急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性冠脉综合征诊治质量控制,标准,急性心肌梗死诊治疗解读,中国STEMI现况,STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%),卫生部STEMI诊疗临床路径(2008),中国STEMI诊治指南,中华心血管病杂志 2010;38(8):675,急性冠脉综合征诊疗质量控制,标准,STEMI分型,采用,ACC/AHA/ESC/WHF ”,心肌梗死全球统一定义”分型,1,型,:,与缺血相关的自发性,MI,2,型,:,继发于缺血的,MI,3,型,:,心脏性猝死,4a,型,:,伴发于,PCI,的,MI,4b,型,:,伴发于支架血栓形成的,MI,5,型,:,伴发于,CABG,的,MI,STEMI,诊断,疑似STEMI胸痛患者，,FMC,后,10min内ECG,Tn I or T,& CK-MB而非CPK或LDH,超声有助于鉴别诊断，但并非必需,原则:,STEMI,的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010; 38:675,急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓,/PCI,）的医院,能够实施直接,PCI,的医院提供全天候服务,无直接PCI条件的医院应,立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接,PCI,或补救性,PCI,术,转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员,建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,STEMI,溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min,发病120,分钟）,、无溶栓禁忌，应溶栓,12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,溶栓治疗的质量控制标准,争取首诊至实施溶栓的时间,30,分钟,首选特异性纤溶酶原激活剂,溶栓后,3-24,小时行冠状动脉造影,溶栓失败后应行补救性,PCI,排除溶栓禁忌证,溶栓治疗禁忌证,(1),以往脑出血,/,脑血管结构异常,/,颅内肿瘤,6,月内缺血性脑卒中,/TIA(3h,除外,),可疑主动脉夹层,活动性出血,(,不包括月经来潮,),3,月内严重头部闭合伤或面部外伤,慢性严重,/,未控制高血压,(180/110mmHg),溶栓治疗禁忌证,(2),痴呆,/,已知颅内病变,外伤,/,大手术,(10min),内脏出血,(4,周,),不能压迫部位大血管穿刺,(2,周,),感染性心内膜炎,妊娠,活动性消化性溃疡,75,岁者，优先直接,PCI,开展直接,PCI,的医院,直接将病人从急诊室,(,救护车）送至导管室,（不必先入住,CCU,或心血管病房）,-,缩短再灌注时间延迟,-,缩短住院天数,-,改善远期预后,开展直接,PCI,的医院,争取首诊至实施直接,PCI,的时间,90,分钟,尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行,CCU,（自行来院者）直接送入导管室,建立先救治、后收费机制,导管室启动时间应,3h,的患者，可在抗栓,(,抗血小板,/,抗凝,),治疗同时，尽快将病人转运至可行直接,PCI,的医院。,也可尽快请有资质的医生到有,PCI,条件的医院行直接,PCI,。,转诊患者应争取在首诊后,120,分钟内实施直接,PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,关于抽吸血栓,对于直接,PCI,患者实施手动血栓抽吸是合理的,(IIa, B),，推荐用于血栓负荷重的患者,改善微循环和心肌灌注,对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180m,g,)或氯吡格雷 (300-600mg),用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种,P2Y12,受体抑制剂联合治疗12个月,CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,关于,IIb/IIIa,受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用,但在,PCI,前使用阿西单抗,(IIa,A),、替罗非班,(IIa,B),或依替巴肽,(IIa,B),是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,直接 PCI时GPI疗效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,直接,PCI,时冠脉内,Tirofiban,Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online),抗凝药物,所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010),磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时,比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用,若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗,3-6,个月,(INR 2-3),如合并使用,Aspirin/,氯吡格雷,则,INR 2.0-2.5,（注意出血并发症）,(IIa,，,B),DES与BMS的比较,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),Violini R et al. JACC 2010;55:810,无,MACE, TLR,TVR,实际生存率,直接,PCI,时支架的选择,直接,PCI,时,应用,DES,是合理的,(IIa,B),直接或非急诊,PCI,时,对小血管、长病变、糖尿病推荐使用,DES(II, B),国产,DES,的成功率和临床疗效与进口,DES,相似,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,；,2010,年中国,STEMI,诊治指南,直接,PCI,时支架的选择,直接,PCI,时,应用,BMS,或,DES,均是合理的,(I,A),对于有出血高危风险、不能坚持,1,年抗血小板治疗或未来,1,年内有外科手术可能者应使用,BMS(I,C),质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定,ACC,F,/AHA STEMI Guidelines updated,2013,STEMI,并发症处理,心力衰竭,(,心源性休克,),机械性并发症,室间隔穿孔,乳头肌断裂（功能异常）,游离壁破裂,(,心包压塞,),尽可能早期使用,IABP,，必要时,ECMO,各种心律失常,(,及时纠正,),住院后初始处理,STEMI,患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治,STEMI,的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。,STEMI,住院后初始处理,抗心肌缺血治疗,阻滞剂 (24 h),- 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量,应用,- STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛,- STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴,(,阻滞剂应用需个体化),抗心肌缺血治疗,硝酸酯类:,STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿,STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全，,低血压/右心梗塞时不用,STEMI,其他治疗,ACEI (24 h),；,(,不能耐受者，用,ARB),他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗,醛固酮拮抗剂,长效钙拮抗剂,CABG (,并发症时,),出院前评价,临床症状,左心室功能,(,超声多普勒,),心肌缺血估价,心肌存活性,心律失常,二级预防,非药物:,严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗),药物治疗:,抗血小板；,阻滞剂 ; ACEI/ARB；,抗高血压；调脂治疗 (他汀)；,控制血糖和糖尿病治疗,ICD；多支血管病变的PCI策略,院前急救与院内救治的无缝衔接,绿色,通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,AS SOON AS POSSIBLE,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS,人员在,FMC,后做,12,导联,ECG,并尽可能传输到心血管内科医生,尽快给予抗血小板治疗,救护车应尽可能绕行非,PCI,医院，直接将患者转运至,PCI,医院，,FMC,-,器械目标时间,90,分钟,已就诊于非,PCI,医院者，应快速将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,120,分钟,转运时间,D2B,，,D2N,时间,患者教育,识别心肌梗死症状,服用阿司匹林、硝酸甘油,联系急救系统,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,建立,院前急救-医院治疗-家庭管理,的模式,(From H to H),将来发展方向,将来发展方向,预警,医生,护士,技术员等,导管室,医院：,24小时专人值班制,提供预警电话,建立急诊PCI队伍并能随叫随到,建立胸痛中心,：院前急救与院内救治系统的无缝衔接,谢,谢!,