新生儿黄疸 科室讲课

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿黄疸(Neonatal Jaundice),概述,黄疸是新生儿常见临床症状。,生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。,病因复杂多样，轻重不一,严重高胆红素血症可胆红素脑病死亡，存活者多有后遗症。,概述,TSB大于5mg/dl肉眼可见黄疸,1. 胆红素,红细胞、血红素,胆红素代谢,白蛋白,Y,Z,Z,Y,Z,Y,UDPGT,-glucuronidase,粪胆素,尿胆原,巨噬细胞,2. 胆红素-白蛋白复合体,肝脏,4. 肠道,肠肝循环,Bacteria,胆红素代谢,原材料：,主要是红细胞,加工厂：,巨噬细胞系统、肝脏,排泄系统：,肠道、肾脏,胆红素代谢,胆红素代谢,结合胆红素：,与葡萄糖醛酸结合的胆红素,未结合胆红素：,与白蛋白连接的胆红素,未连接胆红素：,完全游离，可透过血脑屏障,胆红素分类,胆红素代谢,对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或美国儿科学会（AAP）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,新生儿高胆红素血症定义,胆红素代谢,新生儿小时胆红素列线图,（ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics.1999 ，103(1):6-14.）,新生儿高胆红素血症定义,胆红素生成较多：,（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生,，,而成人只,1,红细胞破坏过多,2,红细胞寿命短,新生儿,70-90d,，成人,120d,3.,胆红素旁路来源较多,过氧化氢酶、细胞色素,P,450,等,胆红素前体,无效造血,4.,产生胆红素的酶,血红素加氧酶含量高（,1-7,天）,新生儿胆红素代谢特点(1),:,胆红素运输不足,：,血浆白蛋白量不足，或连接能力差,肝功能不成熟：,1.,摄取,：,Y . Z,蛋白,（,5 -15,天达成人水平）,2.,处理,：葡萄糖醛酸基转移酶,（,1,周左右始,，,2,周达,成人水平）,3.,排泄,：易行成胆汁郁积,肠肝循环特殊：,1,正常菌群,，肠道内胆红素,-,胆素原（尿胆原，粪,胆原）,2. -,葡萄糖醛酸苷酶,：肠肝循环,新生儿胆红素代谢特点(2),:,新生儿黄疸分类,生理性黄疸:,全部满足下列,病理性黄疸：,下列任一情况,生后2-3d出现,生后2W,早产儿4W),总胆红素 12.9mg/dl,或每天上升 5mg/dl,一般情况良好,黄疸退而复现,血清结合胆红素(DB)2mg/dl,胆红素生成过多,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,胆红素排泄障碍,病理性黄疸病因分类,免疫性溶血：,ABO、Rh,红细胞增多症：,Hb220，Hct65%,血管外溶血：,头颅血肿，颅内出血其他出血,感染：,细菌、病毒等引起的重症感染可致溶血,胆红素生成过多,胆红素生成过多,血红蛋白病：,地中海贫血等,红细胞膜异常：,G-6-PD缺陷症，,遗传球形细胞增多症等,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,CriglerNajjar综合征：,先天性UDPGT缺乏,型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；,型：常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,Gilbert,综合征：,先天性非溶血性未结合胆红增素高症,，常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍,LuceyDrisoll综合征：,即家族性暂时性新生儿黄疽,，由于孕妇血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。,缺氧：,如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,药物：,磺胺、水杨酸盐、VitK3、K4、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点,其他：,先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等,胆红素排泄障碍,胆管阻塞：,先天性胆道闭锁和胆总管囊肿,新生儿肝炎：,由病毒引起宫内感染所致,乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等,胆红素排泄障碍,先天性代谢缺陷病：,1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝细胞损害。,胆汁粘稠综合征：,见于严重新生儿溶血病；肝、胆肿瘤压迫胆管造成阻塞,胆红素脑病,未结合胆红素在脑细胞的沉积,。,多见于生后410天，最早可于出生后12天,胆红素脑病的血清胆红素阀值：18-20mg/dl,但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于时，血清胆红素低于临界值，甚至低于4mg/dl亦可发生胆红素脑病。,胆红素脑病,早期（警告期,）,表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12-24小时。,痉挛期,出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。,胆红素脑病,恢复期,吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。,后遗症期,核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良。,此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。,胆红素脑病,急性胆红素脑病：,急性期、痉挛期、恢复期,核黄疸：,后遗症期,诊断（1）,：,病史,：,1,出现时间,7,天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁,2,发展速度：快,溶血症；慢,肝炎，胆道闭锁,3,粪便及尿颜色,4,家族史：,G6PD,缺乏症，地中海贫血等,5,生产史,:,胎膜早破，产程延长,产时感染,诊断（2）,：,体征,：,皮肤黄疸部位估计血清胆红素,黄 疸 部 位,血清胆红素 (mg/dl),头颈部,6,脐,10,膝关节,12,足背,15,手心、足底,20,颜 面,新生儿黄疸,皮肤黄染顺序,足 背,足 底,诊断（2）,：,体征,：,原发病表现、有无胆红素脑病表现等,如：,颅内出血前囟紧张、肌张力增高等,败血症皮肤粘膜出血点，休克症状，肝脾增大等,诊断（3）,：,实验室检查：,1.,血常规：,网织红细胞增高，红细胞分布宽度增加 ，,红细胞形态,2.,大便：白陶土样,胆道闭锁,色深,溶血，肝炎,3.,溶血症血清学检查,4.,血培养,5.,肝功能：,a.,TB, DB,b.,血清转氨酶,6.,有关胆道闭锁的特殊检查:,a.,B超;,b.,肝活检：胆小管大量增升;,c.,剖腹探查：76mmol,d1),，血红蛋白,110 g,L,，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。,出现急性胆红素脑病症状：,肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等,换血治疗指征,新生儿黄疸换血参考值,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),新生儿黄疸换血参考值,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准,溶血病类型,血 源,Rh溶血,Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。,ABO溶血,O型红细胞和AB型血浆的混合血。,换血血源选择,(三)药疗：,.,白蛋白：, 与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生,1克白蛋白可结合15mg胆红素,2.,纠正代谢性酸中毒：, 以利于未连接胆红素与白蛋白联结, 胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比,pH7.4 两者结合比1:2(mol),pH7.0 两者完全分离,治 疗,(三)药疗：,3.,肝酶诱导剂: 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明),4.,静脉免疫球蛋白(IVIG):,封闭单核吞噬细胞Fc受体,5.,锡-原卟啉：,血红素加氧酶抑制剂,6.,减少肠肝循环：,活性炭，思密达，肠道微生态药,治 疗,(四)避免应用以下药物：,磺胺异恶唑（SIZ），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青,霉素，氨茶碱，维生素K3，K4,（五）纠正不利因素：,1.饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸 胆红素结合,早开奶,2.缺氧：BBB通透性防止窒息、缺氧,3.便秘：1g胎便含25mg胆红素,4.失水：血液浓缩，胆红素浓度,5.体内出血：红细胞破坏,治 疗,(一)生后应进行高危因素评估：,出生后24 h内出现黄疸,合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如G6PD缺陷),胎龄37周以下的早产儿,头颅血肿或明显淤斑,单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。,严重高胆红素血症的预防,(二)出院后随访,胆红素水平在Bhutani曲线75%以上需延长住院时间，密切监测,胆红素水平在Bhutani曲线75%以下可以出院，出院后动态随访,严重高胆红素血症的预防,新生儿出院后随访计划,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),Thanks,