2010围绝经期管理科普版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围绝经期管理,哈尔滨医科大学附属第一医院妇产科 徐柏,衰老是一个自然的过程,衰老虽然是一个自然的过程，但是,43,岁,52,岁,激素造就女人的一生,激素治疗,快速生长,少量女性激素,女性功能发育 出现月经,女性激素开始主导,生育能力成熟 孕育生命,周期性排卵 女性激素稳定旺盛,女性功能开始衰退,女性激素波动下降,全面老化,女性激素低落,儿童期,4,12,岁,.,青春期,12-18,岁,.,性成熟（生育）期,18,岁开始，历时,30,年左右,更年期,可始于,40,岁 历时,10,余年,.,老年期,60,岁以后,.,女人是水做的？,雌激素缺乏时全身各系统的改变,女人，是激素做的！,都是激素惹的祸！,雌激素缺乏的结果,年龄,35,岁以后,40,岁以后,50,岁以后,皮肤失去光泽和弹性,乳房开始下垂,潮热、出汗、心悸,月经量减少,情绪不稳定、烦躁多疑,骨质疏松,性生活质量下降,性交困难、阴道萎缩,心脑血管疾病,色素沉着,皮肤萎缩,动脉硬化,精力下降,精力不足，注意力下降,老年痴呆症,Modified from,Speroff,L, et al. In: Mitchell C, ed. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Lippincott Williams 1999:643-724.,van,der,Mooren,MJ,Kenemans,P. Drugs. 2004;64(8):821-36.,生活质量严重下降,什么是围绝经期？,围绝经期概念,围绝经期,12,个月,绝经过渡期,绝经后期,最后一次月经,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,围绝经期开始的标志：,发生两次月经周期长度改变,（与以前月经周期长度相比,7,天）,平均绝经年龄,国外：,48-51,岁,北京：,49.4,3.4,岁,Ying Li,Qi,Yu,Liangkun,Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors,during menopausal transition and,postmenopause,in Beijing city.,Maturitas,61 (2008) 238242,人口统计资料（,2005,）,合计,0.01,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,中国人口统计年鉴（,2005,）,12.88,中国人口总数,1,300,000,000,50,岁以上所占比例,: 12.88%,绝经人口约,: 167,440,000,围绝经期在中国的一组数字,中国的更年期女性人数已经跃居世界,首位,预计到,2009,年底年中国更年期女性达到,1.6,亿,每年有超过,1,亿,2,千万,女性深受月经紊乱、潮热盗汗、多疑易怒、失眠多梦等更年期综合征的困绕,如果不重视治疗和保养，她们还会出现,骨质疏松、泌尿生殖道萎缩,等远期并发症,同时更年期也将为,高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤,等老年病埋下隐患。,绝经后妇女的心血管发病率较与未绝经同年龄段的女性高,2,到,6,倍。,围绝经期的病理生理变化,卵巢的改变,40,岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留,残留卵泡对,FSH,和,LH,反应逐渐降低，直至完全丧失反应,卵泡消耗在生育期最后,10,年内明显加速：“折棍”现象,围绝经期卵泡数量急剧减少,Kim W.,Endocninolgy,of menopause,；,Editor,Ratnam,SS,Campana,A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36,Klinga,K et al.,Matioitas,4 (1982) 9-17,；,Notelovitz,M.,Gynecol,Endocrinol,12 (1998) 249-258,围绝经期的内分泌变化,垂体激素,FSH,：波动性升高,LH,：缺乏,LH,峰,卵巢激素,抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志,孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏,雌激素：波动性下降,雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二,醇,+,雌酮不同年龄的变化,(n=257),(pg/ml,),(,ng,/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,Kim W.,Endocninolgy,of menopause,；,Editor,Ratnam,SS,Campana,A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36,Klinga,K et al.,Matioitas,4 (1982) 9-17,；,Notelovitz,M.,Gynecol,Endocrinol,12 (1998) 249-258,雌、孕激素逐渐下降,围,绝经期的本质,卵巢储备,下降加速,生殖激素,波动性变化,绝经,症状出现,生育,能力下降,卵巢功能,动态衰退,月经出血,模式改变,慢性疾病,危险性上升,围,绝经期的临床表现,及危害,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血,血管舒缩症状,性功能降低、抑郁,月经前期综合征,(PMS?),和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,围绝经期尿失禁,其他,骨质疏松和骨折,血脂升高和心脑血管疾病,老年痴呆,近期后果,远期危害,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO,scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,月经紊乱,月经紊乱为常见症状,表现：月经周期、月经期、月经量改变,多数病人表现为经量减少,长期流血，需刮宫活检，排除恶性变,雌激素下降相关症状,血管舒缩症状,主要表现为潮热、汗出,自然绝经发生率,50%,人工绝经更高,反复出现,面颈部、前胸后背部,时间,1,3,分，历时,1,5,年,雌激素下降相关症状,精神神经症状,激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制,失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中,雌激素下降相关症状,泌尿生殖道萎缩,阴道干涩,性交困难,性生活质量下降,萎缩性阴道炎,尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等,睡眠障碍,失眠是女性衰老的信号之一,更年期女性中有,48%,存在失眠,雌激素下降相关症状,记忆力下降,记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量,并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果,-,老年痴呆症,雌激素下降相关症状,Ying Li,Qi,Yu,Liangkun,Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors,during menopausal transition and,postmenopause,in Beijing city.,Maturitas,61 (2008) 238242,雌激素下降相关症状,抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重,问题,围绝经期抑郁症状发生率,23.8,抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱,因，,所有自杀中的,60%,是抑郁和精神分,裂症造成的,抑 郁 症,把握治疗的黄金期“时间窗”,更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！,如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、,泌尿生殖道萎缩,等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！,把握“时间窗” ，围绝经期开始！,远期并发症,皮肤的改变,骨骼系統,骨,质流失,、骨,质疏松症,脊椎,骨、腕骨、,髋,部等,处,骨折,的危险性,增加,心血管系统,血脂升高和心脑血管疾病,中枢神经系统,记忆力减退,老年,痴呆症,对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮,使细胞分裂活跃，修复受损皮肤,增加血液供应，令双颊显现出动人的红晕,减缓胶原老化，增加透明质酸合成，使皮肤具有晶莹剔透的质感，不易生皱纹,雌激素对皮肤的作用,雌激素是女人天然的化妆品！,为何年老色衰？,失去了激素的保护！,自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关,绝经后最初5年的胶原丢失,30 %,1,绝经后平均丢失率,2.1 %,每年,2*,*观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.,1,Brincat M. Br J,Obstet,Gynaecol,. 1985;92:256-9.,2,Brincat M, et al.,Obstet,Gynecol. 1987;70:840-5.,绝经后随着时间延长皮肤胶原含量下降,;,Brincat,M, et al. Br J,Obstet,Gynaecol,1985;92:256.,激素早期补充可有效预防胶原丢失,HT,有保护作用，,能对抗胶原丢失！,HT,增加绝经后妇女上臂,皮肤胶原含量,Sauerbronn,AVD, et al.,Int,J,Gynecol,Obstet.,2000;68:35-41.,29,平均胶原含量,(m,2,),*,+6.49%,*,P,65,岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,雌激素补充在绝经早期的重要意义,HRT,与心血管疾病小结,大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用,在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为,“,时间窗,”,）,，,可充分发挥激素治疗的保护作用,I,MS Updated Recommendations on,postmenopausal hormone,therapy,.,CLIMACTERIC2007;10:181194,雌激素对神经元功能的作用,多重机制,1,保护神经元免受氧化应激和谷氨酸盐毒性作用,2,增加神经递质和神经递质受体的利用率,3,增加神经营养因子及其受体的表达,4,增加大脑血流量,5,刺激神经元分支，促进突触发生,48,Adapted from,Birge,SJ. Menopause Management 2000;9:13-21.,Estrogen,神经传递,神经蛋白,神经元分支,突触发生,大脑血流量,营养因子表达,1,Shaywitz SE, et al. Menopause 2003 Sep-Oct;10(5):420-6.,2,Woo J, et al. Menopause 2003 Jul-Aug;10(4):352-61.,3,Phillips SM, Sherwin BB.,Psychoneuroendocrinology,1992 Oct;17(5):485-95.,4,Sherwin BB,Tulandi,T. J,Clin,Endocrinol,Metab,1996 Jul;81(7):2545-9.,5,Grady D, et al. Am J Med 2002 Nov;113(7):543-8.,6,Binder EF, et al.,Maturitas,. 2001 Apr 20;38(2):137-46.,HRT,和认知的关系,:,早与晚启动治疗,的比较,早启动,雌激素,+,黄体酮,改善,50-65,岁妇女语言记忆,1,和延迟记忆能力,2,单独雌激素,手术绝经,3,和性腺功能受到抑制,4,的患者有较好的语言记忆,晚启动,雌激素,+,黄体酮,对,70,岁以上患者的语言记忆无益处,5,6,WHIMS: HRT,增加,65,岁以上妇女可,能患痴呆的风险,50,HR = 1.76,95% CI = 1.192.60,HT,不同方案,(,单独雌激素或雌激素,+,孕激素,),安慰剂,Shumaker SA, et al. JAMA. 2004 Jun;291(24):2947-58.,HRT (all),5063 years,6471 years,7299 years,0.7 (95% CI 0.51,0,.95),Henderson VW, et al.,J Neurol Neurosurg Psychiatry,. 2005;76:103-5.,0.35 (95% CI 0.19,0,.66),0.86 (95% CI 0.5,1.5),0.97 (95% CI 0.57,1.6),0.01 0.1 1 10,51,推测,:,HRT,对抗痴呆的保护作用是,年龄依赖性的,关于阿尔茨海默遗传流行病学的多中心研究,: 426,位 绝经后妇女与545位对照,相对风险,(95% CI),更年期各个阶段的症状小结,阴道粘膜萎缩,性交疼痛,尿急,皮肤萎缩,中期症状,潮热、盗汗,失眠,心理症状,月经紊乱,早期症状,骨质疏松,心血管疾病,老年痴呆,远期后果,以上种种极大地降低了妇女的生活质量,HT,的启用时机,各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用,亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大,专家：在绝经早期启动,HT,对疗效更好,国际：在绝经过渡期开始,HT,可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,乳腺癌与,HRT,直接相关吗？,WHI: HRT5.2,年不增加乳腺癌的风险,0.77 (0.59,1.01),0.72 (0.43,1.21),0.72 (0.49,1.07),0.94 (0.56,1.60),总体,之前无激素治疗,5,年内曾激素治疗,激素治疗超过,5,年,1.24 (1.01,1.54),1.09 (0.86,1.39),1.70 (0.99,2.91),2.27 (1.00,5.15),总体,5059,岁,6069,岁,7079,岁,IMS Guidelines for Women during the Climacteric. Climacteric 2004;7:333.,Chlebowski,RT, et al. JAMA 2003;289:3243. WHI Steering Committee. JAMA 2004;291:1701.,Globocan,2000:,各国乳腺癌的发生率,Modified from,Parkin,DM, et al.,Int,J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.,总人群中乳腺癌的绝对风险,每一位,50,岁老年妇女到,60,岁有,2.8 %,的机会发生乳腺癌,在总人群中所有,50,岁妇女,-,到,60,岁乳腺癌风险,Absolute risk of 2.8 per 100 women,American Cancer Society, Surveillance Research, 2001. Breast Cancer Facts and Figures 20012002. Available at http/www.cancer.org/downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.,Chlebowski,RT, et al. JAMA 2003;289:3243.,5,年激素替代治疗后乳腺癌绝对风险,WHI CEE/MPA,提示,HT,使用,5,年后乳腺癌的,HR,为,1.24(,风险增加,24% ),5,年,HT,使用后到,60,岁乳腺癌风险,每,100,位,HT,使用者绝对风险为,3.47(,较基线风险增加,0.67,例妇女,),国际绝经学会,(IMS),关于绝经后激素治疗的最新推荐,(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,目前可以肯定的是,激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于,0.1%/,年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,WHO 1998,医学科学国际组织顾问委员会,分类,发生率,(,P,),很常见,P,1/10,常见,1/100 ,P, 1/10,少见,1/1000 ,P, 1/100,罕见,1/10000 ,P, 1/1000,极罕见,P, 1/10000,HT,子宫内膜的安全性,PEPI,子宫内膜活检结果,A,级证据：,CEE/MPA,复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA 1996; 275:370-375.,安慰剂,E,EP,序贯,EP,连续,N119,119,118120,正常,98%,38%,95%99%,单纯增生,1%,28%,3%,1%,复合增生,1%,23%,2%0%,不典型增生,0%,12%,0%0%,腺癌,1%,0%,0%0%,HRT,与子宫内膜,对于有子宫的女性应采用雌孕激素联合治疗（序贯或连续）,子宫切除术后的女性应采用单雌激素治疗,Climacteric,2007;10:18194,激素治疗的利弊分析,小结,国际绝经学会认为，激素治疗的安全性在很大程度上取决于年龄，,小于,60,岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题,对于大多数妇女来说，如果在围绝经期便开始激素治疗，那么，在有明确指征的情况下使用：,潜在益处很多，风险很小,I,MS Updated Recommendations on,postmenopausal hormone therapy,.,CLIMACTERIC2007;10:181194,HRT,的益处和风险,肯定有益,更年期症状,骨折,早期应用有好处，晚期有害,心血管事件（,CAD,）,认知,/,痴呆,使用,5,年以上可能有小风险乳腺癌,小风险，经皮可以避免,中风,血栓栓塞性疾病,继续推荐临床使用,HRT,没有新的理由对,HRT,期限做强行限制,没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策,(,个体化）,老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一,(,健康策略）,国际绝经学会的指南,Climacteric 2004; 7:333-7,；,Maturitas,2005,；,51,：,15-20,激素治疗的定位,激素治疗是,维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分，,健康策略的其他部分还应包括对饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的改善,I,MS Updated Recommendations on,postmenopausal hormone therapy,.,CLIMACTERIC2007;10:181194,良好的生活方式,健康饮食,蔬菜和水果、粗粮,低脂食物：脂肪总摄入量,总摄入能量的,30%,，总胆固醇,300mg/,天,鱼，瘦肉,减少盐的摄入,控制体重,减少总能量的摄入,规律运动,目前的中国女性如何渡过？,营养品误区,其本质为激素，具体成分不明,/,剂量不确定，无法检测,长期服用的风险无法评估,纯属情感式的鼓动，诱导女性使用,不科学,有更年期症状的女性：,忽略治疗： ,61,自我服用营养品、保健品治疗：,25,寻求医生治疗： ,14,围绝经期的治疗措施,HRT,临床应用规范,明确的适应症和禁忌症,绝经早期开始使用,(,围绝经期,),最低有效剂量,个体化,仅有局部问题时可局部治疗,加强安全监测,期限：不定,HRT,的适应证,五个指南一致指出,HT/HRT,是缓解绝经症状的最有效的治疗，以下首选：,血管舒缩症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁）,泌尿生殖道萎缩症状,预防骨质疏松的有效手段,HRT,的禁忌证,已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道流血或子宫内膜增生,已知或怀疑患有乳腺癌,已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤,患有活动性静脉或动脉血栓性疾病（最近,6,个月内）,严重肝肾功能障碍,血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮,脑膜瘤（禁用孕激素）,HRT,的慎用情况,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,尚未控制的糖尿病及严重高血压,有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向,胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症,乳腺良性疾病,乳腺癌家族史,开始,HRT,的基本检查,病史及妇科检查,盆腔,B,超,乳腺彩超或,X,ray,肝、肾功能、,血脂、血糖,有条件骨密度检查,宫颈防癌检查,雌激素制剂,激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素：,补佳乐,结合雌激素,雌三醇,合成雌激素：,乙炔雌二醇,己烯雌酚,经皮用（,皮贴及涂抹剂,）,经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜,、普罗雌烯,非肠道途径,口服,戊酸雌二醇,原料,Harnmann,BW et al.,Gynecol,En,docrinal,8(1994)101-107,大豆,薯蓣,E,2,+,V,E,1,CO,2,H,2,O,E,3,E,2,V,+,经皮雌激素,口服雌激素能减少纤维蛋白溶解,非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小,非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低,但经皮雌激素不如口服雌激素具有良好的改善血脂代谢的作用,用药剂量选择原则,需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量,尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响,低,/,极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少,孕激素制剂,天然：,黄体酮针剂（,20mg/,支）,口服微粉化孕酮胶丸（,100mg/,丸）,合成：,17,羟孕酮衍生物,19,去甲睾酮衍生物,不同孕激素药物特点,天然孕酮,优点：无雄激素作用,缺点：首过效应，剂量大，难耐受,孕酮衍生物：地屈孕酮,最接近天然孕酮的合成孕酮,17,羟孕酮衍生物,优点：与天然孕激素相近,缺点：与孕激素受体亲和力低（ 相比,19,去甲睾酮,）,代表药物：,MPA,CPA,（有抗雄激素作用）,19,去甲睾酮衍生物,优点：受体亲和力强，剂量小,缺点：雄激素受体结合发挥雄激素作用，影响脂代谢,代表药物：炔诺酮，左炔诺孕酮,X,孕激素研究进展,孕酮衍生物：,地屈孕酮（,5,10mg/,天），,口服，天然孕酮作用，无雄激素样作用。,新的孕激素制剂：螺内酯固醇（如：屈螺酮），可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低。,与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用，治疗时间至少,4,年，甚至可达,8,年，可能不增加或有降低乳腺癌风险。,单用孕激素,单用雌激素,雌孕激素周期治疗,围绝经期治疗方案选择原则,雌孕激素连续治疗,治疗方案选择原则,围绝经期：用于调整围绝经早期,卵巢衰退过程中出现的月经问题,单用孕激素,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,) 1,2 mg/d,结合雌激素,0.3mg/d,、,0.625mg/d,连续或间断应用,适用于已切除子宫，有雌激素缺乏,不需要保护子宫内膜的妇女,单用雌激素,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，,希望来月经,雌孕激素周期治疗,复方制剂,（克龄蒙）,雌孕激素周期治疗,雌孕激素周期治疗,周期用药方案,周期复方制剂,克龄蒙：每片含戊酸雌二醇,2mg,，共,21,片，后,10,片另含醋酸环丙孕酮,1mg,芬吗通：每片含,17,雌二醇,1mg,，共,28,片，后,14,片含地屈孕酮,10mg,雌孕激素周期应用,补佳乐,1,2mg/,日，连续,21,28,天,后,10,14,天加用地屈孕酮,10,20mg /,日，,或微粒化黄体酮,200mg /,日， 或安宫黄体酮,4mg /,日,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，,已经绝经，且不希望来月经,雌孕激素连续治疗,连续联合用药方案,补佳乐,1,2mg /,日,或结合雌激素,0.3,0.625mg/,日,同时加用地屈孕酮,5mg /,日,或微粒化黄体酮,50,100mg /,日,或安宫黄体酮,2mg/,日,替勃龙,1.25mg/,日,围绝经期激素补充治疗小结（,1,）,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，其用药的基本原则是个体化用药、早期开始治疗,激素补充治疗能有效缓解绝经症状，改善泌尿生殖道萎缩，预防骨质疏松，早期使用可能对预防心血管疾病和老年痴呆有一定作用，同时还有其他益处,对于大多数妇女来说，如果在围绝经期就开始激素补充治疗，在有明确指征的情况下使用，潜在益处很多，风险很小,如患者有需求，在除外禁忌症后可采用激素,补充,治疗,围绝经期激素补充治疗小结（,2,）,乳腺癌和绝经后激素补充治疗的相关程度仍存在争议。激素补充治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年,0.1%,，属罕见级别）,应根据围绝经期妇女不同的情况、年龄及意愿选择不同的激素,补充,治疗方案,激素,补充,治疗方案包括：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联用,谢谢！,