循证医学基本概念和循证实践

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学基本概念和循证实践,提纲,产生背景,基本概念,如何实践,EBM产生的背景,随机对照临床试验的发展和应用,R,ANDOMIZED,C,ONTROLLED CLINICAL,T,RIALS， RCT,1948:,世界上第一个,RCT,诞生,1950,年代,:,方法学上进一步完善,1960,年代,:,开始应用于临床各个学科,1970,年代,:,已完成大量随机临床试验,EBM产生的背景,1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，,呼吁,医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。,回应,：,英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集和总结。,发现,：,英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，,在产科使用的,226,种方法，经临床试验证明,:,20%,有效的，即疗效大于副作用,30%,有害或疗效可疑,50%,缺乏高质量的研究证据,无效干预措施典型实例,从上世纪,50,年代起，医学教科书均推荐利多卡因为,心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。,从,60,年代到,90,年代的,9,个随机对照试验,8745,人的研,究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,陈敏章主编张继平主编,中华内科学临床内科学,人民卫生出版社天津科学技术出版社,1999,版第,947-5,页,1999,年版第,1376,页,EBM产生的背景,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用,20-30,年,时间,RCT,数 病人数 无效的概率 教科书,70年代: 6 2540 小于1/百 无推荐/试用,80年代中: 12 6125 小于1/千 无推荐/试用,80年代末: 15 21059 小于1/万 偶有推荐,90年代: 19 48154 小于1/十万 仍有无推荐,EBM产生的背景,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。,医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。,我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。,所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,EBM产生的背景,EBM产生的背景,1992年，Evidence-Based Medicine 一词首次出现在医学文献中，(Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine:,a new approach,to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-53),与20世纪90年代的医学教育改革模式（ Problem Based Learning）相呼应。,Why EBM,医学教育模式的转变：,Problem Based Learning,，,PBL,如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料是当前面临的问题。,如何评价证据，系统总结现有资料并为我所用。,如何将外部证据与已有的经验完美结合用于临床实践,如何进行自我评估,授之以鱼,vs,授,之以渔？,What is EBM?,.the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.,(Sackett, 1996),循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案,。,Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.,最佳证据,临床经验,病人价值,图,1-1,循证临床决策模型,EBM指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳的科学研究成果的基础之上。,什么是循证实践？,循证实践 (evidence-based practice，EBP)：发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。,EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。,证明干预措施有效且有能力支付,证明无效的干预措施,干预措施效果不明,促进其实施,停止继续实施,建立科研项目，寻求经费支持,循证决策,How to,Practice,?,Ask a question,Seek the best evidence for that question,Appraise that evidence,Apply the evidence,Monitor the change,1.根据病人或人群 的实际情况提出需要解决的问题,例如,对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小？,常见的临床问题,Items,Questions,Illness,一个人是否患病？什么才是患病？,Diagnosis,在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何,Frequency,这是不是常见病？频率如何？,Risk factors,哪些因素与疾病的发生有关？,Prognosis,病后会有什么结局？,Treatment,治疗如何改变疾病的进程？,Prevention,某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？,Causes,什么条件患病？机制如何？,Cost,医疗费用如何？,Structure of Good Questions,the,patient or problem,being addressed;,the,intervention or exposure,being considered;,the,comparison,intervention or exposure, when relevant;,the clinical,outcomes,of interest.,表,.,构造临床问题,Patient or Problem,Intervention or Exposure,Outcome,Comparison,你遇到一位,55,岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她,75,岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。,与治疗有关的问题,Access to Health Care,information,DATABASES,LIBRARIES,CONFERENCES,WORKSHOPS,PERSONAL,CONTACTS,INTERNET,Library catalogues,E-mail,databases,documents,index,Conference information,journals,reports,CD-ROM,Online,Bibliographic,factual,Full-text,books,dissertations,reports,journals,atlases,posters,papers,colleagues,Discussion/meetings,telephone,E-mail,letters,2. 检索文献寻找相关证据,Richard Wormald MSc FRCS FRCOphth,Co-ordinating Editor, Cochrane Eyes and Vision Group (CEVG),International Centre for Eye Health,London School of Hygiene and Tropical Medicine,Electronic journals,British Medical Journal,http:/,bmj,.com,Lancet,Nature,Science,.,sciencemag,.org/,文摘索引型数据库,MEDLINE美国全科医学文献数据库(1966-),EMBASE荷兰医学文摘(1989-),IPA国际药学文摘(1970-),CBMDISC中国生物医学文献数据库(1979-),CMCC中文生物医学期刊文献数据库(1994-),CPA中国药学文摘光盘数据库(1982-),电子期刊全文数据库,ProQuest(保健、医学与药学电子期刊全文数据库),Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS),Kluwer Online 600 种电子期刊,Academic Press 电子期刊,CNKI(中国期刊网全文专题数据库),万方数据资源系统,生物医学全文数据库的网站,检索策略与技巧,根据课题内容，选择合适的数据库，并确定检索途径；,分析课题内容，进行概念分析，提炼出主题概念,用逻辑运算符列出检索表达式；,浏览检索结果；对检出文献进行相关性分析评价；,必要时对检索词或检索式进行修改，直至检出结果符合要求；,保存检索结果，存盘或打印；,查找原文。,Best evidence,Systematic literature reviews,Meta-analyses,Cochrane Collaboration,Health Technology Assessment,International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA),Randomized controlled studies,Consensus reports, expert panels etc,系统综述资源,Sources of systematic reviews,针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行,综合大量类似研究，是循证决策的良好依据,综述过程依照一定的标准化方法,Sources of systematic reviews,ACP club：双月刊，包括对临床研究期刊中一些最重要的文献的系统综述，评价其临床实践的有效性、实用性。,Bandolier：每月出版并同时有印刷版和网络版。,The Cochrane Collaboration,Non-profit organization founded in1993,Collaborative Review Groups,Cochrane Methods Working Group,Cochrane Fields,Cochrane Center,C,ochrane,E,yes and,V,ision,G,roup,CEVG exists to do this for eye care internationally and is committed to support the efforts of VISION 2020 by providing the evidence-base for practice and policies to eliminate avoidable blindness.,Netting the evidence,提供循证保健的工具、资源、指南的各种链接,National Guideline Clearinghouse,提供目前最新的大量的循证临床实践指南。,.,gov,Internet 搜索引擎,World Wide Web ,World Wide Waste of time,Internet 搜索引擎 ,对WWW站点资源和其他站点资源进行标引和检索的一类工具,数据库和搜索引擎,Databases and search engine,SumSearch,以循证医学资源为目标的搜索引擎，搜索的数据库包括,DARE,、,Pubmed,和其它相关的网上资源,TRIP database,搜索,61,个相关的网站，这些网站提供高质量的医学信息并可直接链接到较大的循证医学资源数据库、在线杂志如,BMJ,等。,3. 批评性评价这些证据的真实性和用途,在操作EBM时，对大量信息的真实性和用途进行去伪存真，撷取精华的批评性评价十分重要。,Critical Appraisal,Is the evidence valid?,Is evidence important?,Does the evidence apply to our patient?,How to do?,文章初筛,研究方法的适用性,资料分析的评价,统计,偏倚,重要性,可用性,分析性研究,研究方法,原始研究,二次研究,观察性研究,描述性研究,横断面研究,病例报告，病例系列,生态学研究,监测,病例对照研究,队列研究,实验研究,随机对照试验,非随机对照试验,Meta-分析,系统综述,非系统综述,评论,指南,决策分析,经济学分析,用于产生假设,用于检验假设,证据分级,表,.,回答不同类型问题的研究设计,问题类型,研究类型,临床检查,前瞻性、盲法、与金标准进行比较,诊断性检验,前瞻性、盲法、与金标准进行比较,预后,队列研究,病例对照,病例系列,治疗,RCT,*,是回答这个问题的唯一方法,病因,队列研究,病例对照,病例系列研究,预防,RCT,*,队列研究,病例对照,病例系列研究,成本,经济学分析,*,RCT：随机化临床试验（randomized clinic trial）,统计,系统误差-偏倚,系统误差由研究设计(方法的本身特点、设计的缺陷等)与实施过程的不恰当所致，也称偏倚。,1选择偏倚,2信息偏倚,3混杂偏倚,RR,1,暴露与疾病无关联,RR 1,暴露与疾病正关联,危险作用,RR 1,暴露与疾病负关联,保护作用,重要性：相对危险度RR,（,OR,）,RR(OR)95,可信限（,CI,）,考察,RR,（,OR,）,的变异程度，判断其可靠性,95%CI,含义,包含,1,，,RR,（,OR,）,值意义微弱,不含,1,，,RR,（,OR,）,值的大小不是由于偶然造成,研究结果的应用,1研究人群与本地区人群的差异对研究结果有影响吗？,(1)遗传差异,(2)健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同,(3)态度及信念不同，如本地区人群是否更乐于接受筛查等。,研究结果的应用,2本地区的卫生服务是否具有达到研究中水平的潜能？,3本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？,4本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？,5. 所有重要的结局均被考虑了吗？,6. 治疗收益与潜在的危险和费用的比较。,4在实践中使用这些证据,直接利用评价后的最佳证据来制订决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。通常各种,临床治疗/预防指南、社区预防服务指南,都是经过评价、得以肯定的最佳证据。,在没有指南可借鉴的情况下，应严格按照循证的步骤来制定一个治疗或预防的模式，并进一步进行研究。,社区控烟实例,243个符合标准的控烟干预研究,其中77个研究由于其设计实施上的局限性而被排除。,对余下的166个研究进行了严格的质量评估，从中归纳出14项干预措施。,5自我评估,循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量 。,如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。,CATs,实际工作中，如果能够针对某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评价并写出一个简短、标准的总结，即CATs（Critically appraised topics)，用来与同事交流或储存起来供今后参考，表明你已经可以独立完成这一步骤。,对循证医学的再认识,像其他任何新生事物一样，EBM自提出之日起也一直受到质疑。2000年Straus等人系统收集整理了文献中对EBM常见的批评，这些批评有些确实是EBM，甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是对EBM的误解，因此应该区别对待。,对循证医学是否可以作为一个新的医学模式(paradigm)也存在争议,EBM强调最佳的证据来自随机化试验，而观察性研究提供的证据力度较小，因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。,如何做到循证,1. 质疑通常的假定,2. 了解研究的缺陷,3. 尽量寻找金标准,4. 制定知情决策,总之，在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，无论是临床还是预防工作者都应当接受循证的理念，充分开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床和预防决策。,Thanks!,