春考妇产科护理第九章

2016/1/11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第九章异常妊娠妇女护理,吕文莉,c,ONTENTS,自然流产（掌握）,异位妊娠（掌握）,c,目,录,3,前置胎盘（理解）,4,5,胎盘早剥（理解）,妊娠期高血压疾病（掌握）,01,自然流产,流 产 定 义,妊娠,28,周,胎儿体重,1000g,分 类,早期流产：,12,周,晚期流产：,12,28,周,护理评估,1,、病因：胚胎或胎儿,染色异常,是早期流产最常见的原因,其他：,1,）产妇全身疾病,2,）生殖器官异常,3,）内分泌异常,4,）强烈应激与不良习惯,5,）环境因素,难免流产,02,先兆流产,01,完全流产,04,不全流产,03,复发性流产,06,稽留流产,05,临床表现,主要症状：阴道流血、下腹疼痛,类型：,流产合并感染,07,少量出血；腹痛；无妊娠物排出；宫颈未开；胎膜未破；子宫大小与停经周符合；经休息治疗消失可继续妊娠,流血增多；阵发性腹痛加重；阴道流液；宫颈口扩张,部分妊娠物排出；子宫腔内有残留；易大出血造成失血性休克；宫颈扩张子宫小于停经周数,妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宫颈口已关闭；子宫接近正常大小,也称过期流产；胎儿或胚胎已死滞留在宫腔内；子宫缩小；宫颈口未开；子宫小于停经周数；易引起凝血功能障碍及,DIC,同一性伴侣连续自然流产,3,次以上多数为早期流产,治疗 要点,1,、先兆流产：,保胎治疗,，,B,超监测胎儿存活情况,2,、难免流产及不全流产：,尽快清宫,防止大出血和感染,3,、完全流产：不需特殊处理,4,、稽留流产：促使排出胎儿和胎盘组织；做,好术前准备,；避免术中子宫穿孔,5,、复发性流产：针对病因，对因治疗,6,、流产合并感染：控制感染实施清宫术,护理措施,先兆流产：,1,、抑制宫缩,2,、预防感染,不能继续妊娠的：,做好终止妊娠准备,术后严密监测病人生命体征、腹痛、阴道出血情况,术后,1,个月内禁止性生活与盆浴,课堂小结,早、晚期流产的时间界限,01,早期流产最常见的原因,02,流产的主要症状是,03,先兆流产和难免流产的主要区别是,04,在流产的类型中哪一种是容易发生大出血,05,容易发生凝血功能障碍的流产类型是,06,12,周之前为早期；,12-28w,为晚期,染色体异常,停经后阴道流血和下腹痛,宫颈口是否扩张,不全流产,稽留产,02,异位妊娠,11,定义,异位妊娠,指孕卵位于子宫体腔以外着床，,习称,宫外孕,12,常见异位妊娠的发生部位图,输卵管壶腹部妊娠,78,输卵管峡部妊娠,12,输卵管伞部妊娠,5,输卵管间质部妊娠,2,3,腹腔妊娠,1,2,阔韧带妊娠,卵巢妊娠,1,宫颈妊娠,输卵管妊娠 病因：,炎症,输卵管官腔狭窄,纤毛功能受损,蠕动减弱,手术史,曾有输卵管妊娠史,输卵管手术,其他,输卵管发育异常,功能异常,辅助生殖技术,宫内节育避孕失败,输卵管妊娠的病理及结局,输卵管妊娠流产,破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,壶腹部,妊娠,8-12W,.,峡部,妊娠,6W,左右,盆腔包块,部分绒毛组织重新种植继续妊娠,15,多见于,输卵管,壶腹部,妊娠，多在输卵管妊娠,812,周发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,盆腔血肿,腹腔积血,输卵管妊娠流产,Tubal abortion,16,输卵管妊娠破裂,Rupture of tubal pregancy,多见于,输卵管峡部,妊娠，发病多在输卵管妊娠,6,周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血,易休克,孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,17,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的,盆腔血肿不消散,，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,18,继发性腹腔妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,19,临床表现,症状,:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥、休克,腹部包块,体征,:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,20,停经史 （,68,周），约有,2030%,的病人问不出停经史。,腹痛,主要,症状,若,输卵管妊娠,未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；,流产或破裂时，突发,一侧下腹部撕裂样痛,，伴恶心、呕吐；,血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；,阴道,流血,胚胎死亡后常有不规则阴道,流血,少于月经量,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,引起,休克程度与腹腔出血的量及速度有关,与阴道流血不成正比,腹部包块,血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,21,一般情况,腹腔内出血较多时，呈,急性贫血外貌,。大量出血时则有,休克症状,。,腹部检查,下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，,出血较多时叩诊有移动性浊音，,历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。,盆腔检查,阴道后穹窿饱满，触痛。,宫颈有明显举痛，,子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。,子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛,，,体 征,22,诊断,HCG,测定,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,诊断,23,hCG,、,hCG,测定,(human chorionic gonadotropin),绒毛膜促性腺激素测定,异位妊娠患者体内的,hCG,水平,较,正常妊娠时为低,尿,HCG,定性试验（,+,）,血, -HCG,定量试验,24,超声诊断,Ultrasonic Diagnosis,B,超显象可见子宫增大，但,宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。,由于子宫内有时可见到,假妊娠囊,(,蜕膜管形与血液形成,),有被误认为宫内妊娠的错误,.,当,HCG,18,KU/L,时,阴道,B,超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠,.,25,阴道,后穹窿穿刺,Culdocentesis,腹腔内出血最易积聚于,直肠子宫陷凹，,经阴道后穹窿穿刺抽出血液。,暗红色不凝血,，说明有血腹症存在。,陈旧性宫外孕时，可抽出,小块或不凝固的陈旧血液,。,若针头误入静脉，则,血液较红,，放置,10,分钟左右即可凝结,。,无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而,阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在,。,26,腹腔镜检查,Laparoscopy,目前该检查不仅作为异位妊娠,诊断的金标准,，,而且可在确定诊的情况下起到,治疗作用,。,子宫内膜病理检查,目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,化学,药物治疗,适应症,：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者,指征,：,输卵管妊娠未破裂或流产；,输卵管妊娠病灶直径不超过,4cm,；,无明显内出血；,血,-HCG35,岁）、经产妇及多产妇、,吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,受精卵滋养层发育迟缓,3,胎盘异常,2,子宫内膜病变或损伤,1,子宫内膜病变或损伤,1,多次刮宫,多次,分娩,产褥感染,子宫瘢痕等,胎盘异常,2,胎盘面积,较大,有可能延伸至子宫下段,或覆盖宫颈内口,受精卵滋养层发育迟缓,3,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,据胎盘下缘与宫颈内口的,关系,分为,3,种类型,部分性,边缘性,完全性,【,临床表现,】,无诱因、无,痛性,阴道反复流血,【,体征,】,1,、,贫血、休克,2.,胎位异常,阴道流血特点：,突发性,无诱因,无痛性,1.,期待疗法,2.,终止妊娠,【,治疗,】,原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,根据阴道流血量、有无休克、,妊娠周数、胎儿是否存,活,、是否临产及前置胎盘类型等,而,采取,相应的处理,。,延长孕周,提高围生儿存活率,目的,孕妇安全,条件,1.,期待疗法,孕妇,一般情况良好,阴道流血不多,胎儿,胎儿存活,孕周,34,周,胎儿体重,2300,克,指征,大量阴道流血,危及孕妇生命时,，,不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，,短时间,促肺成熟,后终止妊娠。,2.,终止妊娠,减少刺激,防止出血,1,1,、孕妇绝对卧床,休息，左侧卧位,2,、禁止肛检、阴道检查、性生活,3,、遵医嘱给予镇定、止血药物及宫缩抑制剂,4,、如反复出现须提前结束妊娠遵医嘱使用地塞米松促胎肺成熟,2,监护胎儿,纠正缺氧,1,、勤听胎心音检测胎动,2,、孕妇每日间断吸氧,20min/,次,3,、胎儿窘迫不见好转者及时做好剖宫手术准备,1,、指导孕妇补充铁剂纠正贫血,2,、保持外阴清洁干燥及时观察感染征象,3,、遵医嘱应用抗生素,3,纠正贫血,预防感染,期待疗法孕妇护理,04,胎盘早剥,定义：,妊娠,20,周,后或,分娩期,，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥,血管病变,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,01,机械性因素,腹部外伤、脐带过短或绕颈,02,宫腔内压力骤减,03,子宫静脉压突然升高,04,病因：,病理：,A,显性剥离或外出血,B,隐性剥离或内出血,C,混合性,出血,主要变化是 底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成的血肿，促使胎盘自附着处剥离,类型,底蜕膜出血少无临床表现,产后检查会发现胎盘,母体面有凝块或压迹,如继续出血可有阴道流血,胎盘边缘仍附着子宫壁血液不能外留无阴道流血,胎盘后积血过多仍可冲开胎盘边缘外流形成内外出血,两种病理现象,子宫胎盘卒中,胎盘早剥,发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放,组织凝血酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量,FDP,凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,胎盘早剥分度,临床表现,发病时期,分娩期,妊娠中晚期,妊娠中晚期,胎盘剥离面积, 1/3,1/3,1/2,出血类型,外出血,内出血为主,内出血为主,腹痛,无或轻微,突发持续性腹痛或腰背痛,突发持续性腹痛或腰背痛,阴道流血,少量,无或少量,无或少量,贫血和休克,无,有贫血无休克,有贫血,及休克,腹部检查,子宫软大小与孕周相符胎位清楚胎心正常,子宫大于孕周胎盘附着处压痛明显胎儿存活,子宫明显大于孕周，硬如板状，胎位不清胎心消失,治疗原则：,早期识别,积极纠正休克征,及时终止妊娠,防止并发症,护理措施,1,、纠正休克，做好终止妊娠准备,严密观察生命体征，开放静脉通道，输血,做好终止妊娠准备,胎儿娩出及时注射缩宫素预防产后出血,2,、严密观察，预防并发症,严密观察有无出血征象,密切观察胎儿情况,观察病人尿量警惕肾衰竭,05,妊娠期,高血压疾病,妊娠期高血压疾病,是妊娠与血压升高并存的一组疾病,包括妊娠期 高血压、子痫前期、,慢性高血压并发子痫前期,和妊娠合并慢性高血压,75%,为初产妇且受年龄影响,多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍,妊娠高血压病史及家族史,慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史,抗磷脂抗体综合征,营养不良,低社会经济状况,高危因素,病理,生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血,压,蛋白,尿,水 肿,脏器缺血,全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血,临床症状：高血压、蛋白尿、水肿等症状,临床表现,妊娠期血压升高,收缩压：,140mmHg,舒张压：,90mmHg,尿蛋白,实验室检测尿蛋白（,）,产后方可确诊,1,、妊娠期高血压,产后,12,周内血压恢复正常,临床表现,轻度：,收缩压：,140mmHg,舒张压：,90mmHg,妊娠,20w,后出现,实验室检测 尿蛋白（,+,）,尿蛋白,重度：,血压、尿蛋白持续升高,指征：,收缩压：,160mmHg,舒张压：,110mmHg,实验室检测 尿蛋白（,+,）,尿蛋白,持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍,持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状,肝功异常,肾功异常,低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液,血液系统异常,心力衰竭、肺水肿,胎儿生长受限、羊水过少,妊娠,34w,以前发病,2,、子痫前期,临床表现,在子痫前期的基础上出现无明原因的 抽搐,3,、子痫,4,、慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇 妊前无蛋白尿,妊后尿蛋白,或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高,5,、妊娠合并慢性高血压,妊娠,20w,前,收缩压：,140mmHg,舒张压：,90mmHg,妊娠后无明显加重,或,妊娠,20w,后首次诊断高血压并持续到产后,12w,以后,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,、子痫的临床表现,典型症状：全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约,1-2,分钟,抽搐时，面色青紫,意识丧失,无呼吸,抽搐停止时 呼吸恢复 重者陷入昏迷,意识恢复但易激惹烦躁,辅助检查,常规检查,血常规,尿常规,肝功能,血脂,肾功能,凝血功能,心电图,B,超,特殊检查,眼底检查,凝血功能系列检查,电解质检查,动脉血气分析,心脏彩超,脐动脉血流,治疗要点,治疗目的,原则,休息,镇静,解痉,有指征的降压和利尿,严密监测母儿情况,适时终止妊娠,控制病情发展,延长孕周,确保母儿安全,护理诊断：,1,、有受伤的危险,2,、潜在并发症,3,、焦虑,护理措施,一般护理,用药护理,子痫病人护理,心理护理,健康指导,休息,饮食,密切观察,护理措施,1,、解痉药物：,硫酸镁,用药方法：静脉注射给药结合肌内注射,毒性反应：膝跳反射减弱或消失,肌张力减退及呼吸抑制,严重者心跳骤停,监测：备好钙剂、血压、膝腱反射、呼吸、尿量,发现中毒症状立即停药并静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,10ml,解毒,2,、镇静药物,3,、降压药物,4,、利尿药物,5,、促胎肺成熟,用,药,护理措施,1,、协助医生控制病人抽搐,2,、避免刺激：病人置于单间，保持绝对安静各项护理相对集中操作,3,、专人护理防止受伤：抽搐发作时给予挡板防坠伤；使用开口器防咬伤或舌后坠阻塞呼吸道；昏迷病人禁食禁水取低头侧卧位；随时吸痰吸分泌物保持呼吸道通畅防止窒息或吸入性肺炎发生,4,、严密观察生命体征及并发症迹象,5,、最好终止妊娠的准备：抽搐,2h,后考虑终止妊娠,子,痫,病,人,