心力衰竭现代概念及治疗对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,（,heart failure,，,HF ),在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（,CO,）,及心室充盈压（,VFP,）,，以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，,而不是一个独立的疾病,它已成为世界范围内的一个公共健康问题,美国过去,10,年中：,因急性心衰就医者达,1,千万例次,急性心衰患者中约,15,20,为首诊心衰,大部分则为原有的心衰加重,所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰,心衰的总发病率为,/,年,住院病死率为,3,60d,病死率为,3,年和,5,年病死率分别高达,30,和,60,急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高,急性肺水肿患者的院内病死率为,12,，,1,年病死率达,30,心衰的流行病学,我国因心衰住院约占住院心血管病患者的,其中男性占，平均年龄为,63,67,岁,60,岁以上者超过,60,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：,冠心病和高血压病分别从和,-,和,风湿性心脏病则从,-,入院时的心功能都以,级居多,（）,此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重,“新世纪的流行病”,2005,年成人慢性心力衰竭诊疗指南,ACC/AHA,指南推荐分别是,2008,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,treatmentof acute and chronic heart failure,2009,年成人心力衰竭诊治指南,ACCF/AHA,更新版,2010,年急性心力衰竭诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,2012,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,treatmentof acute and chronic heart failure,2014,年,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2016,年,ESC Guidelines for the diagnosis and,treatmentof acute and chronic heart failure,指南肯定了心衰患者,EF,的重要性,LVEF,具有预测患者预后的价值，,EF,值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据,射血分数,保留,的心衰（,HF-PEF,）似乎与,射血分数,降低,的心衰（,HF-REF,）有不同的流行病学和病因,HF-PEF,一般年龄较大、女性更多，且比,HF-REF,肥胖，他们不太可能有,CHD,，但更可能患有高血压和房颤，一般比,HF-REF,预后较好,HF-REF,中,2/3,有,CHD,，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等,LVEF,中间值的心衰,射血分数保留的心衰,射血分数降低的心衰,单独的组识别,HFmrEF,将有助于对这,类特殊,人群的基本特征、病理生理和治疗的研究,心力衰竭最新分类,HE-REF,是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，,它是新指南心衰的主要讨论对象,心衰随时间的进行性恶化有两种机制：,引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生,心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及,RAS,系统和交感神经系统,上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，,还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征,临床表现为：心肌质量、心室容量的增加,心室形状的改变,(,横径增加呈球状）,心力衰竭发生发展的基本机制,心力衰竭的现代概念,随着对,HF,基础理论研究的不断深入，临床医师对,HF,的概念有几度更新,70,年代前,（解剖学阶段）,心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致,治疗以强心为主,7090,年代（血流动力学阶段）,血流动力学机制,-,前后负荷的作用,左室舒张末期压（,LVEDP,）或左室充盈压（,LVFP,）,2.4kPa(18mmHg),右室舒张末期压（,RVEDP,）或右室充盈压（,RVFP,）, 1.3kPa(10mmHg),即为心力衰竭,治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主,90,年代后（神经体液阶段）,认识到交感、副交感神经系统，,RAS,系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素,现阶段（分子生物学阶段）,发现基因在心衰中的改变,提出基因治疗方案,HF,三个阶段,根据症状的有无及对治疗的反应,无症状性心力衰竭,(silent heart failure SHF),指,CHF,之前，左室已有功能障碍，,LVEF20 14 8,B,轻,中,16-20 11-14 6-8,C,中,重,10-16 8-11 4-6,D,重度,10 8 4,6min,运动试验,此法安全、简便、易行、,不仅判定运动耐力，可预测预后,SOLVD,试验：,studies of left ventricular dysfunction,死亡率 心力衰竭住院率,短距离,10.23% 22.16%,长距离,2.99% 1.99%,P,值,P=0.01 P2.2 2.4 2.4(18),无周围灌注不足、出现肺淤血, 2.4 2.4(18),有周围灌注不足、无肺淤血, 2.2 2.4(18),有周围灌注不足、有肺淤血,Killp,分级,（根据临床表现，仅适用,AMI,）,级：无心衰征象，但,PCWP,可升高,级：肺罗音出现范围,小于两肺野,50%,，,可出现,S,3,奔马律，静脉压升高，有肺淤血,X,线征象,级：肺罗音出现范围,大于两肺野,50%,，,可出现急性肺水肿,级：出现心源性休克,级：出现心源性休克及急性肺水肿,A,期,-尚无明确左心室（,LV,）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者,B,期,-临床无症状、但确实存在左室肥厚和,/,或左心室功能受损的患者,C,期,-是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者,D,期,-指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者,CSC2009ACCF/AHA,更新版,2009,成人心力衰竭诊治指南,该分期系统旨在完善（而非取代）,纽约心脏病学会（,NYHA,）心功能分级,将病程分为,ABCD,四期,诊 断,心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性,端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见,体征多因钠水储留所致，也是非特异性的,较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重复性差,症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的,病史往往很重要，尤其是没有潜在的引起心脏损伤的疾病，罹患心衰的概率并不大,2008,年,ESC,指南,:,对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术,非急性心力衰竭诊断流程,-,根据心衰概率评估,基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）,循环利钠肽水平,超声心动图评价,心衰诊断流程的更新,NPs,被推荐应用于排除心衰,疑诊或已确诊的心衰患者,进行经胸超声心动图,评估心肌的结构和功能,同时检测左室射血分数（,LVEF,）,心衰分成三种类型：,射血分数下降的心衰（,HFrEF,，,LVEF10cm,；,X,线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者,ACEI,抑制剂是 治疗心衰的坚强基石,ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy.,Braun Wald & Bristow Circulation 2000,抑制,RAS,抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶,）,ACE,抑制剂,可以抑制,循环的,RAS,组织的,RAS,临床应用,LVEF40%,包括,NYHA,心功能,级无症状的心衰患者,，均可用,ACEI,抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者,ACEI,抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率,.,理由：,症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。,早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用,建议应用较大剂量（根据临床试验）,常用,ACEI,抑制剂的参考剂量,药物,起始剂量,目标剂量,卡托普利,6.25mg,，,3,次,/d,25-50mg,，,3,次,/d,依那普利,2.5mg,，,1,次,/d,10mg,，,2,次,/d,培哚普利,2mg,，,1,次,/d,4mg,，,1,次,/d,雷米普利,1.25-2.5mg, 1,次,/d,2.5-5mg,，,2,次,/d,苯那普利,2.5mg,，,1,次,/d,5-10mg,，,2,次,/d,福辛普利,10mg,，,1,次,/d,20-40mg,，,1,次,/d,西拉普利,0.5mg,，,1,次,/d,1-2.5mg,，,1,次,/d,赖诺普利,2.5mg,，,1,次,/d,5-20mg,，,1,次,/d,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药,通过抑制心力衰竭心肌细胞膜,Na,+,/K,+,ATP,酶，使细胞内,Na,+,水平升高，促进,Na,+,-Ca,2+,交换，细胞内,Ca,2+,水平升高，从而发挥正性肌力作用,肾脏,Na,+,/K,+,ATP,酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少,抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动,洋地黄对心衰治疗,并非作为正性肌力药物，,主要是通过,降低,神经内分泌系统的活性起到治疗作用,地高辛应用仍是较广泛,地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性,提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（,ACEI,和,-,阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛,不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（,NYHA-I,级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展,即使,-,受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜,心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者,要点 传统观点,新观点,作用机制 正性肌力作用 神经内分泌调节作用,适应症 房颤 房颤和窦性心律,收缩功能障碍 收缩和舒张功能障碍,治疗作用 改善预后 改善症状,治疗地位 慢性心衰首选 辅助用药,治疗剂量 负荷量 维持量,剂量作用成正比 小剂量即有良好作用,治疗量范围狭窄 耐受性良好,浓度监测 指导疗效 中毒的判断,心梗后,24 h,内禁用 慎用,房颤率 单用效果好 与美托洛尔合用最好,-,受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观,慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的,去甲肾上腺素（,NE,）的浓度已足以产生心肌细胞损伤,体外试验证明：,NE,刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，,NE,通过,1,受体通路使心肌细胞产生凋亡，,NE,作用于,受体刺激成纤维细胞,DNA,和蛋白质合成,临床研究资料表明：,慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑,1,受体信号转导的致病性明显大于,2,、,1,受体,1,受体通路是最主要的心脏毒性通路,应用,-,受体阻滞剂治疗,慢性心力衰竭的理论基础,临床应用：,-,受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗,3,个月能降低心室肌重、容量，改善心室形状，,改善心脏功能，增加,LVEF,的目的,因其抗心律失常的作用，可一致,降低心衰病人的猝死率,抗心肌缺血的作用早已列为,冠心病的二级预防药,尽管,-,受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明,糖尿病患者获益更多,所有慢性心力衰竭患者,NYHA,、,级，,LVEF40%,，且病情稳定，,必须应用,-,受体阻滞剂,症状改善常在治疗,2-3,月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能防止疾病进展，,是一种时间依赖性生物学效应,即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药,制剂与剂量,药物,受体选择性,起始剂量（,mg/d,）,靶剂量,（,mg/d,）,Metoprolol,美托络尔,选择性,1,12.5,150,Bisoprolol,比索络尔,选择性,1,1.25,10,Carvedilol,卡维地络,非选择性,、,1,3.125,50,Bucinololol,布新络尔,非选择性,、,1,6,200,醛固酮受体拮抗剂,(MRA),人体心肌有,ALD,受体,ALD,可引起,Mg,2,、,K,，致自主神经功能失调,交感神经激活，副交感神经降低,更重要的是有独立于,Ang,和相加于,Ang,的对心脏结构和功能的不良作用,螺内酯,:,可降低重度心衰患者的死亡率,因而对进行性心衰患者可考虑使用,-20mg Qd,依普利酮,是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反应轻,ARB,和醛固酮受体拮抗剂,在心衰治疗中的地位进一步提高,Ang,受体阻滞剂,ARB,可阻断,ACE,和非,ACE,途径产生的,Ang,和,Ang1,受体结合,ARB,运用后，血清,Ang,水平上升与,Ang2,受体结合加强，可发挥有利效应,ARB,对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响,临床应用,不宜以,ARB,取代,ACEI,用于心力衰竭,未用,ACEI,或能耐受,ACEI,的患者仍首选,ACEI,，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用,ARB,ARB,亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心,-,受体阻滞剂有禁忌时,ARB,与,ACEI,可合用：氯沙坦,50mg Qd,；缬沙坦,40mg Bid,奥普力农在急性,心力衰竭中应用专家共识,奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶,（,）抑制剂，对人心脏,的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制,，减少环磷酸腺苷（） 的降解，增加细胞内浓度，,通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用,当,被抑制，导致浓度增加，诱导蛋白激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力,通过提高血管平滑肌细胞内的含量而产生扩血管作用,心脏外科手术,冠脉血运重建,2012,年,ESC,指南积极推荐冠脉血运重建治疗,手术治疗缺血性心衰（,STICH,）试验，尽管,CABG,未能降低一级 终点（全因死亡），但是它却能降低二级终点,使用埋藏式自动复律除颤器,(AICD),植入左心室辅助装置（,LVAD,）,双心室起搏,这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状,心脏移植,干细胞移植,心衰的基因治疗,心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，,移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素,非药物治疗,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,根据获益的证据支持对其余药物的选择进行区分,获益证据确凿的药物治疗（,2012,年,ESC,指南,类，证据,A,级）,ACEI,和,-RB,、盐皮质激素,/,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）,获益证据稍欠的药物治疗,（,2012,年,ESC,指南,-,类，证据,A-C,级）,ARB,、伊伐布雷定、地高辛,、,肼苯哒嗪,-,硝酸异山梨酯,证明无益的治疗,他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药,HF-REF,的非药物治疗,心脏再同步化治疗（,CRT,）,对至少给予最优化药物治疗,3个月以上,仍有症状且,LVEF35%、,窦性心律、QRS波群宽度,130 ms,且呈,左束支传导阻滞形态,的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率,QRS波群宽度,130 ms是植入CRT的禁忌证,心脏复律除颤器（,ICD,）,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗,3,个月以上,仍有症状且,LVEF,35%,的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（,ICD,），以降低猝死风险和全因死亡率。,不推荐在,心梗后,40,天内,植入,ICD,，因此时机不改善预后,