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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,异常子宫出血,药剂科,概念,正常月经,周期为,24(21)-35,天,经期持续,2-7,天,平均失血量为,20-60ml,异常子宫出血,(abnormal uterine bleeding,,,AUB),是妇科常见的症状和体征,,占妇科门诊的,20%,,,主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何,1,项不符的、,源自子宫腔,的异常出血。,涵盖的范围大,既包括器质性也包括,DUB,。,功能失调性子宫出血,(,dysfunctional uterine bleeding,,,DUB,),指由于,生殖内分泌轴,功能紊乱造成的异常子宫出血。强调:下丘脑垂体卵巢轴,(,HPOA,),的神经内分泌调控异常,或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。,概念,概念,女性进入青春期后,需要一段时间来建立月经的规律性,一般情况下,初潮后,2-3,年即可建立其规律性,概念,2,014,年指南:,强调:,AUB,排除妊娠和产褥期相关的出血,,以及,绝经后出血,;不包括青春发育前和绝经后出血,。,废除“功血”一词:不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同,内涵不一致。,引进,FIGO,的,AUB,病因新分类系统,PALM-COEIN,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,分类,-AUB,既往:,器质性疾病、功能失调、医源性病因,新指南:,PALM-COEIN 9,大类,AUB,子宫结构,性改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,(,AUB-P,),子宫腺肌病所致,AUB,(,AUB-A,),子宫肌瘤所致,AUB,(,AUB-L,),子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,(,AUB-M,),现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊,AUB,全身凝血相关疾病所致,AUB,(,AUB-C,),排卵功能障碍相关的,AUB,(,AUB-O,),子宫内膜局部异常所致,AUB,(,AUB-E,),医源性,AUB,(,AUB-I,),未分类,AUB,(,AUB-N,),器质性疾病,医源性病因,未包括生殖道创伤、异物、甲低甲减、肝病、红斑狼疮、肾透析等,功能失调,DUB,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,分类,-DUB,功能失调强调的是,排除器质性疾病,:,无排卵性,AUB-O,有排卵性涉及,AUB-O,和,AUB-E,功能失调性,子宫出血,无排卵型,功血,有排卵型,功血,经间出血,黄体功能不全,(,短,/,多,),黄体萎缩不全,(,延,),围排卵期出血,青春期,绝经过渡期,月经过多,19%,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南,2009,发病机制,-,无排卵型功血,青春期无排卵,青春期少女处于生理与心理的急剧变化期,情绪多变,生殖轴不健全,+,内外环境影响 排卵障碍,发病机制,-,无排卵型功血,绝经过渡期无排卵,育龄期无排卵,发病机制,-,无排卵型功血,发病机制,-,有排卵型功血,少见,发生于生育期妇女;虽有排卵,但黄体功能异常,月经过多,:子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调,经间期出血,黄体功能不足(,LPD,),有卵泡发育及排卵,但黄体期孕酮分泌,不足或黄体过早衰退,内膜分泌反应不良,黄体萎缩不全(子宫内膜不规则脱落),月经周期中有卵泡发,育及排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,内膜不规则脱落,围排卵期出血,:原因不明,或与排卵前后激素水平波动有关,诊断流程,-DUB,异常子宫出血,其他对症诊疗,生殖道、阴道,和宫颈出血?,按出血量分,月经出血过多,出血模式确认,按年龄分,青春期,育龄期,绝经过渡期,按周期及经期分,有无规律,月经前后(经期延长),排卵期,其他对症治疗,排除器质性疾病,无排卵型功血,月经有无规律,有且BBT双相,有排卵型功血,经间出血(IMB),经前出血,经期延长,排卵期出血,月经量80ml,严重出血(HMB),月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血,盆腔B超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,否,否,无,是,是,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南,2009,诊断流程,-AUB,(月经失调),异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,详细询问月经改变史,,确定出血模式,(就诊主要问题,-,主诉),询问性生活情况及避孕措施,排除妊娠或产褥期相关出血,区别酷似正常月经的出血和异常出血,全身检查及妇科检查,-,确定出血来源,排除子宫颈、阴道病变,诊断流程,-AUB,(月经失调),异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经诊断,流程,诊断流程,-AUB,(月经失调),异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,I,MB,(卵泡期、围排卵期、黄体期),诊断,流程,诊断流程,-AUB,(月经失调),异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,月经,过少、月经稀发,诊断,流程,AUB,子宫结构,性改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,(,AUB-P,),子宫腺肌病所致,AUB,(,AUB-A,),子宫肌瘤所致,AUB,(,AUB-L,),子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,(,AUB-M,),现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊,AUB,全身凝血相关疾病所致,AUB,(,AUB-C,),排卵功能障碍相关的,AUB,(,AUB-O,),子宫内膜局部异常所致,AUB,(,AUB-E,),医源性,AUB,(,AUB-I,),未分类,AUB,(,AUB-N,),功能失调,DUB,临床表现与药物治疗,临床表现与药物治疗,-DUB,DUB-,药物治疗为一线选择,原则:止血、调节周期防复发、改善生活质量,无排卵型功血:出血失去规律性,间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长且不易自止。,青春期:月经稀发、频发、不规则,经期过渡期:周期短,经期长,经量多,常伴贫血,1.,止血,(,1,)性激素,首选,临床表现与药物治疗,-DUB,孕激素(子宫内膜脱落法):,使子宫内膜全部脱落后再次生长出血,又称药物刮宫,适用于,Hgb80g/L,、生命体征稳定的患者,用法:黄体酮 20,-40mg im qd 3-5,天,地屈孕酮 10mg po bid,10,天,微粒化黄体酮胶囊,200-300mg po qd,10,天,醋酸甲羟孕酮 6,-10mg po qd,10,天,注意:黄体酮并非止血药,反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多,血红蛋白不低于90g/L方可使用, 孕激素(子宫内膜脱落法):,临床表现与药物治疗,-DUB,1524天:黄体支持,1625天:黄体支持,1125天:治疗功血,525天:抑制子宫内膜增生,临床表现与药物治疗,-DUB, 雌激素(子宫内膜修复法):给予足量雌激素,使部分脱落的子宫内膜增殖生长,使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,适用于出血时间长、量多,Hgb,80g/L,,,青春期,患者,用法:苯甲酸雌二醇,3-4mg/d(6-8 Max12),分,8-12h,肌注,结合雌激素,25mg 4-6h,静滴,,2-3,次;,次日或,戊酸雌二醇 2mg q4,-6h,po,临床表现与药物治疗,-DUB,血止3天后每三天减量不超过1/3,递减至血红蛋白90g/L,停药前10天加孕激素,-,撤退性出血。,若因减量过快或减量过多导致出血,需将原性激素剂量增至2-3倍。,临床表现与药物治疗,-DUB, 高效孕激素:(子宫内膜萎缩法),不适用于青春期患者,用法:炔诺酮 首剂5mg,po q8h,血止,2-3,天后每三天减量1/3,至维持量,左炔诺孕酮,1.5-2.25mg/d po,血止后同样原则递减,持续至血止后,21d,停药,停药后,3-7,天撤退性出血,需配伍小剂量雌激素,防止因孕激素波动所致突破性出血,临床表现与药物治疗,-DUB, 复方短效口服避孕药:同时给予大量雌激素和孕激素,适用于:长期而严重的无排卵出血,不宜行黄体酮撤退止血患者,用法:去氧孕烯,-,炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮,1-2,片,po q8-12h,血止3天后逐渐减量至1片,/d,,维持至21d 周期结束,临床表现与药物治疗,-DUB,性激素止血治疗注意事项,均需用到有效量(最低有效量),持续,用药后8小时未见显效,应尽快加量,雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法时,要将雌激素逐步减量,子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量,或采用孕激素内膜萎缩法。,临床表现与药物治疗,-DUB,无排卵型功血:,1.,止血,(,2,)刮宫术:迅速止血,具有诊断价值,可排除恶性病变,首选:绝经过渡期及病程长的育龄期患者,(,3,)辅助治疗:氨甲环酸、酚磺乙胺、血凝酶等,丙酸睾酮:对抗雌激素作用,盆腔充血子宫力,,减少出血、协助止血,矫正凝血功能:严重时补充纤维蛋白原、血小板等,纠正贫血:铁剂及叶酸,必要时输血,抗感染:出血时间长、贫血严重、抵抗力差或合并感,染征象,团结 / 诚信 / 仁爱 / 创新,无排卵型功血:,2.,调节月经周期:,止血后,病因并未去除,停药后多可复发,需控制周期防止复发,左炔诺孕酮宫内缓释系统:宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制内膜生长,(,围绝经,),临床表现与药物治疗,-DUB,有排卵型功血:,1.,月经过多:周期规律经期正常,但经量,80ml, 止血药:氨甲环酸1g,po,2-3,次,/d,可减少经量的,54%,不良反应:恶心、头痛头晕,酚磺乙胺、维生素,K,等, 宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统:,20ug/d,,效期,5,年,20-30%,患者可出现闭经,但最初,6,个月可能发生突破性出血, 高效合成孕激素:萎缩内膜,临床表现与药物治疗,-DUB,有排卵型功血:,2.,经间期出血:观察,1-2,周期,测定,BBT,,明确出血类型排除器质性原因,围排卵期出血:经期7天,血停数天又出血、量少、持续1-3天、时有时无。,对症止血,临床表现与药物治疗,-DUB,经前出血(黄体期出血):黄体功能不全:周期缩短,经量可稍增多,BBT下降前出血,持续天数不等;下降后出血增多如月经并按时停止,出血前补充孕激素或hCG,卵泡期应用氯米酚促排,改善卵泡发育及黄体功能;合并高催乳激素血症 溴隐亭,临床表现与药物治疗,-DUB,经期延长(卵泡期出血):黄体萎缩不全,BBT下降后出血7天,常点滴出血后才正式来潮,后又淋漓数日,周期第5,-7,天小剂量雌激素助修复内膜,或氯米酚促卵泡,正常发育,或前个周期黄体期用孕激素促内膜脱落,口服避孕药:适用于各种经间出血,月经第,1-5,天开始,酌情,3-6,周期,
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