诊断学血栓与止血检测

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓与止血检测,目的要求,掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和血小板计数的正常值及临床意义。,了解出血性疾病常用检查的选择和应用原则。,了解常用纤溶和抗凝试验的原理，正常值和临床意义。,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,抗凝过程,XII,XI,IX,VIII,组织因子,VII,+,X,Xa,II,IIa,I,(FIB),Ia,(,凝块,),V,TF,TFPI,AT,PC,PS,肝素辅因子,II,TM,纤溶过程（纤溶系统）,纤溶酶原,FIB,（纤维蛋白原）,纤维蛋白,(,血栓）,fdp,(,包括,D-D),FgDP,(,统称,)FDP,纤溶酶,(,抗纤溶酶,),激活剂,抑制物,抑制物,内源：,XIIa,、,HMWK,外源：,SK,、,UK,第一节,血管壁检测,一、血管壁检测,-,筛检试验,出血时间测定（,BT,）,束臂试验（,CRT,）,出血时间（,BT,）,缩短,延长,临床意义不大,PLT,明显减少或功能异常、某些凝血因子严重缺乏、血管异常、药物影响。,临床意义,本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限,紫癜,感染导致的爆发性紫癜,Vit C,缺乏的紫癜,新出血点超过正常为阳性,血管壁的结构或功能缺陷,血小板数量或功能异常,出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、血管性血友病,PLT,减少症、,PLT,增多症、,PLT,功能缺陷症,临床意义,试验结果受多种因素干扰、临床价值有限,第二节,血小板检测,1,、血小板计数,正常形态：,园、椭圆,异常形态：,幼稚血小板,大小不等,畸形,正常值,(100300)10,9,/L,PLT,计数,增高,减少,AA,、,MA,、骨纤晚期、,AL,、放射性损伤,临床意义,原发性,反应性,急性感染、急性溶血、某些癌症患者,骨髓增生性疾病（慢粒、真红、骨纤早期、原发性,PLT,增多症）,生成障碍,破坏或消耗增多,ITP、SLE、DIC、TTP、上呼吸道感染、风疹、输血后PLT减少症。,血块收缩试验,减低（,40%,）,增高,ITP,、,PLT,增多症、,PLT,无力症、,pv,、低（无）纤维蛋白血症、,MM,、原发性巨球蛋白血症。,先天性或获得性因子,缺陷症等,临床意义,临床意义：,PAdT,是检测,PLT,体外,粘附功能的方法，,不能反应体内,PLT,的粘附功能,，故其临床应用价值有限，逐渐被停用。,第三节,凝血因子检测,凝血因子检测,筛选试验,部分凝血活酶时间（,APTT,）,凝血时间（,CT,）,凝血酶原时间（,PT,）,诊断试验,血浆纤维蛋白原测定（,Fib,）,APTT,延长,缩短,因子,、,、,、,、,、,、,、激肽释放酶原、高分子量激肽原和,Fib,缺乏，尤其是,F ,、,、,缺乏以及它们的抗凝物质增多。,见于血栓性疾病和血栓前状态，但敏感度和特异度差。,临床意义,肝素抗凝监测,血友病的关节内和肌层出血,血友病的关节内出血与畸形,血友病的大面积皮下出血,2,、凝血时间,原理：（试管法）静脉血放入玻璃试管中，观,察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间，称为凝,血时间（,CT,）。本试验是反映因子,X,被负电荷表,面（玻璃）激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血,系统的凝血过程。,参考值：,4,12,分钟,临床意义,CT,延长,因子,、,、,明显减少，即依次分别为血友病,A,、,B,和因子,缺乏症。,凝血酶原、因子,、,等重度减少，如严重的肝损伤等。,纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、,DIC,等。,应用肝素、口服抗凝药时。,纤溶抗进使纤维蛋白原降解增加时。,循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等。,DIC,，尤其在失代偿期或显性,DIC,时,CT,延长。,CT,缩短,：,见于高凝状态，但敏感度差。,PT,延长,缩短,先天性凝血因子,、,II,、,V,、,VII,、,X,缺乏。,高凝状态，如,DIC,早期、心梗、脑血栓形成、深静脉血栓形成等。,临床意义,PT,和,INR,作为,口服抗凝药物监测的指标,获得性凝血因子,缺乏，如严重肝病、,VitK,缺乏、纤溶亢进、,DIC,、使用抗凝药物等。,纤维蛋白原异常,高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。,量,增高,DIC,、原发性纤溶症、严重肝病,、低（无）纤维蛋白原血症,减低,DM,、急性心梗、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、大面积烧伤、,MM,、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态、部分老年人。,第四节,抗凝系统检测,TT,延长,血浆抗凝物质增多,纤维蛋白原异常,甲苯胺蓝能纠正,甲苯胺蓝不能纠正,链激酶、尿激酶溶栓治疗监测指标,临床意义,第五节,纤溶活性检测,血浆鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）,【,血浆,D-,二聚体测定原理,】,将,D-,二聚体单体包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的,D-,二聚体（抗原）与被包被在反应杯中的,D-,二聚体单体结合，然后再加入酶标记的,D-,二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中,D-,二聚体含量呈正相关，所测得的,A,值可从标准曲线中计算出血浆中,D-,二聚体的含量。,参考值：,ELISA,法,:0,D-D,增高,正常,DIC,、有血块形成的出血、观察溶栓疗效。,排除深静脉血栓和肺栓塞,临,床意义（参考值：,0,）,特异性低、敏感性高,【血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理】,于受检血浆中加入血浆纤维蛋白原降解产物（,FDPs,）单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中,FDPs,浓度超过或等于,5,g/mL,，胶乳颗粒发生聚集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆,FDPs,含量。,参考值：,5mg/L,FDP,增高,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,DIC,、恶性肿瘤、,APL,、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗。,临床意义,血浆鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）,原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。本试验特异性强，敏感性低。,参考值：正常人为阴性,临床意义,阳性：见于,DIC,早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手,术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳,性。,阴性：见于正常人、晚期,DIC,和原发性纤溶症等。,本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（,DIC,）的试验之一。,第六节,血液流变学检测,一、血流变检查概述,流变：指的是在应力的作用下，物体可产生流动与变形。,血流变：科学家提出研究血液及其有形成分的流动性与形变规律叫血液流变学,(hemorheology),。,1,、,目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一的标准化指标,2,、各个生产厂家的仪器不同（设计原理，检测过程，参数规定）,二、对参考值建立的思考,全血粘度,减低,增高,贫血,心梗、高血压、脑血栓、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、烧伤等。,临床意义,血浆粘度,减低,增高,无特殊临床意义,血浆球蛋白、纤维蛋白原和（或）血脂增高,糖尿病、高脂血症、多发性骨髓瘤、纤维蛋白原增高症等。,临床意义,第七节,血栓弹力图检测,第八节,检测项目的选择和应用,一、筛检试验的选择与应用,1,、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,出血时间（,BT,）,血小板计数（,PLT,）,BT,正常、,PLT,正常,正常人,单纯血管壁通透性和（或）脆性增加,过敏性紫癜、单纯性紫癜、其他血管性紫癜,临床意义,BT,延长,PLT,减少,PLT,正常,原发性或继发性,PLT,减少性紫癜,PLT,无力症、贮藏池病、低纤维蛋白原血症、血管性血友病（,vWD,）,PLT,增多,原发性或反应性,PLT,增多症,临床意义,2,、二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,部分凝血活酶时间（,APTT,）,凝血酶原时间（,PT,）,APTT,正常,PT,正常,PT,延长,外源性凝血途径缺陷,正常人、因子,缺陷症,因子,缺陷症,临床意义,APTT,延长,PT,正常,PT,延长,内源性凝血途径缺陷,共同凝血途径缺陷,因子,、,、,和,缺陷症,因子,、,、,、,缺陷,临床意义,3,、纤溶亢进筛检试验的选择与应用,纤维蛋白原降解产物（,FDP,）,D,二聚体（,D-D,）,DD,正常,FDP,正常,FDP,升高,原发性纤溶。实际上这种情况多属于,FDP,假阳性，见于肝病、手术出血、重型,DIC,、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎等。,纤溶活性正常，临床出血症状可能与纤溶症无关。,临床意义,D-D,升高,FDP,正常,FDP,升高,继发性纤溶，如,DIC,或溶栓治疗后，这种情况临床最多见。,多数为,FDP,假阴性或继发性纤溶症，如,DIC,、动脉或静脉血栓、溶栓治疗后等。,临床意义,二、出血性疾病项目的选择与应用,出血症状,病史和体检,APTT,、,PT,、,TT,延长, PLT,升高,PLT,降低, BT,延长, ,凝血异常,骨髓巨核细胞增多,AA,、脾亢、, PAG,降低, ITP,、,TTP,、,血友病、,DIC ,骨髓增殖性疾病,DIC,、感染,VitK,缺乏、血 血小板无力症 （,MDS,、,CML,）,管性血友病 、 巨大血小板综合征,低纤维蛋白原血症,三、诊断血栓病项目的选择和应用,血栓前状态,易栓症,动,/,静脉血栓,四、,DIC,项目的选择与应用,积分诊断,PT,未延长或,延长,6,秒,2,分,FDP,未增高,中度,增高,0,分,2,分,重度,增高,3,分,Fib,1.0g/L,100,50-100,0,分,1,分,50,2,分,DIC,原发疾病,存在,不存在,2,分,0,分,累计积分,5,累计积分,5(,一般应,2,),显性,(,失代偿性,)DIC,：,每天重复计分以观察动态变化,非显性,(,代偿性,)DIC,非显性,(,代偿性,)DIC,DIC,的,原发疾病,PLT,PT,FDP,特殊检测,AT,PC,存在,不存在,100,100,未延长或,延长,3,秒,正常,增高,TAT,PAP,1,分,0,分,2,分,0,分,0,分,1,分,0,分,1,分,正常,降价,正常,降价,正常,正常,代高,异常,-1,分,1,分,-1,分,1,分,-1,分,1,分,-1,分,1,分,随后检测,缩短,稳定,进行性,延长,-1,分,+1,分,0,分,随后检测,上升,稳定,进行性,下降,-1,分,0,分,+1,分,随后检测,降低,稳定,进行性,增高,-1,分,+1,分,0,分,累计积分以判断病情进展情况,五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用,（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测,应用普通肝素（,uFH,）的出血发生率为,7%,10%,，,PLT,减少发生率为,0,5%,。较大剂量的低分子量肝素（,LMWH,）也存在着出血的可能性。,1,、,uFH,首选,APTT,，使,APTT,测定值维持在正常对照的（国人,倍,为宜）。,2,、,LMWH,一般常规剂量无需作实验室监测。但较大剂量的,LMWH,，可选用抗因子,Xa,活性测定。,3,、,PLT,计数 无论应用,uFH,或,LMWH,，均需观察,PLT,计数，使其维持在参考值内，若,低于,5010,9,/L,需暂停用药,，并检查,PLT,减少的原因。,（二）口服抗凝药治疗的监测,由于剂量过大、食物、药物和个体差异等原因，口服抗凝剂的出血率为,7.1%,20.5%,。,WHO,推荐应用,INR,作为首选口服抗凝剂的监测试验，中国人的,INR,一般维持在,之间，不应超过，示抗凝无效。,（三）溶血栓治疗的监测,溶血栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率,5%,30%,，重度出血为,1%,2%,。,溶血栓治疗的监测,FDP,Fib,TT,正常对照值的倍,300,400mg/L,（四）抗血小板药治疗的监测,临床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔单抗等药物作为,PLT,功能的抑制剂。,抗,PLT,药物治疗的监测,PAgT,BT,PLT,计数,维持在治疗前的,1,2,倍为宜,维持在,(50,60,）,10,9,/L,为宜,最大振幅降至基础对照的,40%,50%,为宜,（五）降纤药物治疗的监测,临床上常用的降纤药有东菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。,降纤药物治疗的监测,PLT,计数,Fib,（,50,60,）,10,9,/L,小结,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,（,vessel wall,）,血小板,（,platelet,）,凝血系统,（,coagulation system,）,抗凝及纤溶系统,（,anticoagulation,and fibrinolytic,）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,D-D,定量,FDP,定量,纤溶亢进筛检试验的选择与应用,复习与思考题,1,、简述正常止血机制。,2,、应用肝素治疗或口服抗凝药物治疗过程中分别选择什么指,标作为实验室监测？其测定值应维持在多少范围内？,答：应用肝素治疗首选,APTT,作为实验室监测指标，使,APTT,测定值维持在正常对照的（国人倍为宜）。口服,抗凝药物治疗首选,INR,作为实验室监测指标，中国人的,INR,一般维,持在之间，不应超过，示抗凝无效。,3,、血浆凝血酶原时间（,PT,）的正常值及临床意义？,答：不同试剂的检测结果有较大的差异，,PT,的正常,值各实验室需要自己建立和验证，测定值超过正常值,3,秒,以上为异常。,临床意义,4,、出血时间（,BT,）的正常值及临床意义？,答：,BT,的正常值为（）分钟，超过,9,分钟为,异常。,临床意义,5,、凝血时间,(CT),的正常值及临床意义？,答：,CT,的正常值为,4,12,分钟（试管法）。,临床意义,6,、血小板计数的正常值及临床及临床意义？,答：血小板计数的正常值为（,100,300,）,10,9,/L,。,临床意义,goodbye,