急性呼吸循环衰竭的早期识别与救治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性呼吸循环衰竭的早期识别与救治,一、常见急危重症的,范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重两个以上称“多脏器功能衰竭，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1、脑功能衰竭：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。,4、心力衰竭：,如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。,5、肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6、肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭后者又称为 “尿毒症。,7,、,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难,常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻,B. Bleeding 大出血与休克,短时间内急性出血量800ml,C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者,C2 ： Coma 昏迷,D. Dying (die) 正在发生的死亡,心脏停搏时间不超过8 10分钟,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征T、P、R、BP，C、A、U、S,通过对生命“八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，,C、A、U、S。,1、体温T：,正常值为 36 37；,体温超过 37称为发热，,低于 35称为低体温。,2、脉搏P：,正常 60100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3、呼吸R：,正常 14 28次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压BP：,正常收缩压 100 mmHg,或平均动脉压 70 mmHg,平均动脉压舒张压 1/3脉压差,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg，,那么称之为高血压。,血 压,BP,blood pressure,生命八征1,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,5、神志C：,正常神志清楚、对答如流，,采用格拉斯哥评分 9分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。,6、瞳孔A：,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏；,瞳孔散大并固定提示心跳停顿，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量U：,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜S：,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血。,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征2,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,三、,急危重症的处理技巧,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1,、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“开枪、再“瞄准，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人、然后再“治病，而不遵循“治病救人的常规！,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内承受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1先“开枪、再“瞄准！,A、呼吸困难Asphyxia, 端坐体位, 立即开放气道, 给予有效吸氧,2先“开枪、再“瞄准！,B、大出血Bleeding, 立即彻底止血, 建立静脉通路, 快速补液扩容,3先“开枪、再“瞄准！,C1、心悸Cardiopalmus, 端坐体位, 有效吸氧, 建立静脉通路,4先“开枪、再“瞄准！,C2、昏迷Coma, 开放气道, 有效吸氧, 建立静脉通路,5先“开枪、再“瞄准！,D、濒死状态Dying, 立即呼救、仰卧位, 尽快徒手心肺复苏, 电击除颤+复苏药物,2、最根本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症：,1体位仰卧、侧卧或端坐位,2开放气道保持呼吸道畅通,3有效吸氧鼻导管或面罩,4建立静脉通路应通畅可靠,5纠正水电酸硷失衡酌情静,脉输液多项选择平衡盐液和糖水,常见的水电酸硷失衡之类型：,水失衡 如脱水绝食、腹泻等原因、血容量缺乏各种休克都可引起，或者相反为水中毒稀释性低血钠、血容量过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；,电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,3、广义的ABCD“万用急救流程：,适用于任何急危重症,A.判断+气道：快速判断，,确定病人昏迷后开放气道,B.呼吸：给氧 + 人工呼吸,C.循环：心脏 + 血管 + 血液,D.评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命八征,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,Circulation,心脏心力、心律,血管有无出血,血液量和质,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程：,仅适用于心肺复苏,A 判断+气道：徒手开放气道,B 呼吸：口对口人工呼吸,C 循环：胸外心脏按压,D 电击除颤+复苏药物高级,5、现场急救“七大根本技术：,要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,1根底生命支持BLS：,有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项技术,a.徒手心肺复苏ABC,b.电击除颤D及心电图识别,c.复苏药物及气管插管,2根底创伤急救BTLS：,有关创伤的现场急救根本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救根本技术,d.止血,e.包扎,f.固定,g.搬运,6,、,各种支持疗法与高级手段,：,呼吸支持,人工呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持,人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,总结,通过对所谓生命“八征包括 T、P、R、BP，C、A、U、S的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪、再“瞄准，采取最根本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大根本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,呼吸循环衰竭,-,早期识别与救治,新陈代谢是一切生命活动的根底,脂肪,糖,线立体,三羧酸,循环,ATP,O,2,有氧代谢,生命活动的能量源泉,蛋白质,氧在体内摄取、运输全过程,组织换气,细胞内氧 化代谢,内呼吸,气体在血液中的运输,肺泡,肺毛细血管,动脉血,静脉血,组织毛细血管,组织,肺通气,肺换气,外呼吸,氧利用,氧运输,氧摄取,呼吸衰竭,血氧分压,循环衰竭,组织灌注缺乏,组织氧供缺乏,细胞缺氧,心脏停搏,器官功能受损,死 亡,呼吸衰竭的早期识别和救治,？,各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，,PaO250mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。,呼吸衰竭的定义：,内容,一病因,二临床表现,三检查,四诊断,五治疗,(六)预防,七怎么早期识别,一病因,1.呼吸道病变,支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气缺乏，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。,2.肺组织病变,肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征ARDS等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和或二氧化碳潴留。,一病因,3.肺血管疾病,肺血管栓塞、肺梗死等，使局部静脉血流入肺静脉，发生缺氧。,4.胸廓病变,如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。,5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气缺乏。,二临床表现,1.分类,1按动脉血气分析分类型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低型见于换气功能障碍通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流的病例。型呼吸衰竭系肺泡通气缺乏所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气缺乏，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，假设伴换气功能损害，那么缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。,二临床表现,2按病程分类按病程又可分为急性和慢性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺堵塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患者生命。,慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事日常活动。,二临床表现,2.病症,除原发病病症外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经病症等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。,3.查体发现,可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。,三检查,1.血气分析,静息状态吸空气时动脉血氧分压PaO260mmHg动脉血二氧化碳分压PaCO250mmHg为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低那么为1型呼吸衰竭,2.电解质检查,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。,3.痰液检查,痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。,4.其他检查,如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现。,四诊断,本病主要诊断依据，急性的如溺水、电击、外伤、药物中毒、严重感染、休克；慢性的多继发于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。结合临床表现、血气分析有助于诊断。,五治疗,1.首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去除诱发因素。,2.保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇舒喘灵、硫酸特布他林博利康尼解痉，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索沐舒坦等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。,3.纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应使用机械通气以改善低氧血症。,4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。,六预防,1.,减少能量消耗,解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。,2.,改善机体的营养状况,增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、血浆、白蛋白。,3.,坚持锻炼,每天作呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。,七怎样早期识别呼衰,有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的一个敏感指标。,正常人平静呼吸时，呼吸频率,16,20,次,/,分。,呼吸频率减慢或增快,均是疾病引起的病理生理改变。,一、呼吸频率,呼吸监测,缺氧,代谢性酸中毒,发热,1.,呼吸频率增快,提示：机体已启动呼吸代偿机制,病因：,建议：行动脉血气分析,呼吸监测,2.,呼吸频率减慢,提示：呼吸中枢病变或受抑制,脑干疾病,二氧化碳蓄积,麻醉、镇静剂等药物过量,代谢性碱中毒,病因：,建议：行动脉血气分析；必要时头颅,CT,呼吸监测,1.氧分压PaO2,二、动脉血气分析,反映肺氧合功能的重要指标,在海平面呼吸空气,正常值：,80,100mmHg,PaO,2,60mmHg,呼吸衰竭,吸氧时：,PaO,2,？,呼吸监测,2.,氧合指数,正常值300, 300 呼吸衰竭,结合病史， 300 为ALl急性肺损伤,90/60mmHg,没有休克？,循环监测,二、心率,心率快都需要用药减慢心率吗？,心率快常是机体在疾病状态下的代偿反响,是反映循环功能的敏感指标,常见的引起心率增快的原因：,低血容量,心力衰竭,低血压,低氧血症,低钾血症,高 热,甲状腺功能亢进,高肾上腺素能状态,尿量：反响肾脏灌注的敏感指标,正常人：,1000-2000ml/24h,400ml/24h,为少尿,100ml/24h,为无尿,正常尿量,0.5,尿量监测,休克的诊断,休克的识别程序：,想到,诊断,何种,严重损伤包括手术、大量出血、重度感染、过敏、心脏病史的患者,想到,烦躁不安,面色苍白,四肢冰冷多汗,心率加快,尿少,血压降低,诊断,何种,失血性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,保证充足有效的血容量和足够的氧输送,迅速阻断病因,维护生命器官功能,休克的救治,救治原那么：,使组织器官尽快得到足够氧合血的灌注,目的：,一、补充血容量，纠正低灌注,容量复苏目标：,MBP 65 mmHg,MBP 50-60 mmHg 创伤性,CVP 8-12mmHg,尿量 ，四肢温暖,二、血管活性药物的应用,在充分容量复苏的前提下使用血管活性药物,多巴胺,间羟胺,去甲肾上腺素,失血性休克,感染性休克,过敏性休克,确定性的止血治疗,抗感染治疗，去除感染灶,去除过敏原，抗过敏治疗,三、病因治疗,血压是抗休克治疗的目标吗？,动脉血气正常,动脉血乳酸正常,抗休克治疗的目标：恢复组织灌注，,纠正组织缺氧,患者,xx,，女，,38,岁，于,xx,年,11,月,12,日入院。,11-13,手术,11-14,高热，体温,39.2,，心率,120,次,/,分，予药物降温，,青霉素抗感染,11-15,体温,39,，心率,142,次,/,分,17,：,30,患者烦躁，反复镇静治疗,病例,3,：,发热,?,监测心率、血压、尿量,加强抗感染、抗休克、,处理感染灶,11-16 0,：,40,血压,86/52mmHg,8,：,30,血压,82/48mmHg,，予多巴胺输入,11,：,50,死亡,谢谢,谢谢！,