新脑梗死演示文稿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新脑梗死演示文稿,脑血管病分类,分为：,慢性：脑动脉硬化症、脑血管性痴呆,急性：短暂性脑缺血发作,出血性脑卒中、,缺血性脑卒中,缺血性脑卒中又称为脑梗死,一、概念,脑梗死是指各种原因致脑部血液供给障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。,是CVD中最常见，占急性脑血管病的70%。,二、脑的血液循环,一、脑血管应用解剖,二、脑的血液供给,来自颈内动脉系统和椎一基底动脉系统，经静脉、静脉窦和颈内脉静 ，最后回流到右心房,依次分出：,眼动脉重要分支视网膜中央动脉,后交通动脉 沟通颈内动脉和椎一基底动脉,脉络膜前动脉,大脑前动脉：穿通支下丘脑、尾状核和豆状核及内囊前肢；皮层支大脑半球内侧面顶枕裂以前皮质、大脑半球背外侧面额上回、额中回上半，中央前后 回上1/4，旁中央小叶,大脑中动脉；颈内A直接延续，穿通支 (豆纹A) 豆状核、尾状核、内囊后肢前3/5壳核出血外侧型出血；皮质支大脑半球外侧面的大局部,颈内动脉主要供给眼部，大脑半球前3/5血液以顶枕沟为界及局部间脑。称为脑前循环。,上述动脉在颅底均有深穿支供给皮质下，特别基底节区，这些A吻合支少急性卒中常致脑梗死形成。,2、椎一基底动脉系统,主要供给大脑后部2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部及局部间脑 。又称为脑后循环,锁骨下动脉椎A颈椎横突孔枕大孔入颅桥脑下缘合成基底A 终动脉大脑后动脉枕叶、颞叶底面，枕叶内侧面和丘脑、脑干、小脑，其中丘脑膝体动脉供给丘脑后结节和丘脑后部的其它构造，及外侧膝状体，,3、脑动脉的侧支循环,脑底动脉环(又称Willis环),：由双侧颈内动脉末端、大脑前动脉起始段、大脑后动脉和前、后交通动脉连接而成。,4、脑循环的特点：,1、脑重量小，占体重23%，但供血量大8001000ml/min,占心输出量20%。,2、氧、葡萄糖和糖元贮备甚微，但需量大，葡萄糖和氧耗量约占全身耗量2025%。,3、脑深部吻合支少、代偿差、多为终动脉，缺血易发生堵塞，基底节、大脑皮层、小脑均为缺血易受损区。,三、分型：,1.按起病方式、病程进展分为：,可逆性缺血性神经功能缺损：病症体征2周内完全恢复,完全性缺血性脑卒中：6小时以内达顶峰,进展性缺血性脑卒中：6小时到2周达顶峰,：,1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑血栓形成：动脉硬化、动脉炎，血液高凝、脑血管淀粉样变，血管大于500um、,2)脑栓塞 ：心源性和非心源性栓子动脉源性 、脂肪性 、其他,3)腔隙性脑堵塞：高血压、动脉硬化、微栓子，血管在100200um 。,三、病因:,1.根本病因：,1.血管壁病变：,高血压，,动脉粥样硬化，,血管先天性发育异常动脉瘤、畸形，,动脉、静脉炎，,中毒、代谢性及全身疾病导致的血管壁病变,2.心脏病：各种心脏病、房颤,3.其他病因：空气、脂肪栓子,：,1.血流动力学因素：高血压或低血压，血容量改变，心脏病,2.血液成分异常,血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、RBC增多,凝血机制异常：抗凝剂、血小板减少、血友病、DIC,脑动脉炎、烟雾性血管病、血流变学异常导致血液成高凝状态。,四、病理：,脑梗死80%在颈内动脉系统，20%在椎基底动脉系统。,闭塞好发血管依次为：颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎基底动脉。,闭塞血管内见动脉粥性硬化斑块、炎症、血栓或栓子,白色梗死缺血、红色梗死有出血，出血性脑梗死,表现为神经细胞坏死、凋亡，,病理分期：,超早期16小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿,急性期624小时：局部水肿、神经细胞、胶质细胞缺血,坏死期2428小时：神经细胞坏死，脑水肿明显；见中性粒细胞、淋巴细胞,软化期3日3周：脑组织液化变软,恢复期3周4周：胶质斑痕，中风囊可持续数月到2年，,五、发病机理,：,钙超载,，,兴奋性氨基酸及NO毒性,，,自由基损伤,，,酶障碍,，,能量代谢衰竭,，,微小血管障碍：,病灶周边血管通透性增加， 内皮细胞损害，血管壁破坏，微血栓或栓子， 血管床减少， 侧支循环及自动调节障碍。,缺血中断30秒脑代谢紊乱缺血1分钟神经元功能活动停顿缺血5分钟即造成脑梗死称为缺血性级联反响，,引起神经细胞膜去极化和突触前兴奋性递质大量释放谷氨酸、天门冬氨酸,细胞外钙离子通过电压门控通道和NMDA受体门控通道进入细胞内；,同时细胞内ATP缺乏、乳酸中毒，使细胞内结合钙大量释放，导致细胞内钙离子稳态失调称为细胞内钙超载,受钙调节的多种酶类被激化致膜磷脂分解，细胞骨架破坏，,大量自由基形成造成细胞不可逆损伤，转录因子合成、炎性介质产生。,急性脑梗死病灶,由,中心坏死,和,周围的缺血半暗带,组成。,坏死区细胞已死亡,，,但,半暗带,存在侧支循环，,有成活的神经元,，故是可逆的。,半暗带的可逆性是缺血性脑卒中急诊溶栓的根底，但有时间限制，称为治疗时间窗TTW,一般60岁,60岁,起病状态,安静或睡眠中发病,动态活动中或激动时发病,起病速度,10小时或12 天达高峰,10分钟或数小时达高峰,全脑症状,轻或无,头痛呕吐嗜睡等高颅压症状,意识障碍,无或较轻,多且较重,神经体征,多为非均等性偏瘫（大脑动脉主干皮质分支）,多为均等性偏瘫（基底节区）,CT,脑实质内低密度灶,脑实质内高密度灶,脑脊液,无色透明,可呈血性,2、与脑栓塞鉴别：起病急，局部体征在数秒或数分钟达顶峰，有栓子的来源根底心源性或非心源性，大脑中动脉多见，,3、与颅内占位病变鉴别：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等。,紧急诊断检查：,疑为急性缺血性卒中患者的评估,所有患者,脑CT(有条件时可行脑MRI),心电图,血糖,血清电解质,肾功能,全血细胞计数，包括血小板计数,凝血酶原时间/国际标准化比值,局部凝血活酶时间,有指征者,肝功能,毒理学筛查,血液酒精试验,妊娠试验,氧饱和度或动脉血气分析(如疑心低氧),胸片(如疑心肺疾病),腰穿(如疑心SAH但CT阴性),脑电图(如疑心癫痫),九、治疗：,治疗原那么：卒中单元实施治疗、护理、康复一体化,超早期治疗 200/120Hmmg，需降压。,需紧急降压治疗的情况：,高血压脑病；,主动脉夹层别离；,急性肾衰；,急性肺水肿或急性心肌梗死；,可微量泵入硝普钠，防止舌下含硝苯吡啶。,血压减低的标准：,有高血压者 180/100-105mmHg目标压；,无高血压者 160-180/90-100mmHg,3控制血糖：缓慢减低血糖升高，EUSI 10mmol/L，ASA 16.63mmol/L,立即给予胰岛素，,血糖8.3 mmol/L，改为1u/h维持。,生理盐水；,低血糖纠正，静脉推注或滴注10-20%葡萄糖，低张溶液。,4控制脑水肿：,A.脱水剂应用:,堵塞后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24-48小时达顶峰，持续时间视堵塞大小而异。大面积脑梗死3-5天达顶峰。,应予甘露醇125-250ml/次，q68小时，速尿20-40mg，q68小时，同时甘油果糖250ml或七叶皂甙、白蛋白。,药物选择：,小于6 小时 ,不用脱水剂, 可用 Steroid;,6-48小时 ,甘露醇，Steroid;,大于48小时,甘油果糖，白蛋白;Steroid,应用时间:,甘露醇( 半量)，小于3天;甘油果糖,7-10天.,D.保持正常血容量，,使MABP控制在110mmHg以上,，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿,5防止感染：均建议应用抗生素,6防上消化道出血：常规用H2受体拮抗剂。,7发热：予物理降温。,8纠正电解质紊乱。,9保护心脏损伤。,10抗癫痫：卒中后第1天癫痫的发病率为4%43%卒中后最初24 h最为多见，20%80%的患者会复发。,11对吞咽困难者予鼻饲管,2、特殊治疗：,1超早期溶栓：缺血脑的再灌注,EUSI和ASA均推荐静脉rt-PA溶栓治疗.,溶栓治疗指征：,发病在3小时内；,年龄小于75岁；,头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存在半暗区；,无出血倾向;,近半年内无手术、中风、心梗史。,制剂：,U.K 150万u,用法:,10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静滴/1小时；,溶栓后，24小时内随访CT，,无出血者加用普通肝素半量静滴10 天。,途径：静脉溶栓和动脉溶栓,推荐:,A.脑堵塞发病3小时内可溶栓治疗,rtpA 0.9mg/kg (I级证据);,B.发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据);,C.发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐rtpA溶栓治疗II级;,D.缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征(I级证据);,E.除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐国内用的UK除外;,F.发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效I级;,G.椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓IV级.,溶栓禁忌:,48h内使用过肝素,PLT计数 185mmHg, DBS 110mmHg.,神经病症迅速改善。,孤立的、轻微的神经功能缺损。,卒中开场伴有抽搐发作。,血糖400 mg/dL).,21天内发生过胃肠出血或血尿,2).抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷:,卒中后24-48 h应用阿司匹林来降低死亡和残疾是合理的(级) EUSI、ASA 强调48小时内,不推荐在溶栓治疗24 h内应用阿司匹林作为辅助治疗(A级),阿司匹林不应用作其他急性治疗，特别是静脉rtPA治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中(A级),紧急应用阿司匹林的严重出血性并发症的危险性较低，远远低于抗凝药或溶栓药,指南间的差异：,EUSI建议阿司匹林 100-300mg/d，ASA未做强制规定,一般建议：阿司匹林 160-300mg/d,减少早期复发13%95% CI 3-21，减少死亡和依赖 5%1-9%,3).抗凝低分子肝素钙:,推荐应用肝素指征：,A.有心房颤抖，心源性栓塞并有再栓塞可能者,B.凝血病，如蛋白C和S缺乏,C.颅内、颅外动脉狭窄,抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24 h后才能应用,4脑保护剂：,自由基去除剂、,阿片受体阻断剂、,镁离子、,电压门控性钙通道阻断剂、,兴奋性氨基酸受体阻断剂。,5) .血管内治疗支架、介入,6).外科治疗：,血管成型手术：,颈动脉内膜切除术(CEA) ；,颅外-颅内(EC-IC)动脉旁路术。,手术指征：单侧颈动脉狭窄70%，治疗无效，予颈动脉内膜切除术；大面积脑梗死高颅压可行去骨瓣减压术、后颅窝减压术、抽吸梗死小脑组织。,7).其他降纤、中药制剂,8).康复治疗：卒中单元、针灸、理疗等,指已发生过一次或屡次脑卒中患者，寻找原因，预防复发。,包括：,病因预防：干预危险因素,抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷,抗凝治疗：有房颤者用华法林治疗,干预短暂性脑缺血发作,谢 谢,！,谢谢观赏,