糖皮质激素雾化吸入

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,解读,苏州大学附属儿童医院,盛锦云,2011-3-10,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足,不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范,对如何选择雾化设备存在困扰,雾化吸入疗法不能很好地普及,宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,在,Croup,、,BPD,等儿科疾病治疗中，需规范化布地奈德雾化吸入的用法,内容,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用,内容,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,内 容,2.,糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.,吸入疗法的历史及概念,4.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.,雾化吸入糖皮质激素简介,1.,苏长海、卢立山,.,吸入法治疗哮喘发展史,.,中国药师,. 2008;11(8):985-7.,2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention,（,updated 2008,）,.,3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009,）,.,4.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,试行,). 2004;42(2):100-6.,5.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,吸入疗法的概念,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,. 2008;46(10):745-753,2.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16.,吸入疗法,是目前哮喘治疗中,首选,的给药方法,1,2,吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效,2,射流雾化的使用注意,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,2.,药池的液量要充足，一般用量为,2-4ml,1.,增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使病人的依从性更好,3.,对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为,6-8L/,分钟,1,吸入疗法最适宜的雾粒大小,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾粒大小,直径,1- 5,m,最为适宜,5,m,绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体,0.5,m,虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，,90%,药物微粒又可随呼气排出体外,1,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10,m,10,m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，,呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道,1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,内 容,2.,糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.,吸入疗法的历史及概念,4.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.,雾化吸入糖皮质激素简介,给药技术介绍,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,射流雾化,超声雾化,射流雾化的原理,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法,原理：,高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出,1,射流雾化器工作原理图,超声雾化的原理,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,基本原理：,通过压电晶片产生的,1mHz-2mHz,高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗,增加哮喘患者的,气道阻力,药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层,大部分药物最终,留存在残留液中,影响某些,药物的活性,李园春,.,空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理,当代护士,学术版,. 2007;11:38-39,雾化吸入治疗起效快，适用人群广,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger,(updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,内 容,2.,糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.,吸入疗法的历史及概念,4.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.,雾化吸入糖皮质激素简介,雾化吸入型糖皮质激素简介,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,吸入型糖皮质激素,(ICS),是目前最强的气道局部抗炎药物,目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009),：,8,吸入型糖皮质激素临床疗效,优于其他控制药物,1,.,Song IH, Buttgereit F.,Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;,246(1-2):142-6,2,.,Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.,2003;,21(6):989-93,吸入型糖皮质激素通过非经典途径对抗气道炎症,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效,1,。,膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径,2-3,。,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能,启动非经典途径，快速起效,胞内受体,膜受体,定位,细胞浆,细胞膜,数量,1,75-90%,10-25%,解离常数,1,19.5nM,239nM,F,O,HO,C = O,SCH,2,F,OCOC,2,H,5,CH,3,F,丙酸氟替卡松,(FP),布地奈德,(BUD),O,HO,C = O,CH,2,OH,O,O,H,C,H,C,3,H,7,糠酸莫米他松,(MF),Cl,O,HO,C = O,Cl,O,CH,3,C,O,Cl,O,HO,C = O,CH,2,OCOC,2,H,5,OCOC,2,H,5,CH,3,H,二丙酸倍氯米松,(BDP),OCOC,2,H,5,CH,3,唯一的非卤素类吸入型糖皮质激素,其,C21,位,游离羟基,布地奈德是唯一非卤素类吸入型糖皮质激素,S,zefler,SJ,et,al.Safety pro budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,布地奈德是唯一,FDA,批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素,FDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,X,X,X,吸收,代谢,全身吸收,粘液纤毛转运,沉积,溶解,与脂肪酸结合,与受体相互作用,吸入后在气道中的转运,:,布地奈德具有高度脂溶性，,适宜的水溶性,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物,无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,Miller-Larsson et al, 1997,布地奈德具有独特的酯化作用,Gibson PG, et al (2001),布地奈德,2400,g,安慰剂,0,10,20,30,40,p0.05,6,小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞,痰液中嗜酸性粒细胞,(%),布地奈德快速控制气道炎症,*,以地塞米松的强度为,1,目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择,2,1.,卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，,2004; 56,2.,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,布地奈德抗炎效应强于,二丙酸倍氯米松，是地塞米松的,980,倍,1,药物,受体结合力,人皮肤变白作用,水溶性（,g/mL),大鼠肺组织,人肺组织,全身用,地塞米松,1,1,1,*,100,吸入型,二丙酸倍氯米松,2.3,0.4,600,0.1,吸入型,布地奈德,7.8,9.4,980,14,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,布地奈德首过代谢率高，雾化吸入临床安全性更高,药 物,首过代谢率,布地奈德,90%,以上,二丙酸倍氯米松,60%-70%,布地奈德,1mg, bid.,反复用药后血浆与组织内药量变化,250,200,150,100,50,0,血浆,脂肪组织,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108,首剂后时间,(,小时,),药物量,(ug),Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪组织中无蓄积,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效,1,：,减轻气道炎症和气道高反应性,控制哮喘症状,改善生命质量,改善肺功能,减少哮喘发作,降低哮喘死亡率,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,1.,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,2.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,雾化吸入激素的同时,可联合吸入其他药物,ICS,2,RA,口服糖皮质激素,既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等,1,比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率,2,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少,相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全,个别患者使用不当可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等,吸药后漱口、停药即可缓解或消失,一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，,12,例平均,岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德,1mg,、,2mg,、,4mg,各,4,天，共,12,天；及口服强的松龙,5mg,、,10mg,、,20mg,各,4,天，共,12,天。,研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（,P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使,4mg/,天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,布地奈德（,N=6),强的松龙（,N=6),0,100,200,300,400,500,1mg,5mg,2mg,10mg,4mg,20mg,P0.0001,皮质激素剂量（,mg/,天）,早晨,8,时血浆皮质醇浓度（,nmol/L,）,一项为期,5,年的国际多中心,START,研究（,3,年随机、双盲，,2,年开放性试验），共,1243,例女孩和,1695,例男孩（,5-15,岁）参与，,11,岁以下的儿童接受布地奈德,200,，,11,岁以上儿童接受布地奈德,400,，均为每天一次，以身高为研究终点评定指标。,研究结果显示：布地奈德治疗,2,年及,5,年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。,Pedersen S,，,et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治疗剂量下使用,5,年对患儿身高发育无影响,Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420,布地奈德长期吸入给药安全性好,患儿的比例（,%,）,咳嗽,呼吸困难,念珠菌感染,咽喉疾病,布地奈德,常规治疗,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,局部不良事件,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,毛细支气管炎,支原体肺炎,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良等,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏,1,吸药后立即清洗脸部,1,应尽可能使用口器吸入,2,如使用面罩,宜选用,密闭式面罩,2,最好在安静状态下吸入,2,1.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16,2.,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,内 容,2.,糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.,吸入疗法的历史及概念,4.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.,雾化吸入糖皮质激素简介,内容,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,内 容,2.,哮喘急性发作期的治疗,1.,儿童哮喘治疗现状,3.,哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗,内 容,2.,哮喘急性发作期的治疗,1.,儿童哮喘治疗现状,3.,哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗,来自：疾病预防控制中心。快速统计：,15,岁以下儿童,中因各种类型的呼吸系统疾病入院治疗的比例分布,-,全国医院出院调查,.,美国，；,56(28):713,Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713,呼吸疾病住院的,15,岁以下患者中,1/4,是哮喘,2005,年因不同类型的呼吸系统疾病入院的,15,岁以下的患者比例,其他诊断,74%,呼吸系统,疾病,26%,肺炎,31%,其它呼,吸系疾,病,19%,哮喘,25%,急性支气管,炎和毛细支,气管炎,25%,沈华浩 哮喘手册（第二版）人民卫生出版社,2009,，,170-171,儿童哮喘的流行病学及危害,2000,年中国,0-14,岁儿童哮喘患病的流行病学调查显示：,儿童哮喘患病率高于成人,影响患儿学习、生活及生长发育,严重发作可致命,014,岁儿童哮喘患病率为,1.97%,哮喘起病年龄多数在,3,岁内,哮喘儿童男女比例为,1.738:1,婴幼儿、儿童哮喘治疗现状,曹玲等,.,临床儿科杂志,. 2003;21(11):704-706,抗生素,支气管舒张剂,全身激素,抗过敏治疗,中药,免疫调节剂,吸入激素,脱敏治疗,患儿比例（,%,）,2000,年，采用整群抽样法，以省为单位抽取,1-2,个有代表性的城市，样本量,5000-10000,人，调查所在调查区,0-14,岁儿童哮喘治疗状况,2.,哮喘急性发作期的治疗,1.,儿童哮喘治疗现状,3.,哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗,内 容,哮喘急性发作可危及生命，即使原为轻度间歇哮喘或曾获得良好控制的哮喘患儿也有可能发生,哮喘急性发作期的治疗原则,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,必须及早采取有,效治疗措施加以挽救,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA,指出：吸入激素对哮喘急性发作的治疗作用,治疗哮喘急性发作,2,RA,+,高剂量,ICS,比单用,2,RA,更有效舒张支气管,( B,级证据,),所有疗效参数都显示联用高剂量,ICS,比加用全身激素更好,雾化吸入激素可减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南,-2008,大剂量,ICS,对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用,雾化吸入布地奈德混悬液,1mg/,次，每,6,8,小时用一次,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,推荐：,雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作的疗效,雾化吸入布地奈德（,1mg/,剂）具有快速平喘作用，且与全身用激素协同作用,随机、双盲试验：,n=25,5-15y,，急诊就诊，甲基强的松,1mg/kg,（肌肉注射），沙丁胺醇雾化,3,次（,1mg/kg/,次），然后随机分组，分别给予雾化吸入布地奈德和安慰剂治疗,J invest Asergol Can immunol,2005,15(3):197-200,雾化吸入布地奈德,快速控制哮喘急性发作,PEF,自基线水平的变化（,L/Min),安慰剂组,布地奈德：,1mg,p=0.0155,0,10,20,30,40,50,60,70,80,*,患儿有明显呼吸困难，氧饱和度,90,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to,oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟,，,与口服强的松龙,对照研究,80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作,结果显示：,布地奈德三剂,雾化治疗后即刻 、,1,小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,12,6,0,8,4,0,肺指数,呼吸窘迫评分,雾化前,三剂雾化结束,雾化结束后,1,小时,雾化结束后,2,小时,*p0.001,*p0.001,*p0.001,*p0.001,雾化吸入布地奈德（,0.8mg,三剂，,间隔半小时）,+,雾化吸入沙丁胺醇,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时,N=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇,之前，,2mg/kg,）,+,雾化吸入沙丁胺醇,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时）,N=39,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,三剂雾化结束,雾化吸入布地奈德,(0.8mg,共,3,次，间隔半小时,)+,雾化吸入沙丁胺醇,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,) n=41,100,80,60,40,20,0,急性哮喘完全缓解比例（,%),雾化结束后,1,小时,雾化结束后,2,小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙,(,雾化吸入沙丁胺醇之前，,2mg/kg)+,雾化吸入沙丁胺醇,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,) n=39,80,例,2-12,岁中到重度,哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素,结果显示：布地奈德 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后,1,、,2,小时均优于口服强的松龙组。,Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 841843,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,FEV,1,(L),0,-0.8,-1.6,-2.4,-3.2,-4.0,哮喘症状评分的改善值*,喘息,呼吸急促,P0.01,NS,P0.05,吸入布地奈德（,2mg q8hx3,，,n=23,）,口服强的松龙（,2mg/kg,体重 最高,40mg,，,qd,，,n=23,）,(,两组均吸入,2,激动剂）,基线 治疗后,基线 治疗后,P=NS,46,名,5-16,岁哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作疗效与全身激素相似或更好,结果显示：对口服或静脉激素治疗不耐受者，,布地奈德,可作为有效选择,研究结果显示,：,布,地奈德组治疗急性哮喘发作完全缓解比例在三次雾化结束后及结束后,1,、,2,小时均高于强的松龙组。,(,入选患者年龄,2-12,岁,),哮喘急性发作完全缓解比例（,%,）,Singhi SD, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8),：,835-40,雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂有效缓解哮喘急性发作,内 容,2.,哮喘急性发作期的治疗,1.,儿童哮喘治疗现状,3.,哮喘慢性持续和临床缓解期的治疗,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,2008,中哮喘临床缓解期处理措施之一：,病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的,ICS,等,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,儿童哮喘需要维持治疗,儿童哮喘需要维持治疗,初始评估,重新评估,中度发作治疗,重度发作治疗,疗效良好,12h,内疗效不完全,1h,内疗效差,回家处理,继续吸入,2,受体激动剂,大多数病例可短期给予口服,糖皮质激素，同时吸入糖皮质激素,教育患儿：,正确用药,执行活动计划,密切进行随访治疗,初始治疗,收住院,收重症监护病房,无改善,(612h),缓解,缓解,出院,如,PEF,预计值或个人最佳值的,70%,，维持用口服吸入型药物,*,哮喘急性发作的医院治疗流程图,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,2008,中指出：,ICS,通常需要长期、,规范使用才能起预防,作用，维持治疗,1,2,周后症状和肺功能有所改善,主要药物有：,布地奈德,丙酸倍氯米松,丙酸氟替卡松,ICS,是哮喘长期控制的首选药物,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009),：,8,吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物,过敏原,上皮细胞,肥大细胞,CD4,+,细胞,（,Th2),嗜酸性粒细胞,支气管收缩,气道高反应性,气流可逆性受限,哮 喘,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),哮喘的炎症级联反应,刘凌丽，等。肾上腺皮质激素抗哮喘气道炎症的分子机制。世界医学杂志。,2003,；,7(13):7-12.,糖皮质,激素,影响受体的基因转录：如,NK1,受体，,2,AR,对活性肽的影响：,如缓激肽降解，核酸内切酶表达,直接或间接（通过抑制细胞因子）减少粘附因子表达,对蛋白酶的,抑制作用,糖皮质激素抑制哮喘炎症反应的分子机制,吸入性糖皮质激素治疗哮喘的优点（,GINA2009),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,吸入性糖皮质激素可以：,减轻哮喘症状,提高生活质量,改善肺功能,降低气道高反应性,控制气道炎症,减少急性发作频率和严重度,降低哮喘病死率,*,天为雾化吸入维持治疗的最低剂量,&,即使已减至最低剂量，仍然要求,3,6,个月评估一次，以,GINA,所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,雾化吸入布地奈德治疗,哮喘慢性持续和临床缓解期的疗效,布地奈德组,(n,*,=169),口服孟鲁司特组,(n,*,=161),布地奈德组,(n,*,=171),口服孟鲁司特组,(n,*,=163),*,12,时有基线及基线后数值的受试者数,一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的,2-8,岁儿童为期,52,周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入,布地奈德,或口服孟鲁司特,4,或,5mg,。,研究结果显示：治疗,12,周后,与口服孟鲁司特组相比,布地奈德组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入,布地奈德显著增加呼气峰流速,Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast,In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50,吸入用布地奈德混悬液用法用量详见说明书,在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘,*,12,时有基线及基线后数值的受试者数,研究结果显示：,52,周期间,与口服孟鲁司特组相比,布地奈德组轻度或重度哮喘急性发作率更少,(,P,0.05).,Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast,In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50,吸入用布地奈德混悬液用法用量详见说明书,在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入布地奈德显著减少哮喘发作率,布地奈德组,(n*=196),口服孟鲁司特组,(n*=197),哮喘急性发作率（次,/,年）,0.5,1,1.5,2,2.5,0,1.23,1.63,P=0.034,治疗,随访,累积哮喘急性发作率,色甘酸钠,（,n=41),布地奈德,（,n=37),天,S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.,与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效降低哮喘急性发作率,S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.,P0.01,P0.01,P0.01,无症状天数百分比（,%,）,9,个月研究期间,（,n=37),（,n=41),与色甘酸钠相比，雾化吸入布地奈德更有效缓解哮喘症状,180,天,参加研究的患儿共,10176,例,年龄,8,岁,(,平均年龄,岁,),，这些患儿研究期间至少有一次哮喘相关的急诊就诊或住院（指数事件）,指数事件发生后,30,天内给予哮喘相关药物治疗,主要测量指标为指数事件发生后第,31,天到第,180,天内患儿急诊或住院再发生风险。,一项对美国医疗管理机构自2000年,7,月1日至2002年6月30日的数据进行的纵向回顾性分析,住院,或急诊,指数事件前期,6,个月,6,个月,控制,治疗,31,天,-180,天,指数事件后期,研究方案,指数事件,随访,Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with,asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications.,；,23(6):1319-1328.,在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘,雾化吸入布地奈德维持治疗减少哮喘急性发作再发的危险,研究结果显示，雾化吸入布地奈德的患者随后的哮喘急性发作再发的风险比为，,95,CI,为，在所有治疗药物中最低。,*,P,0.05,与未使用该药物治疗的患儿比,Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with,asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications.,；,23(6):1319-1328.,在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘,非雾化的,吸入激素,长效,2,受体激动剂,哮喘急性发作再发生的风险比（,95,CI,）,雾化吸入,布地奈德,肥大细胞,稳定剂,白三烯受体,调节剂,*,*,指数事件后雾化吸入布地奈德治疗，随访期的再次急诊就诊或住院风险低,Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with,asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications.,；,23(6):1319-1328.,在中国吸入用布地奈德混悬液批准用于哮喘,风险比,95%,可信区间,相对风险下降,雾化吸入布地奈德治疗,vs,未接受雾化吸入布地奈德治疗,0.71,0.57 - 0.89,29%,雾化吸入布地奈德治疗,vs,其他非雾化的吸入激素治疗,0.47,0.28 - 0.78,53%,指数事件后雾化吸入布地奈德治疗，随访期的再次急诊就诊或住院,相对风险下降,内容,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和,感染后咳嗽中的应用,内 容,2.,感染后咳嗽,1.,咳嗽变异性哮喘,2.,感染后咳嗽,1.,咳嗽变异性哮喘,内 容,咳嗽变异性哮喘的概念,Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis.,Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘,(CVA),儿童慢性咳嗽最常见原因之一,哮喘的一种特殊类型,以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现,无明显喘息，气促,可有气道高反应,CVA,是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,编辑委员会,.,中华儿科杂志,2008;46:104-107.,年龄,病因,婴儿期,(1,周岁,),呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等,幼儿期,(1-,周岁,),呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，气道异物，胃食管反流，肺结核等,学龄前期,(3-,周岁,),呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，气道异物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等,学龄期,(6,周岁至青春期前,),上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma.,Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.,尽早进行规范的抗哮喘治疗,持续,ICS,（包括雾化吸入）至足够疗程,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,CVA,的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma,and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治疗门诊,5,岁,CVA,患儿,0.5, 次，,2,次,/d,一般不少于,6,8,周,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,CVA,的疗效,雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察,(,一,),90,例年龄,2-12,岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分,3,组,试验组,(n=30),布地奈德混悬液,0.5mg bid6d,雾化吸入,对照组,1 (n=30),布地奈德气雾剂,200,g bid 6d,对照组,2 (n=30),氯雷他定,5,岁,5mg qd6d,3,组均口服相同的支气管舒张剂和袪痰药物,张艺,.,中华现代儿科学杂志,.2005;2:490-491.,雾化吸入布地奈德,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,显著改善咳嗽症状,张艺,.,中华现代儿科学杂志,.2005;2:490-491.,咳嗽症状的改善情况,咳嗽症状改善的总有效率,雾化吸入布地奈德,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,显著增加无咳嗽症状天数,张艺,.,中华现代儿科学杂志,.2005;2:490-491.,组别,夜间,咳嗽,日间,咳嗽,运动后,咳嗽,异味诱发,咳嗽,P,试验组,2.58,1.38,4.5,4.33,对照组,1,5.23,5.4,6,6,0.05,对照组,2,5.12,4.66,6,6,0.05,雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察,(,二,),83,例年龄,5,个月,-10,岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组,观察组,(n=22),布地奈德混悬液,0.5mg bid,全乐宁,0-4,岁,0.25ml,；,4,岁,0.5ml 2-3,次,/,天,对照组,1(n=20),全乐宁,0.25ml 0-4,岁；,4,岁,0.5ml 2-3,次,/,天,对照组,2(n=21),沙丁胺醇,5,岁,0.5-1mg,；,5,岁,2mg tid,酮替芬,3,岁,0.5mg bid,；,3,岁,1mg1-2,次,/,天,对照组,3(n=20),袪痰、止咳、抗感染等,各组疗程均为,6,个月，症状未控制，每周随访,1-2,次，症状控制后，每月随访,1-2,次，随访时间为,6,个月,-30,个月,翁学军,.,江苏医药,2004;30:64.,患者百分比,(%),*,*,观察组与对照组,1,、,2,相比，,翁学军,.,江苏医药,2004;30:64.,雾化吸入布地奈德,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,显著降低,CVA,复发率,患者百分比,(%),*,*,观察组与对照组,1,、,2,相比，与对照组,3,相比，,翁学军,.,江苏医药,2004;30:64.,雾化吸入布地奈德,治疗显著降低,CVA,转变为典型哮喘的比例儿童咳嗽变异性哮喘,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察,(,三,),雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),一项为期,7,周、共纳入,903,名患者,( 5,岁,),、全国多中心、开放性、非干预性的临床调研研究,主要目的,布地奈德混悬液治疗门诊,5,岁,CVA,患儿的疗效；,次要目的,咳嗽变异性哮喘患者对,ICS,治疗的依从性,ICS,治疗后对患者夜间症状的影响,经,ICS,治疗后患者的生活质量,研究者对,ICS,治疗,CVA,的总体评价,随访,1,2,3,4,5,时间,0,周,1,周,3,周,5,周,7,周,研究流程,随访,1,符合入选标准的患者根据研究者判断，决定给予布地奈德（,1mg/,支）吸入治疗的患者入选本研究。,缓解药物的类型和剂量由研究者决定。,患者随访时间为：,随访,1,（筛选）、随访,2,（布地奈德治疗,1,周后，症状缓解且需要维持吸入治疗者继续后续随访；反之需要再次评估）、随访,3,（随访,2,后,2,周,/,电话访问）、随访,4,（随访,2,后,4,周）和随访,5,（随访,2,后,6,周）。,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),患者对雾化吸入布地奈德治疗的接受程度,高,，依从性,好,违反医嘱天数,CVA,患者违反医嘱的天数都小于,1,天，患者对布地奈德的接受程度普遍较高,.,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),*,*,*,雾化吸入布地奈德显著,降低,日间咳嗽情况评分,日间症状评分值随着治疗的持续而持续下降，与治疗,1,周时的评分值相比，布地奈德治疗,3,周时的评分值明显降低，随着治疗的持续，,CVA,患者的日间咳嗽频度和严重度进一步得到改善， 。,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),雾化吸入布地奈德,显著,降低,夜间症状评分,夜间症状评分值显示，比治疗仅,1,周时的夜间咳嗽评分值相比，布地奈德治疗,3,周时评分明显降低。随着治疗的持续，,CVA,患者的夜间咳嗽频度和严重度进一步得到改善，,P0.0001,。,*,*,*,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),布地奈德治疗,3,周比仅,1,周时的症状评分明显降低，随着治疗的持续，,CVA,患者的症状进一步得到改善，,。,*,*,*,*P0.0001,症状总评分,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,1,周,3,周,5,周,7,周,雾化吸入布地奈德,显著,降低,症状总评分,长期布地奈德治疗能持续改善,CVA,患者的总体症状,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),雾化吸入布地奈德,显著,减少,使用支气管舒张剂,*,*,*,应用布地奈德治疗后，需要使用支气管舒张剂缓解症状的患者数量逐渐减少，。,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),将达到控制和部分控制的标准均认为是有效控制 ；,与基线疾病控制情况比较，治疗,1,周后病情即得到有效控制，有效控制率达到,83.5%,以上，与基线时的,34%,相比有显著差异（,），第,3,周的有效控制率更是高达,90%,以上。,雾化吸入布地奈德,研究者对患者病情评估：,患者,CVA,有效控制率,高,*与前一次访视时进行比较，,*,*,*,*,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),雾化吸入布地奈德,患者自我病情评估：,有效控制率,高,*与前一次访视时进行比较，,将自我判断病情得到控制和部分控制的患者，看作为是病情得到有效控制的患者 ；,与治疗第,1,周相比，第,3,周时患者即能感知病情得到明显控制（,），其后每个访视点与前次比较，均有显著差异，,，并持续至第,7,周。,*,*,*,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿童咳嗽变异性哮喘,:,一项为期,7,周、多中心、开放、非干预的临床调研,.(,未发表,),雾化吸入布地奈德,治疗,减少,合并用药,雾化吸入普米克,令舒,治疗儿