌注,时间！,绿色通道！,时间就是心肌,时间就是生命,治 疗,院外：,就地：卧床，少搬动。,观察：,基本医疗指标观察及急救：,急诊科：,绿色通道,病情监测,心电图监测：,病人进入后，应立即持续的心电,血压监测。,AMI,的心律失常及血压改变,（死亡）通常在,24,小时发生率最高。,发现下列异常情况应及时报告医生：,室性早搏，特别是,R-ON-T,现象,多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞，,治疗,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,阿司匹林,+,波力维,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡,可待因或罌粟碱,硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,病情监测,血压：,血压不稳定的病人需要数分钟监测,1,次，血压稳定后根据病情，确定间断监测的时间，血压突然上升或降低时或脉压差,20mmHg,立即报告医生,血氧：,90%,立即报告医生。,体温、脉搏、呼吸：,体温每,4,小时监测,1,次，部分病人在发病,24,48,小时出现体温升高，一般在,38,左右，持续,3,5,天消退。这是坏死组织吸收热所致。,有关用药的特殊注意问题监测,硝酸酯类：,注意监测心率和血压,静滴时会有血压下降，甚至有昏厥。开始滴注时，以免造成低血压。应根据血压和心率调整滴数，应嘱病人和家属不可随意调节。,舌下含服者第,1,次用药剂量不亦过大，可先含半片。指导病人将药片整片或轻轻嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，将硝酸甘油在舌下含服。,有关用药的特殊注意问题监测,镇痛药：,肌注和静脉注射吗啡,5,10mg,肌注哌替叮,50,100mg,。,护理注意：注意神志变化，血压降低和有无,呼吸抑制。,治疗,三,.,尽早开通血管,静脉溶栓,:,基层医院，难以接受介入治疗患者,介入治疗（,PCI),：具备介入治疗资质的医院,冠脉搭桥,(CABG),治疗,静脉溶栓,静脉溶栓,:,适应症,胸痛,6,小时内，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高,新出现的束支传导阻滞,选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗,治疗,静脉溶栓,绝对禁忌症,1.,脑出血史,2. 6,个月内的脑梗死,3.,颅内肿瘤,4.,近期的严重创伤、手术、头部损伤,5. 1,个月内的胃肠道出血,6.,已知的出血性疾病,7.,主动脉夹层,8.,不可压迫的穿刺 如肝脏活检， 肾穿,治疗,介入治疗,介入治疗：,经皮冠状动脉介入治疗,( Percutaneous coronary intervention,，,PCI),条件：具备资质的医院,door to balloon 90min,冠状动脉造影（,CAG,）,治疗,介入治疗,治疗,介入治疗,冠脉造影：左冠前降支,90,狭窄,支架植入,治疗,介入治疗,术前,术后,治疗,介入治疗,冠状动脉搭桥,桥血管,CABG,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,治疗,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,治 疗,药物治疗,原则一：尽早开通血管,心肌再灌注,及时开通,“,犯罪,”,的冠状动脉，是改善急性心肌梗死预后的关键,原则二,:,改善梗死后的心室重构,冠心病三级预防：,坚持药物治疗，减少并发症，提高生存率,治疗,药物治疗,四 药物治疗,A,Asprin:,阿司匹林：,氯吡咯雷：支架术后,至少,服用,1,年,ACEI(,血管紧张素转化酶抑制剂）：, ,普利,ARB,（血管紧张素受体阻断剂） ：, ,沙坦,B,-blocker: ,受体,-,阻滞剂：美托洛尔,治疗,药物治疗,C,Cholesterol Loweing:,他汀类药物：,他汀：,D,Diet:,健康饮食：低盐低脂，红黄绿黑白,E,Education and exercise,：健康指导，健康生活方式，运动,室早或室速：胺碘酮,室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律,1.,缓慢心律失常：阿托品,度以上,AVB：,临时人工心脏起搏,快,慢,治疗,消除心律失常,五,.,消除心律失常,电复律,临时起搏,护理注意事项,1.,病情护理：,多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有呼吸困难时，可给半坐位,2.,输液：,严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在,2030,3.,心理护理：,安慰病人保持情绪稳定,4.,生活护理：,应限制活动，病情好转后再下床活动。在心功能允许的情况下，应在 医生指导下适当运动。注意：运动必须适当，必要时运动前请请教医生。,保持大便通畅，防止过度用力。,5.,心功能护理：,当病人出现的胸闷、紫绀、出汗、夜间阵发性呼吸困难或睡眠中 憋醒等，应考虑急性左心衰可能。除休息外，应及时告知医生。,6.,并发症预防护理：,防治上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。患上感后，要及时治疗，以免加重心脏负担。,卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。,下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。,7.,饮食护理及健康指导：,健康的生活方式，健康的运动方式,A. aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,anti-anginals,抗心绞痛，硝酸类制剂,B. beta-blocker,预防心律失常，减轻心脏负荷,blood pressure control,控制好血压,C. cholesterol lowing,控制好血脂,cigarettes quiting,戒烟,D. diet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,E. education,普及有关冠心病的教育,exercise,鼓励有计划的，适当的运动锻炼,美国,CAD,治疗指南：,如何拥有年轻而健康的心？,健康指导,六,.,心肌梗死恢复期 健康生活及运动方式指导,健康四大基石：,合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,合理膳食,一：一袋牛奶,二：二百五十克碳水化合物,三：三份高蛋白（一份二两）,四：四句话,有粗有细，不甜不咸，,三四五顿，七八分饱,五：,500,克蔬菜和水果,合理膳食,红：西红柿,黄：胡萝卜，南瓜，红薯,绿：绿茶,白：燕麦,黑：黑木耳,每,100,克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肝二两,368,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,运动指导,目标,:,每周,3-5,次，每次,30,分钟,有氧体力活动：,运动时体内代谢有充足的氧供应如散步、游泳、慢跑、体操等,运动过程：,5,分钟热身、,20,分钟运动、,5,分钟恢复,运动种类：,有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动,运动强度：,安全最高心率,170, 年龄,心理平衡,助人为乐,知足常乐,自得其乐,永葆常乐,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU,前,CCU,溶栓,PCI,30,15,8,4,预后,小 结,1.,心肌梗死是冠心病的一种,2.,心肌梗死分为,STEMI,和,NSTEMI,3.,心肌梗死的核心机制是斑块破裂血栓形成,4.,诊断 严重而持久的胸骨后疼痛,+,心肌坏死标记物升高,+,心电图进行性改变,5.,鉴别诊断,6.,治疗可以归结为三大类,一般治疗,药物治疗,血运重建治疗 溶栓（基层）、,PCI,和,/,或,CBAG,讲授核心,诊断：,症状,+,两个动态演变,治疗：,原则：,1.,尽早开通血管：时间就是心肌,2.,病情监测：急，危，勤,展 望,国外：美国心血管病发病率、死亡率在,2007,年出现拐点,国内：发病呈直线上升态势，沉重的家庭、社会负担,任重道远的我们,期盼,预祝我们的护士姐妹们常吃不胖,到,60,岁时,还拥有,20,岁的心脏！,谢 谢！,Thanks for your attendance,！,