综览单纯收缩期高血压ISH

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,综览单纯收缩期高血压(,ISH),刘国仗,北京阜外医院 2010-06,老年高血压主要为ISH,SBP,而不是,DBP,随年龄增长持续升高,随着年龄的增长，,SBP,持续升高，而,DBP,呈降低趋势，,SBP,呈线性升高，,DBP,较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高,把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH,高血压,发病机理,主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压,脉压,僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡,心脏收缩,心脏舒张,心脏收缩,心脏舒张,血管弹性好,血管僵硬,大动脉,The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008,老化、内皮功能障碍、,RAS,与,SBP,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8,ISH的临床特点,血压,：,昼夜节律：双峰双谷状,波动范围大,晨峰现象,常合并靶器官损害,：,心室肥厚、,CHD、,心力衰竭,肾功能不全,卒中,ISH,是,CHD、,卒中和其他,CV,并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60,岁后,SBP,成为,CV,风险的预测因素,SBP,20mmHg,心血管死亡率,2,倍,SBP,2 mmHg,心肌缺血死亡,7,卒中风险,10,与,DBP,相关性最强,与,SBP,正相关与,DBP,负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortality,experimental/reference treatment,Difference in SBP, mmHg,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,UKPDS L vs H,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis.,Lancet,2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压，减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常（直径和血管成分,）,：,中膜厚度,与血管僵硬度,、,PWV,、,内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。,脉压增大机制（1）,脉压由心脏与血管因素共同决定,脉压增大机制（2）,心脏和血管轴向因素,心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度,，,PWV,，致反射波于收缩期返回， 反射波形,、,SBP,DBP,脉 压,(mmHg),Framingham,心脏研究,30,年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64,岁,年龄校正后的事件发生率,/1000,患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94,岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,巴黎前瞻性研究,平均随访,17,年,IPC,队列研究,平均随访年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于,SBP/DBP,联合升高,SBP,正常,DBP,SBP DBP,SBP DBP,正常,SBP DBP ,1,2,5,1,2,5,脉压大,ISH,J Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P,P,P,P=,P=,P=,P=,P,治疗,ISH,的关键，更多降低收缩压！,荟萃分析：降压有效减少,ISH,患者心脑血管事件,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有,CV,事件,总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,治疗组,对照组,8,项大型试验，平均随访年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,治疗组,对照组,治疗组,对照组,治疗组,对照组,所有患者基线血压,174/83,与对照组相比，降压治疗使血压,100,279,136,387,193,293,244,373,329,647,835,656,734,392,HYVEY,研究,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、,随机双盲、安慰剂对照研究,共纳入,3 845,名年龄超过,80,岁,、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者,计划随诊,10 500,患者,-,年,Cardiovascular death,Double-blind trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5, RR=1.14, p=0.05),(n=5, RR=1.11, p=0.42),(n=7, RR=1.14, p=0.99),(n=4, RR=0.77, p=0.03),(n=6, RR=0.78, p=0.01),(n=4, RR=0.85, p=0.45),(n=6, RR=0.78, p=0.21),(n=5, RR=1.14, p=0.05),Treatment better,Control better,0,老老年患者降压治疗的,Meta-analysis,Gueyffier F et al: Lancet 1999,(n=6, RR=0.61, p=0.01),(n=4, RR=0.58, p=0.01),安慰剂组,(n= 1912),治疗组,(n= 1933),年龄,(,岁,),83.5,83.6,女性,60.3%,60.7%,血压,:,坐姿收缩压,(mmHg),173.0,173.0,坐姿舒张压,(mmHg),90.8,90.8,直立性高血压,8.8%,7.9%,单纯收缩期高血压,32.6%,32.3%,基线,特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,HR,95% CI,0.70,(0.49, 1.01),0.61,(0.38, 0.99),0.79,(0.65, 0.95),0.81,(0.62, 1.06),0.77,(0.60, 1.01),0.71,(0.42, 1.19),0.36,(0.22, 0.58),0.66,(0.53, 0.82),所有卒中,卒中死亡,全因死亡,非,CV/,不明原因死亡,CV,死亡,心脏原因死亡,心衰,CV,事件,0,2,ITT,分析：积极降压组患者显著获益,积极降压组血压控制显著优于对照组（,15 mmHg,/,6 mmHg,）,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极,降,压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率,在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对,SBP,160mmHg,者,，,治疗益处需进一步研究,靶,血压是,150/80 mmHg,、,降得,更低,有否,益处还需,进一步,证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;358.,研究提前结束,中国高血压患者盐摄入量较高,中国人食盐摄入量较高,中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量,我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系,患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重,更易引起,LVH、HF、,卒中、肾功能不全等,多有,ISR，,常并发,DM,与血脂异常等代谢性疾病，最终促发,AS,和冠心病,对利尿剂与,CCB,疗效较好,高盐摄入对肾脏的影响,肾高灌注,肾内高压状态,肾小球率过滤,Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):61,62.,肾血管阻力,肾血浆流量,致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化,盐负载,SNS,醛固酮（,ALD）,致心脑血管疾病机制,Aldosterone,Sodium reabsorption,and water retention,K,+,and Mg,2,loss,Vascular compliance,Inflammation reaction,Progressive,Renal disease,Heart rate,Variability,Ventricular,arrhythmia,Endothelial,dysfunction,Catecholamine,potentiation,Cardiovascular Disorders,Stroke,Hypertension,Ischemia,End-stage,Renal disease,Heart failure,(LVH),Prothrombotic,effects (PAI-1 ),Vascular injury,and fibrosis,Aldosterone,Cardiovascular Disorders,Insulin,resistance,Myocardial fibrosis,and remodeling,在接受最佳冠心病基础治疗之上，,CCB,能否使,CHD,伴,ISH,患者进一步获益,对,ISH,特殊人群-,CHD,ACTION,研究,ACTION,研究,风险因素,侧重于高血压,安慰剂,(n=3840),硝苯地平控释片,(n=3825),糖尿病,胰岛素治疗,吸烟,体重指数,30,总胆固醇,5 mmol/l,周围心血管疾病,ISH,140/,90mmHg,高血压,BP 140/90 mmHg,患者均接受强化的冠心病基础治疗,ESH 2009 Congress,冠心病伴,ISH,拜新同显著减少终点事件,*,*,*,P0.05,P0.01,n=2343,新发,心衰,心血管事件,死亡和操作,致残性,卒中,冠脉,造影,顽固性,心绞痛,16%,16%,17%,40%,*,*,0,10,20,30,40,23%,主要终点,18%,*,血压多降低,Elliott & Meredith, 2009,Elliott & Meredith, 2009,主要终点,疗效,主要终点,安全性,任何心血管事件,死亡、任何心血管事件或血运重建,任何血管事件或血运重建,ISH,患者,高血压患者,拜新同更优,安慰剂更优,HR(95% CI),ISH,患者,vs.,高血压患者,冠心病伴,ISH,：应用拜新同获益更多,收缩压控制率低,人口数 (百万),SBP range (mm Hg),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,8090,101110,121130,141150,161170,181190,201210,221230,241250,66%,未达标！,34%,达标,Lapuerta P, LItalien G.,Am J Hypertens,. 1999;12:92A.,降压目标（1）,JNC7,：,140/90mmHg,高危患者,130/80mmHg,2007ESH/ESC,：,130/80,合并肾病,125/75mmHg,从07到09：治疗方案的变更,2007年,ESH/ESC,高血压指南,据危险分层来确定降压治疗时机,高危者,BP,为130-139/85-89,mmHg,时应进行药物治疗，极高危者,BP,为120-129/80-84,mmHg,即开始药物治疗,降压治疗的主要目标是最大限度,降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险,降压目标: 所有患者140/90,mmHg,高危/极高危者130/80,mmHg,2009年指南更新,起始药物治疗时机：尽早,在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗,治疗目标,对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085,mmHg）,ISH,降压目标（2）,控制,SBP,同时,保持和升高,DBP,减少脉压,联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官,Simplified diagram for combination therapy,Diuretics,Angiotensin-converting,enzyme (ACE) inhibitors,ACCOMPLISH,PROGRESS,ADVANCE,HYVET,vs placebo,Angiotensinreceptor blockers (ARBs),Calcium channel,blockers (CCBs),LIFE, SCOPE,ASCOT, INVEST, ACCOMPLISH,?,FEVER, ELSA,VALUE,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系,患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重,更易引起,LVH、HF、,卒中、肾功能不全等,多有,ISR，,常并发,DM,与血脂异常等代谢性疾病，最终促发,AS,和冠心病,对利尿剂与,CCB,疗效较好,ISH的药物治疗,利尿剂,SHEP,等试验证实疗效确切,CCBs,在老年人群中应用广泛,长效制剂可提高依从性,RAAS I,单药疗效不如,CCBs,或利尿剂，但联用可提高疗效,有独立于降压外的获益,较少发生低血压,blockers,不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）,在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效,耐受性和安全性方面的考虑,利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？,对利尿剂争议始终未停止,导致,-,B,质疑的,RCT,中，利尿剂都参与其中,利尿剂和,-,B,对糖代谢均有不良影响与耐受性差,利尿剂可有效降低所有,CV,事件的益处不容置疑,最新荟萃分析提示,小剂量利尿剂可实现获益,，而非高剂量,8项,RCT,荟萃分析显示,小剂量可降低,CHD,危险达28%,11项,RCT,荟萃分析显示,高剂量则增加冠心病危险达1%,小剂量利尿剂或与,RAS,抑制剂联用提高其耐受性,Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.,脉压大治疗目标,控制,SBP,同时，要保持或,DBP,治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵硬度和波形反射、不改 变平均动脉压水平，但现有降压 药并非专门针对以上机制的,降压药对脉压影响,AGII,刺激胶元成分与生长因子的生成,ALD,水平和动脉僵硬度有关。,ACEI,和,ARB,可改善动脉僵硬度,高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分,、动脉顺应性, 。,用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径,目前治疗存在问题（1）,SBP 140-159,与,DBP90mmHg,是危险的,但尚无对此水平的 患者治疗获益的证据?,SBP 140-159,与,DBP90mmHg,的患者的靶血压水平?,目前治疗存在问题(2),对,ISH,的,DBP,低时降压治疗的影响即 有无,J,型曲线：过分降低,DBP,会增加,CVD,危险?,由于未与新型药物作对照,CCB,与利 尿剂治疗,ISH,是否优于其它新型药物?,小结,老年高血压主要为,ISH,ISH,易出现靶器官损害,ISH,多为盐敏感性高血压,应积极降压与尽早达标,长效,CCB,与利尿剂最有效、,必要时可联用,ACEI,或,ARB,THANKS,