高血压危象

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压危象,主要内容,概念,病因、机制,分类,特殊类型的高血压急症,处理原则：治疗目的，降压节奏,何时用何药,我国高血压控制率仅为,8%,，远远落后于发达国家,Sailesh,Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,流行病学,中国高血压患病人数：,2,亿,92%,患者血压不达标,高血压急症：,1,2%,部分严重高血压急症患者,12,月死亡率达,50%,慢性重度高血压（,SBP180,和,/,或,DBP110,）,多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。,急诊高血压,高血压危象（,Hypertensive crisis,）,高血压急症（,Hypertensive emergency,）,急进性,-,恶性高血压,高血压脑病,高血压亚急症（,Hypertensive urgency,）,高血压危象的概念,高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。,现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象,，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的,“,高血压危象,”,未予单独列出,这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入,“,Emergencies,”,，,没有终末器官急性损害证据时可列入,“,Urgencies,”,高血压危象的概念,1984,年国际联合委员会、,1997,年,JNC 6,、,2003,年,JNC 7,将高血压危象分为两类,:,第一类（,Emergencies,）,需要立即（,60,分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。,第二类（,Urgencies,）,需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。,2005,年,中国高血压防治指南,高血压危象包括,高血压急症和高血压亚急症,高血压急症,的特点是：血压严重升高（,180/120mmHg,），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。,高血压亚急症,是血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症的概念,血压短时间内严重升高,通常,180/120mmHg,伴发进行性靶器官损害的表现。,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,血压：升高的,幅度和速度,比血压的绝对值更重要,通常,180/120mmHg,如果,220/140mmHg,，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著,已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,轻度高血压短期内血压上升达到或超过,180/120mmHg,，或原来血压正常者血压突然上升到,160/100 mmHg,就有可能出现高血压脑病。,原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。,高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。,高血压急症：,关键在于靶器官的损害,高血压危急症中的靶器官损害指的是,急性靶器官损害,，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。,高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是,可逆,的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,高血,压急症,诊断三要素,血压上升的速度和幅度,有无急性靶器官损害,降低血压的紧迫性,高血压急症的危险程度评估三要素,基础血压值,急性血压升高的速度和时间,影响短期预后的脏器受损的表现,慢性重度高血压,无急性靶器官损伤表现,脑、肾压力,/,血流自主调节曲线右移,快速降压治疗可加重靶器官损害,高血压急症有哪些？,急性主动脉夹层,急性左心衰伴肺水肿,急性心肌梗死,不稳定型心绞痛,高血压脑病,急进性恶性高血,与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外,急性肾功能不全,儿茶酚胺过多状态,嗜铬细胞瘤危象,某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用,某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳,妊娠子痫或重度高血压,拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）,需要立即降压处理的高血压危象,-,高血压急症,急进性,-,恶性高血压,高血压合并脑损害：,高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血,高血压合并心脏损害,主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后,高血压合并肾脏损害,急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压,儿茶酚胺释放过多,嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳,子痫,外科手术有关的重度高血压,严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止,严重的鼻衄,血压异常升高常见诱因,既往降压治疗停止,急性尿潴留,急慢性疼痛,嗜铬细胞瘤,肾功能不全,服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）,惊恐发作,服用限制降压治疗效果的药物（,NSAID,，胃粘膜保护剂等）,高血压危象的发生机理,应激,升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,病理改变,血管坏死,脑微梗死,和出血,病因,过度灌注,和脑水肿,?,高血压脑病,高血压急症的治疗,以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的,ESC2007,指南,降低心脑血管事件风险,2005,中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7,中国高血压指南,Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官,血压的自动调节功能,维持生命器官(脑、心、肾)的血流量,血压的自动调节,阈,!,血压自动调节阈,0,50,100,150,200,MAP,正常,慢性高血压,血压经常波动,(,平均动脉压,60-120mmHg),心 脑 肾的动脉血流保持相对恒定,这种自动调节作用仍然存在,调节范围上移,(,平均动脉压,100-150mmHg),血压对血流的曲线右移,以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流,达到,自动调节阈,高限,则发生,高灌注,超过,自动调节阈值时,便发生,器官损伤,自动调节阈,低限,时发生,低灌注,在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑,水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死,出现急性肾衰、 心肌缺血及脑血管事件,血压,血压,正确把握高血压急症的降压紧急度,一般处理原则,高血压急症患者应收入重症监护病房。,治疗目的,:,逐渐,降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），,预防靶器官损害,。,(,一般认为不应将血压降至正常水平,),目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。,高血压急症的治疗原则（,2005,年中国高血压指南）,首先,静脉给药,在数分钟到,1,小时内使平均动脉压下降幅度不超过,25%,。,如,血压稳定，在以后的,2,6,小时内使血压降至,160/100,110 mmHg,。,过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。,如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的,24,48,小时内将血压降至正常水平。,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是,30-60,分钟；,第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；,第三步则是长期的。,MBP,1,2,Normal Line,3,hours,例外,缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）,主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其,SBP,降至,100 mm Hg,以下,需要降压后溶栓的病人,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠,Nitroprusside,静脉点滴,0.5-10g/kg/min,即刻起效,硝酸甘油,Nitroglycerin,静脉点滴,5-100 g/min,即刻起效乌拉地尔,Urapidil,静脉注射,12.5-25mg/,次 静脉点滴,100-400g/min 2-5min,起效,酚妥拉明,Phentolamine,静脉点滴,2-8g/kg/min 1-2min,起效,尼卡地平,Nicardipine,静脉点滴,0.5-6g/kg/min 5-15min,起效,艾司洛尔,Esmolol,静脉点滴,100-300g/kg/min 1-2min,起效,负荷量：,500g/kg/min,维持量：,300g/kg/min,硫酸镁,Magnesium sulfate,静脉注射,1.0g/,次 （加液体,20ml,缓注）,肌肉注射,2.5g/,次 （,25%,硫酸镁,10ml,im,）,静脉点滴,10%,硫酸镁,10ml,加,5%glucose 20ml,ivdrop,速尿,furosemide,静脉注射,20-80mg/,次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。,应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,舌下含服的药物,1,心痛定（硝苯地平）：,心痛定,5-10mg,舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。,临床应用发现大约,50%,的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,舌下含服的药物,2,硝酸甘油,每次,0.6-1.2mg,舌下含服，,3-5,分钟起效，舒张压可降低,10-20mmHg,，收缩压可降低,10-30 mmHg,。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,3,卡托普利（开搏通）：,舌下单次剂量,12.5-50mg,，约,5-15,分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达,95%,。作用可维持,3-6,小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他,ACEI,相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,各种高血压急症治疗要点,高血压脑病,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于,120mmHg,。,可以是中度（,2,极）的高血压，如,160/100mmHg,，也可以是首次发现高血压。,常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。,有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。,有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿,常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全,逐渐降低血压：,MAP,在,2,3,小时内降低,20%,30%,过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足,药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平,避免使用有,CNS,副反应的药物,如可乐定 甲基多巴和利血平,经过,6,12h,降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病,高血压脑病,急进性,-,恶性高血压,多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）,肾脏性原因占,50%,以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中,1/ 2,以上要做透析治疗,80%,患者在,30,岁以下，年轻男性多见,血压在一段时间内（数周,-,数月）进行性增高，且,“,居高不下,”,，舒张压常高于,130mmHg,。,视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。,不同程度的心、脑、肾功能障碍。,出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。,恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则,选用增加或不减少肾血流量的降压药,避免使用有肾脏毒性作用的降压药,经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的,1 /3,1 /2,左右,最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法,优先选用,受体阻断剂和钙通道阻滞剂,血浆肾素活性增高患者可首选,-,受体阻滞剂,肾功能严重损害（,GFR 200mmHg,和舒张压,120mmHg,的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的,20,。,高血压合并出血性脑卒中,高血压合并出血性脑卒中,脑出血急性期：,SBP200mmHg,或,MBP150mmHg,时应积极降压防止出血加重；如,SBP180mmHg,或,MBP130mmHg,且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注,应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。,避免血压下降幅度过大，在,6,12h,内逐步下降至用药前血压,80%,左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死,同时应脱水治疗降低颅内压,血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。,但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。,慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平,。,高血压合并缺血性脑卒中,高血压合并缺血性脑卒中,溶栓前血压应控制在,170/110mmHg,时，,积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。,紧急降压：,硝苯地平,10mg,口服，,60,分钟后必要时再给药。,拉贝洛尔,25-100mg,加入,50%,葡萄糖,20ml,静脉推注，,15,分钟后可重复。,肼苯达嗪,静脉推注。,缓慢降压：,氧烯洛尔，品多洛尔，阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平,。,不宜使用：,ACEI,，,ARB,(,胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，胎儿畸形,),；,利尿剂,(,减少血容量，使胎儿缺氧加重,),。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,特点是,交感神经张力的突然增高。,在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。,可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。,如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用,阻滞剂。为防止,介导的周围血管收缩，在给予,阻滞剂之前，均应给予,阻滞,剂 。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,高血压急症的治疗：肾功能不全,血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，而需要降压。,硝普钠有效，但由于有硫氰酸盐中毒危险性增加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。,拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效,。,阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂,静脉输注，从,0.25,g/kg/,分钟开始，最大滴速,2,g/kg/,分钟,即刻起效,停止输注后,1,2,分钟作用消失,不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用,增加颅内压,对冠心病患者有冠脉窃血作用,仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂,5,100,g/,分钟,1,5,分钟起效，作用维持,3-5,分钟。,不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。,尤适用于心肌缺血,。,高血压急症的治疗：尼卡地平,规格：,2mg/2ml,10mg/10ml,以,生理盐水或,5%GS,稀释,10,倍后静脉输注。,静脉输注，从,5mg/,小时开始,可逐步调量至,15 mg/,小时,(,每,5,分钟增加滴速,2.5mg/,小时,),。,5,15,分钟起效，作用持续,4,6,小时,不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。,适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血,。,高血压急症的治疗：拉贝洛尔,和,受体阻滞剂,10,15,分钟内静注,20mg,或,0.5-2.0 mg/,分静滴,5,10,分钟起效,作用维持,3,6,小时,不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。,适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。,高血压急症的治疗：乌拉地尔,阻滞剂兼有中枢,5,羟色胺激动作用,首剂,12.5,25mg5,40 mg/,小时静脉输注,3-5,分钟起效,作用维持,4-6,小时,不良反应：低血压，头痛，眩晕。,高血压急症的治疗：酚妥拉明,阻滞剂,适用于儿茶酚胺过多,首剂,1,5mg,缓慢静脉注射,即刻起效，维持,15,分钟。,不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。,高血压急症的治疗：艾司洛尔,受体阻滞剂,250,500g/kg/,分钟,X1,分钟，随之,50,100,g/kg/,分钟,4,分钟,1,2,分钟起效,作用维持,10,20,分钟,不良反应：低血压，恶心,尤其适用于主动脉夹层,高血压急症的治疗：依那普利,血管紧张素转换酶抑制剂,每,6,小时注射,0.625,1.25mg(5,分钟,),，最大剂量可达,5mg/,次。,15,分钟起效,作用维持,4,12,小时,不良反应：低血压，肾衰。,高血压亚急症,急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作,高血压,3,级伴视乳头水肿,先兆子痫,急性血管炎合并严重高血压,围手术期高血压,撤药综合征,药物引起的高血压,高血压严重鼻出血,高血压亚急症的治疗原则,应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。,休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。,应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服,/,口服快速降压药。,高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。,过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。,口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。,如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。,在治疗高血压亚急症中易出现的问题,参考文献,2005,年中国高血压防治指南,2009,年中国高血压防治指南,2011,年中国高血压防治指南,2011,年急诊高血压管理中国专家共识,中国脑血管疾病防治指南,实用高血压学第三版（,2007,年）,