缺血性卒中的临床表现和诊断

高山 abc 123,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高山,缺血性卒中的诊断,高 山,北京协和医院神经内科,内容,临床表现,病史采集和体格检查,辅助检查,常见疾病所致缺血性卒中诊断标准,诊断思路,诊断,一、临床表现,脑梗死/TIA引起的症状和体征的定义,不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现,一侧或双侧运动损害,一侧或双侧感觉损害,共济失调,失语,失用,偏盲,复视,凝视麻痹,头晕,眩晕,局部头痛,双眼视物不清,构音障碍,认知障碍（包括精神混乱）,意识障碍,痫性发作,WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义,急性起病的肯定的,局灶性神经系统症状或体征,伴随的，非特异性症状,心脏,颈内动脉粥样硬化,大脑中动脉粥样硬化,穿支动脉病变,椎动脉粥样硬化,锁骨下动脉粥样硬化,基底动脉粥样硬化,症状累及的范围、类型、其他特点、注意事项,不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现,主动脉病变,症状累及：,可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状,可以出现仅累及后循环的缺血症状,还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现,类型：,TIA,脑梗死,其他特点：,伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现；,可有或无明显心脏疾病相应的临床表现。,不进行完善的心脏节律检查，有可能漏诊：,1）潜在的阵发性房颤；2）其他有可能导致脑梗死的心脏疾病,症状累及：,可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状,可以出现仅累及后循环的缺血症状,还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现,类型：,TIA,脑梗死,其他特点：,伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现。,常无相应的临床表现提示主动脉弓病变，因此，,不进行检查难以发现也难以排除,？,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路,ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，,可以完全无症状,一过性单眼黑蒙,（TIA的一种）,脑梗死/脑TIA,MCA某一分支闭塞症状,MCA主干闭塞症状,ACA主干闭塞症状,MCA和ACA均累及的症状,症状累及：,同侧眼动脉缺血症状,同侧大脑中动脉区域缺血症状,同侧大脑前动脉区域缺血症状,同时累及同侧大脑中和大脑前动脉的症状,类型：,TIA,一过性单眼黑蒙,短暂性脑缺血症状,脑梗死,其他特点：,能解释症状的颈动脉粥样硬化性狭窄,动脉粥样硬化危险因素,ICA严重狭窄或闭塞时，可有ACOA、PCOA或OA侧枝不同类型和程度的开放，,但即使存在PCOA开放，也不会出现后循环梗死。,？,MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，,可以完全无症状,无血栓形成,狭窄，无梗死灶，无症状,无血栓形成,闭塞，无梗死灶，无症状,血栓形成,堵塞穿支口，深穿支闭塞症状,血栓形成,脱落到远端，皮层梗死及症状,血栓形成,堵塞穿支口+脱落到远端,混合类型梗死灶和相应症状,症状累及：,深穿支（豆纹动脉）区域缺血症状,大脑中动脉远端分支区域缺血症状,远端分支和深穿支区域缺血症状,类型：,TIA,脑梗死,其他特点：,能解释症状的大脑中动脉粥样硬化性狭窄,动脉粥样硬化危险因素,亚洲缺血性卒中病人中颅内动脉粥样硬化比较常见，,如果不做血管检查，仅根据梗死灶类型,（譬如发生在基底节区直径15-20mm经典的“腔隙性梗死灶”）,就认为是小动脉病变所致，这是错误的。,？,通过甲状颈干,供应到颅内椎动脉,ECA-枕动脉,供应到颅内椎动脉,VA颅外段闭塞,VA全程或,颅内段的闭塞,对侧VA供应到BA,椎动脉严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，,可以完全无症状,无血栓形成,狭窄，但无梗死灶，无症状,血栓形成,堵塞PICA，PICA供血区梗死灶并出现相应症状,血栓形成,脱落到远端，大脑后动脉和/或椎基底其他分支梗死灶并出现相应症状,症状累及：,PICA,区域缺血症状,大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状,类型：,TIA,（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）,脑梗死,椎动脉起始或颅内段是动脉粥样硬化好发部位。,超声检查者如果技术不够熟练，容易漏诊椎动脉起始病变。,椎动脉起始段狭窄病人，部分可在锁骨上窝闻及血管杂音。,其他特点：,能解释症状的椎动脉粥样硬化性狭窄,动脉粥样硬化危险因素,？,BA近端闭塞,颈内动脉供应,BA近端及双侧大脑后动脉,BA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，,可以完全无症状,无血栓形成,狭窄，无梗死灶，无症状,血栓形成,堵塞穿支口，深穿支梗死并出现相应症状,血栓形成,脱落到远端，非深穿支梗死并出现相应症状,血栓形成,堵塞穿支口+脱落到远端,混合类型梗死灶并出现相应症状,症状累及：,基底动脉深穿支区域缺血症状,大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状,类型：,TIA,（不是单纯头晕或眩晕， 还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）,脑梗死,基底动脉近端、中段及远端是动脉粥样硬化好发部位,其他特点：,能解释症状的基底动脉粥样硬化性狭窄,动脉粥样硬化危险因素,？,SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也不容易出现,后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIA,VA-VA：不容易出现后循环TIA,BA-VA：有可能出现后循环TIA,不要拿它是问！,应该不是它的错,症状累及,：,椎基底动脉供血区缺血症状,其他特点：,锁骨下动脉粥样硬化性狭窄,动脉粥样硬化危险因素,可能有患侧上肢缺血症状,SUBA狭窄或闭塞通常不会出现脑梗死，所以，当病人出现后循环供血区脑梗死时，,通常与存在的SUBA狭窄或闭塞无关，无论是否存在椎-锁骨下动脉盗血现象。,类型：,TIA,穿支动脉病变,？,直接梗死了,可能没有TIA,TIA梗死,内囊预警综合征,桥脑预警综合征,BA的穿支动脉类推,BA的穿支动脉类推,类型：,TIA,脑梗死,症状累及,：,与该穿支动脉供血区相应的症状（譬如纯运动或纯感觉）,其他特点：,载体动脉无粥样硬化性狭窄,也无其他病变如动脉夹层、动脉炎或血管痉挛等,有动脉粥样硬化危险因素,目前尚无影像学方法检查该动脉病变,类型：,TIA,脑梗死,症状累及,：,与夹层发生的部位相关,（譬如ICA或VA）,其他特点：,局部疼痛、可能有轻微外伤诱因、较年轻、无血管,病危险因素、血管影像可有特征性改变,动脉夹层未必一定出现脑缺血症状，也可以仅有局部疼痛,和其他症状，譬如颈交感受损症状（颈动脉夹层）。,类型：,TIA,脑梗死,症状累及,：,累及一侧前循环、累及双侧前循环或累及后循环,其他特点：,可能有脑出血病史、可能,有家族史、儿童或成年人、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变,典型烟雾病诊断不难，但合并存在血管病其他危险因素,（譬如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）时，,烟雾病与烟雾综合征的鉴别有时会有一定的困难。,二、病史采集和体格检查,病史采集,体格检查,发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。,伴随的症状。,病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。,既往是否有卒中或,TIA,病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。,是否存在常见血管病危险因素，如,HT,、,DM,、血脂异常等。,是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。,是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。,是否有卒中或心肌梗死家族史。,是否共存其他疾病。,是否曾经有其他部位栓塞病史。,病史采集,体格检查,心脏和血管相关,神经系统检查,听诊心脏,颈部和锁骨上窝杂音,触摸双侧桡动脉,测量双侧血压,三、辅助检查,血液化验,脑结构影像,脑血管检查,心脏检查,所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR,高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸,出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等,血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养,有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测,血液化验,头颅CT-低密度,MRI-DWI-高信号,MRI-T2-长T2,脑结构影像,意义：,可靠地诊断或排除脑出血；,显示发病6-24小时后的部分脑梗死病灶（低密度病灶）；,部分病人可显示缺血几小时内一些细微的梗死早期征象；,识别某些非血管性病变如大多数脑肿瘤和感染性病灶。,指证：,所有疑诊卒中患者，都应该尽快进行头颅CT检查。,注意事项：,对急性梗死灶不够敏感；,脑干和小脑梗死灶有时显示不清；,不能显示皮层微小梗死灶；,不能用于检查脊髓病变。,意义：,MRI-T2加权对梗死灶的识别优于CT；,DWI是快速准确识别急性脑梗死的最敏感影像技术（梗死灶处DWI信号增高，相应的表观弥散系数（ADC）值减低）。DWI对于发现与临床症状一致的脑梗死病灶具有高度敏感性和特异性，与CT和常规MRI相比，DWI具有以下优点：,DWI可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶；,能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死；,区别新旧梗死灶；,能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶；,显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶；,显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶；,可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害。,MRI-T2、Flair和SWI/T2*,三项结合起来，可以更准确地判断慢性小血管病的存在以及区分不同影像学改变的小血管病。SWI或T2*能够发现微小和陈旧性出血。微小出血灶与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。,指证：,有条件的医院，应该尽可能将DWI和MRI其他项目作为缺血性卒中和TIA的常规检查；,如果无条件作为常规检查项目，以下情况应考虑进行磁共振检查：,疑似卒中但CT检查未明确的患者，包括需要与其他非血管病鉴别及疑诊后循环缺血患者；,非常见病因的急性卒中患者；,注意事项：,磁共振不适用于躁动患者或可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。没有气道保护的患者会增加误吸危险。,意义：,有助于识别出低灌注组织，但其与临床及治疗之间并未建立很好的相关性。,指证：,无论CT或MR灌注成像，还是不匹配概念，都不建议作为常规治疗的决策方法。,怎样导致TIA/脑梗死的？,动脉-动脉栓塞,低灌注,要做血管检查，包括颅内和颅外,有条件可以做TCD栓子监测,斑块或血栓堵塞穿支,CTA、MRA、DSA,TCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSA,TCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声,HRMRI,多排CT,脑血管检查,心脏脱落的栓子堵塞动脉,因此，TIA/脑梗死病人都要做心脏检查,怎样导致TIA/脑梗死的？,很快自溶，血管再通,脑组织未受损伤,再通较晚,脑组织已损伤,TIA,脑梗死,ECG,诊断房颤,Holter,发现阵发房颤,监测时间太短-延长监测时间会增加检出率,心脏问题，但不是由房颤所致-还需做心脏的其他检查,TTE-,经胸超声心动,TEE-,经食道超声心动,心脏检查,四、常见疾病所致缺血性卒中诊断标准,心源性卒中,主动脉弓粥样,硬化性脑梗死,颅内外大动脉,粥样硬化性脑梗死,穿支动脉疾病,烟雾病脑梗死,动脉夹层脑梗死,大动脉炎脑梗死,？,常见疾病诊断标准,少见疾病诊断标准,心源性卒中诊断标准,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；,无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；,不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；,有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；,如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification.,Front Neurol,. 2011;,2,:6.,心源性卒中潜在疾病,二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；,有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；,排除了其他病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification.,Front Neurol,. 2011;,2,:6.,小动脉闭塞,肯定的小动脉闭塞诊断标准：,与临床症状相吻合的发生在深穿支动脉供血区的急性孤立梗死灶，直径20mm；,其载体动脉没有发现其它病损，如局部动脉粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。,很可能的小动脉闭塞诊断标准：,过去的几周内曾经有过刻板的符合腔隙综合征的发作；,符合经典的腔隙综合征。,可能的小动脉闭塞诊断标准：,符合经典的腔隙综合征，但影像学检查却没有发现相应的深部小梗死灶（该影像学检查的敏感性应该是足够的）；,有确定的小动脉闭塞证据，但其他病因的检查尚未完善,或,Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System.,Stroke,. 2007;,38(11),:2979-84.,烟雾病,与临床症状相吻合的任何类型急性梗死灶；,血管影像检查（DSA、MRA、CTA）有符合双侧颈内动脉末端、大脑中动脉起始/大脑前动脉起始狭窄或闭塞性改变,排除大动脉粥样硬化性脑梗死,排除心源性或其他疾病所致脑梗死,动脉夹层,无论何种类型梗死灶；,有与临床症状相吻合的相应动脉夹层的影像学证据，如DSA或CTA的双腔征、活瓣征、火焰征，波纹征；MRI上血管横断面半月征等；,如有头颈外伤史、头颈痛或Horner征等支持该诊断；,排除其他原因导致的动脉病变；,排除心源性卒中。,大动脉炎,无论何种类型的梗死灶；,有与临床症状相吻合的相应大动脉病变影像学证据；,有已确诊的大动脉炎病史，或者符合1990年美国风湿病学会提出的大动脉炎诊断标准，即符合以下6条中的3条：发病年龄在40岁以下；肢体间歇性运动障碍：活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，以上肢明显；一侧或双侧肱动脉搏动减弱；双侧上肢收缩压差大于10mmHg；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音；血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，而且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。,排除心源性或其他疾病所致脑梗死。,病因不明,未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三种情况：,多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关,无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。,检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification.,Front Neurol,. 2011;,2,:6.,五、诊断思路,临床症状类型,不同梗死灶,类型的意义,不同源头所致,梗死灶分布及类型,诊断思路,心源性卒中,主动脉弓粥样,硬化性脑梗死,颅内外大动脉,粥样硬化性脑梗死,穿支动脉疾病,烟雾病脑梗死,动脉夹层脑梗死,大动脉炎脑梗死,？,根据临床症状和体征推测脑动脉或脑结构被累及的部位,【脑损害定位7种模式】：（Caplans stroke第四版）,临床症状类型,左半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）-失语，右下肢无力，右下肢感觉丧失，右侧视野缺损，右侧共轭凝视减少，失读，失写和失算。,右半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）-左侧视觉忽视，绘图和模仿绘图障碍，左侧视野缺损，左侧肢体运动无力，左下肢感觉丧失，左侧凝视麻痹，给予视觉或触觉刺激时患者可忽视左侧刺激。,左侧大脑后动脉供血区病变-右侧视野缺损，阅读障碍而书写能力保留，对看到的颜色和物体不能命名，口语复述正常，右侧肢体麻木和感觉缺失。,右侧大脑后动脉供血区病变-左侧视野缺损，通常伴有忽视，左侧肢体麻木和感觉缺失。,纯运动性卒中（内囊或桥脑病变）或共济失调性轻偏瘫-一侧面部、上肢和下肢无力，没有高级皮层功能障碍，没有感觉或视觉障碍，没有意识水平减退。在这一类中，患者存在同侧肢体无力和共济失调。,纯感觉性卒中（丘脑病变）-一侧面部、上肢和下肢麻木或感觉减退，没有无力、共济失调、视觉或高级皮层功能障碍。,脑深部,穿支动脉被累及,上述中的纯运动性障碍、纯感觉性障碍、共济失调性轻偏瘫，再加上构音障碍-手笨拙综合征统称为经典腔隙综合征。,后循环缺血（PCI）的症状,椎基底动脉供血区域-,眩晕，复视，四肢或双侧无力和麻木；,交叉性运动或感觉障碍（例如一侧面部与对侧肢体麻木或无力）；,共济失调，呕吐；,枕部，乳突或颈部头痛；,双眼全盲或视物模糊；,检查发现眼球震颤或凝视麻痹，与肌力下降不成比例的步态异常或肢体共济失调，近期出现的双侧无力或麻木（例如一侧并不是因为陈旧卒中或其他病变所致），交叉体征，双侧视野缺损，遗忘。,没有写着单纯头晕/眩晕，对吗？,也就是说，不要把单纯头晕眩晕当成是后循环缺血的症状！,椎基底动脉,供血不足（VBI）,后循环缺血,（PCI）,X,2006年发表中国后循环缺血专家共识,头晕/眩晕,真的是很无奈！,2000年Caplan建议取消VBI，统称为PCI,椎基底动脉,供血不足（VBI）,椎基底动脉,供血不足（VBI）,头晕/眩晕,后循环缺血,（PCI）,后循环TIA,后循环脑梗死,中国VBI定义（60年代-）,：,（仅仅中国才有，且无证据）,既非缺血又非正常的状态,国际VBI定义（50年代90年代）：,TIA,迅速恢复的小卒中,（前提：有,VA,或,BA,狭窄）,X,多少年来，,中国的VBI就不是国际最初定义的VBI,（盗用了VBI的名称，更改了定义）,椎基底动脉,供血不足（VBI）,头晕/眩晕,中国VBI定义（60年代-）,：,（仅仅中国才有，且无证据）,既非缺血又非正常的状态,X,是错误的概念，而不只是不确切的名称,盗用了VBI的名称，修改了其定义，,这是不应该发生的事情,取消概念！,重新学习,外周性,精神性,中枢性,其他,系统性,有医生说，如果没有VBI，那头晕病人怎么诊断？,头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期,TIA,脑梗死,椎基底动脉,供血不足（VBI）,后循环缺血,（PCI）,后循环TIA,后循环脑梗死,重新了解,VBI的定义,取消名称,中国,统一名称,国际VBI定义（50年代90年代）：,TIA,迅速恢复的小卒中,（前提：有,VA,或,BA,狭窄）,椎基底动脉,供血不足（VBI）,后循环缺血,（PCI）,国际上,取消名称,统一名称,为什么国际上要取消VBI？,他们应该不知道VBI在中国的遭遇，,即便知道，也不会为了我们取消VBI,那为什么？,后循环TIA,后循环脑梗死,国际VBI定义（50年代90年代）：,TIA,迅速恢复的小卒中,（前提：有,VA,或,BA,狭窄）,让我们看看Caplan在2000年写那篇,“PCI的昨天、今天和明天”时是怎么阐述的,2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。,美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系,前循环症状，譬如,右侧肢体无力、失语,后循环症状，譬如,头晕、复视、走路不稳,脑影像检查,血管检查,心脏检查,脑影像检查,但不查血管,也不查心脏,草率诊断为,VBI,困惑只是：要不要抗凝？,寻找缺血的病因和发病机制,按照缺血性卒中处理,后循环缺血的病因,大动脉粥样硬化,心源性,穿支小动脉病变,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人,2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。,美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系,前循环症状，譬如,右侧肢体无力、失语,后循环症状，譬如,头晕、复视、走路不稳,脑影像检查,血管检查,心脏检查,脑影像检查,但不查血管,也不查心脏,草率诊断为,VBI,困惑只是：要不要抗凝？,寻找缺血的病因和发病机制,按照缺血性卒中处理,脑影像检查,血管检查,心脏检查,寻找缺血的病因和发病机制,按照缺血性卒中处理,取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理,NEMC-PCR之后,Caplan呼吁,PCI诊治应同ACI,建议取消,VBI,椎基底动脉,供血不足（VBI）,椎基底动脉,供血不足（VBI）,后循环缺血,（PCI）,后循环TIA,后循环脑梗死,中国VBI定义（60年代-）,：,（仅仅中国才有，且无证据）,既非缺血又非正常的状态,（盗用了VBI的名称，更改了定义）,国际VBI定义（50年代90年代）：,TIA,迅速恢复的小卒中,（前提：有,VA,或,BA,狭窄）,取消,名称,统一,名称,X,取消,概念,头晕/眩晕,外周性,精神性,中枢性,其他,系统性,Dizziness（头晕）,Diplopia（复视）,Dysphasia（构音障碍）,Drop attack（跌倒发作）,Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、,跌倒发作或短暂意识丧失少见,5D,梗死灶类型及意义,不同梗死灶,类型的意义,累及皮层的梗死灶,流域性梗死（一个梗死灶包括了皮层和皮层下结构）,累及某一条颅内主干动脉整个供血区域,累及某一条颅内分支动脉的整个供血区,皮层微小梗死灶,栓塞,栓塞,栓塞,栓塞,栓塞,栓塞,累及皮层的梗死灶,流域性梗死（一个梗死灶包括了皮层和皮层下结构）,累及某一条颅内主干动脉整个供血区域,累及某一条颅内分支动脉的整个供血区,皮层微小梗死灶,意义：提示栓塞,推测源头的要点：往导致梗死灶动脉（被害动脉）之前推测源头,这种推测是不对的,后循环梗死,医生发现了一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，,而椎动脉和基底动脉是正常的,然后医生推测：,颈内动脉狭窄，后交通开放，后循环血液被盗到前循环，所以造成了后循环梗死,非常非常错误！,血流被盗到前循环是不会导致后循环梗死的！,千万别忘了主动脉弓和心脏！,后循环梗死病因：心源性占20-30%,这种推测也是不对的,左侧大脑中动脉分支梗死,医生发现了右侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，,而同侧颈内动脉和大脑中动脉没有狭窄,然后医生推测：,右侧颈内动脉狭窄，前交通开放，左侧颈内动脉血液被盗到右侧颈内动脉，然后造成了左侧大脑中动脉分支梗死,非常非常错误！,血流被盗到另一侧是不会导致同侧梗死的！,千万别忘了主动脉弓和心脏！,主动脉弓和心源性都可以导致一侧颈内分布区梗死,为什么会出现这种错误的解释？,认识还停留在50-60年代的“供血不足”,Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien.,Virchows Arch,Path Anat.,1847;1:272378.,脑梗死,血栓形成,栓塞,Virchow,之前，认为是血管炎症导致了血管堵塞,1847年，Virchow,(1) 血管内膜和血管壁异常,(2) 血流不正常,(3) 血液凝固性异常,Virchows pathological studies revolutionized thinking about brain,infarction,thrombosis, and embolism.,Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequence et a son siege et a limportance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa pathogenie.,Rev Neurol (Paris),. 1927;43:217218.,1927年，Foix C 等，56例脑梗死病理研究,完全闭塞,12,例,部分闭塞,14,例,其余是通畅的,Foix 等推测血管通畅的可能原因：,组织软化之后动脉闭塞,梗死之前栓子移动到远端,供血不足，更近端循环衰竭所致,血管痉挛,Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical and,pathological study.,Brain,. 1946;69:73121.,1946年，Adams等，病理上可以区别：,BA,血栓形成,BA,栓塞,BA血栓形成,BA栓塞,Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery.,Arch Neurol,Psychiatry,. 1951;65:346 377.,1951年，,Fisher认识到,发现动脉粥样硬化的,广泛性,如何导致TIA或梗死？,50-60年代,以生理学家，Denny-Brown,侧枝代偿不好的时候，,供血不足,导致了TIA和波动性小卒中,提出了,颈动脉供血不足,Denny-Brown D. Recurrent cerebrovascular episodes.,Arch Neurol,.,1960;2:194 210.,但实验模拟是失败的,基底动脉供血不足,如何导致TIA或梗死？,Fisher CM, Karnes WE. Local embolism.,J Neuropathol Exp Neurol,.,1965;24:174 175.,50-60年代,以病理学家,Raymond Adams；Miller Fisher,栓塞是,前循环和后循环卒中的重要机制,如何导致TIA或梗死？,如何导致TIA或梗死？,生理学家,侧枝不好，供血不足,病理学家,栓塞是重要机制,但实验是失败的,后期影像学的发展证据越来越多,如何导致TIA或梗死？,DSA、颈动脉超声、MRA、CTA、DWI、TCD栓子检测、心脏检查、CEA、颈动脉病理研究等，证实,1960以后,动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主,所以，70年代以后已经取消了：,颈动脉供血不足,但也在1990以后，取消了VBI,对于后循环的认识是滞后的,所以，无论前循环还是后循环，都没有了供血不足,这种情况用侧枝代偿不好“脑供血不足”来解释TIA和脑梗死已经是错误的,更何况这个，,非常错误！,我们的认识不能还停留在50-60年代“供血不足”导致TIA和脑梗死，都落后40年了,分水岭梗死特点,外分水岭：,大脑前动脉和大脑中动脉之间,大脑后动脉和大脑中动脉之间,内分水岭：,大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）,.,1201,NEUROLOGIC/HEAD AND NECK IMAGING,Rajiv Mangla, MD Balasubramanya Kolar,红色是内分水岭梗死,同侧动脉狭窄更容易出现,蓝色是外分水岭,是否有动脉狭窄都可以出现,注意查找同侧是否有大动脉狭窄,血小板和纤维蛋白,分水岭梗死特点,外分水岭：,大脑前动脉和大脑中动脉之间,大脑后动脉和大脑中动脉之间,内分水岭：,大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）,意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致,分水岭梗死,不是只有动脉狭窄才会发生,心源性也可以,穿支动脉区梗死意义,最常见的原因,穿支动脉疾病,载体动脉粥样病变,栓子自溶，动脉完全或不完全再通，,仅留下穿支动脉区梗死灶,小动脉玻璃样变,穿支粥样病变,载体动脉粥样病变,颈动脉粥样硬化性狭窄,还有可能是共存,还要注意，血管变异,有锤友说：上帝开小差了？,有锤友说：礼尚往来,最常见到的是胚胎型大脑后动脉,2004年出版：TCD诊断技术与临床应用书上的病例,六、诊断,与其他非血管病的鉴别诊断,临床表现,影像学检查,脑梗死,TIA,脑出血,硬膜下出血,脑静脉血栓形成,肿瘤,脑炎,代谢性脑病,多发性硬化,缺氧脑损害,-,鉴别,腰穿、EEG等,以下症状不能作为TIA证据：,晕厥、头晕、精神混乱、大小便失禁、全身瘫痪；孤立发生的眩晕、复视、吞咽不能、共济失调、耳鸣、遗忘、跌倒发作或构音障碍。,其实，我们应该问自己这样一个问题：临床医师是做什么的？,有一本译著，书名叫“柳叶刀”临床研究基本概念,原版前言有一句话，是这样说的：,病因诊断,我也不断反思，我们把脑梗死诊断搞得太复杂了吗？,想来想去我还是不能承认。,曾经不止一个医生质疑我：“你们把脑梗死的诊断搞得太复杂了。”,导致脑梗死的病因和机制本来就是很复杂的，我们是努力把复杂的问题尽可能用清晰的逻辑关系揭示出来。这些复杂的病因和机制不是不存在，只是我们过去了解得不够。,临床医师是经过训练的病因寻找者,诊断中不再使用,低灌注梗死,低动力性梗死,低动力性TIA,栓塞性梗死,栓塞性TIA,脑血栓形成,原位血栓形成,低灌注梗死/,低动力性梗死,分水岭梗死,单纯低灌注,栓塞,（动脉到动脉/心源性）,概念已经不准确,流域性/皮层/,多发梗死,动脉到动脉栓塞,心源性栓塞,混淆了病因和发病机制,病因诊断,发病机制,栓塞性梗死,脑梗死,心源性,大动脉,粥样硬化,小动脉闭塞,其他病因,针对病因,的处理,病因不明,大动脉粥样硬化,的非药物治疗,控制危险,因素,心源性栓塞,的抗栓治疗,非心源性梗死,的抗栓治疗,其他特殊,情况,2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,都是针对病因，而不是针对发病机制的,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉,栓塞,载体动脉斑块,堵塞穿支,低灌注/,栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外,大动脉,检查欠完整,CISS,中国缺血性卒中亚型,病因和发病机制之间,有清晰的逻辑关系,CISS,病因诊断,发病机制,首要,次要,病因和发病机制之间建立清晰的逻辑关系,也必然形成一套新的诊断思路或秩序,强调病因诊断比发病机制诊断更重要,诊断中不再使用,低灌注梗死,低动力性梗死,低动力性TIA,栓塞性梗死,栓塞性TIA,脑血栓形成,原位血栓形成,用以下诊断名称,大动脉粥样硬化性,心源性卒中,（明确的某种心脏疾病）,穿支动脉疾病,（或小动脉闭塞）,其他明确的特殊病因,动脉夹层,烟雾病,其他,建议遵循以下原则,诊断中不再使用既往欠准确的以下概念：低灌注梗死、低动力性梗死、低动力性TIA、栓塞性梗死、栓塞性TIA、脑血栓形成、原位血栓形成等。而采用：大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性卒中、穿支动脉疾病（或小动脉闭塞）或其他明确的病因。,作为形态学的“腔隙性脑梗死”可以保留，但作为病因诊断的腔隙性脑梗死建议不再使用。,根据梗死病灶分布和类型、心脏、血管等辅助检查，推测导致脑梗死的源头，并最终判断最可能的病因。,病因诊断为主，发病机制诊断为次。不必勉强更不能草率地做发病机制诊断。,TIA病人也要根据心脏及血管等辅助检查，推测导致TIA的最可能病因。,难以确定本次脑梗死或TIA病因时，留下空白，注明病因不明。,诊断中包含的内容,脑梗死诊断中包含的内容,脑梗死（根据以下诊断标准）,急性起病；,局灶性神经功能缺损；,脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶；,排除其他疾病（如脑出血、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。,累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项）,左侧颈内动脉系统,右侧颈内动脉系统,后循环,双侧颈内动脉系统,前后循环均累及,病因诊断（写上符合以下的某一种）,大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）,心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）,穿支动脉疾病或小动脉闭塞,其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）,病因不明（说明：如果几种病因共存时，尽可能判断是哪一种潜在的病因导致了这次脑梗死。如果确实难以判断，则可以都写上，按照如下处理：）,房颤和大动脉粥样硬化共存,大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存,房颤和穿支动脉疾病共存,房颤、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存,共存的相关疾病,有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因（如导致本次脑梗死的病因是房颤，但病人同时存在与梗死灶不相关的颅内或颅外大动脉狭窄）,血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）,可能相关的心脏疾病或其他疾病,TIA诊断中包含的内容,TIA,急性起病；,局灶性视网膜或脑神经功能缺损；,头颅CT、MRI-T2或DWI未发现能解释临床症状或体征的梗死灶；,需要与其他症状鉴别，如癫痫、精神症状等,排除其他疾病（如脑出血、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。,累及的动脉系统诊断（TIA症状，选择其中一项，同脑梗死）,病因诊断（与脑梗死相同，尽可能做到病因诊断）,共存的疾病（与脑梗死相同）,六、诊断思路,临床症状类型,不同梗死灶,类型的意义,不同源头所致,梗死灶分布及类型,诊断思路,心源性卒中,主动脉弓粥样,硬化性脑梗死,颅内外大动脉,粥样硬化性脑梗死,穿支动脉疾病,烟雾病脑梗死,动脉夹层脑梗死,大动脉炎脑梗死,？,诊治流程,疑诊卒中患者,急诊,紧急评估和诊断,脑梗死/TIA,未溶栓,溶栓,急诊和住院治疗,出院指导,病因诊治流程,一般情况处理,常规药物治疗,CEA/CAS,少见情况处理,溶栓的处理,病因诊治流程,期望达到的目的,依据操作流程，医生可以为接诊的每一个疑似缺血性卒中或TIA病人找到最合适的治疗措施，无论是在设备不够齐全的基层医院，还是在拥有高精尖医疗设备的医院，都有清晰的路径可循。,譬如在只能做头颅CT和ECG检查，不能做任何血管影像学检查的基层医院，即使不能做到明确的病因诊断（但至少能区分房颤和非房颤），就能够顺着路径找到合适的治疗措施；,譬如在能做大部分心脏和血管影像检查的医院，则能够顺着路径做到更明确的病因诊断，根据病因诊断找到最适宜的治疗措施，即使不能做到更明确的病因诊断（譬如难以判断是穿支动脉疾病还是大动脉粥样硬化性脑梗死），也不影响药物治疗的选择，依然能够顺着路径找到合适的治疗措施，这样还可以避免临床上在不能进行明确病因诊断时胡乱下诊断的现象；,譬如在不仅能做更详细心脏和血管影像检查，而且具备做颈动脉内膜剥脱术或支架资质和条件的医院，就能够顺着路径为病人找到最合适的治疗措施，同时也能够使CEA和支架治疗的适应症掌握得更好。,多病因可能是共存的,操作流程的思路,以卒中再发风险和发生后严重性，以及筛查后对治疗决策的影响来确定检查的优先选择，因此，本流程最先的步骤以及重复进行的步骤主要是筛查是否存在房颤（理由：1）房颤所致心源性卒中总体较大动脉粥样硬化性脑梗死和穿支动脉疾病严重；2）是否存在房颤对治疗决策有重要影响）；,在重复进行房颤筛查的同时，开展脑血管影像学检查，识别出可能为穿支动脉疾病或大动脉粥样硬化性脑梗死，以及非穿支动脉疾病或非大动脉粥样硬化性脑梗死，此外，在上述过程中，同时筛查出了某些能被识别的特殊病因；,对于非穿支动脉疾病或非大动脉粥样硬化性脑梗死，进一步行心脏结构和主动脉弓病变的筛查，以期发现可能的潜在病因,对于可能为穿支动脉疾病或大动脉粥样硬化性脑梗死，区分为大动脉粥样硬化性、穿支动脉疾病以及两者难以鉴别。,对于大动脉粥样硬化性脑梗死，进一步评估，筛选出适合CEA或支架治疗的病人。,接诊每一个缺血性卒中病人后具体的诊断思路,需要临床医生在临床的反复实践中培养,一叶小舟学术观点或课件连接,叩诊锤论坛 神经超声版,