结核性胸膜炎研究进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/1/4,#,结核性胸膜炎研究进展,临床荟萃, 2016,年,10,月,5,日 第,31,卷 第,10,期,目录,1.,流行病学,2.,发病机制,3.,临床表现,4.,诊断,4.1,痰液检查,4.2,结核菌素试验,4,.3,影像,6,治疗,6.1,抗结核药,物,6.2,胸腔穿刺、置管及注,药,6.3,糖皮质激素,6.4,手术,6.5,未解决的问题及讨论,5,胸腔穿刺,5.1,胸水检查,5.2,涂片及培养,5.3 ADA,5.4 -,干扰素和,-,干扰素释放试验,5.5,聚合酶链反应,(PCR),5.6,胸膜活检,5.7,胸腔,镜,5.8,其他诊断方法,5.8.1,细胞因子,5.8.2,代谢组学分析,5.8.3,积分模型,5.9,诊断流程,5.10,诊断方法,前言,结核性胸膜炎,是结核杆菌及其自溶产物、,代谢产物,进入超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症,。,这是,最常见的胸膜疾病,在各种胸膜炎中占,首位,与,淋巴结核,并列为,最常见的两种肺外结核,。,将,近期结核菌素纯蛋白衍化物,(PPD),试验阳性,近,1,年内,X,线检查无肺门淋巴结肿大及肺实质病变者称为,原发性胸膜炎,;,胸膜炎发生前,1,年、,PPD,已阳性,曾有肺结核的诊治病史者称为,继发性胸膜炎。,一般,认为结核性胸膜炎,更好发于免疫力活跃的青少年、儿童,近年报道指出,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达,5060,岁,常并发于继发性肺结核,。,1,流行病学（,1,）,结核病,在世界的每个地方都会发生。,结核性胸膜炎,发病率与当地结核病疫情密切相关,。,2010,年,我国,第五次结核病疫情登记,15,岁以上人群活动性结核的患病率为,459/10,万,1,。结核分枝杆菌感染,患者,中大约,5%,发生结核性胸膜炎,2,。,2014,年,有,960,万,人罹患结核病,150,万人死于该疾病。,95%,以上,的结核病,死亡发生在低收入和中等收入国家,。,20002014,年间,通过结核病的诊断和治疗,估计已挽救,4300,万人的生命。到,2015,年遏制并扭转结核病流行的千年发展目标已经在全球得以实现,。,从,2016,年开始,目标是要通过实施终结结核病策略来终结全球的结核病疫情,以便到,2030,年使结核病死亡人数减少,90%(,与,2015,年的水平相比,),使新病例数减少,80%,并确保所有家庭都不会承受结核病造成的,灾难性,经济负担,3,。,流行病学（,2,）,2,发病机制,正常,情况下,脏层和壁层胸膜表面上有一层,很薄,的液体,起润滑作用,胸液的循环是从壁层和,脏层的,体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜,进入,胸膜腔,然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经,淋巴管,回吸收,。,胸膜腔,的形状和压力随呼吸运动变化,胸腔,内液体的产生和吸收处于动态平衡。结核,分枝杆菌,通过直接蔓延、血行播散、淋巴道播散,3,种,途径侵犯,胸膜,。,刁小莉,等,4,报道的,66,例胸膜活检诊断的结核性胸膜炎病例中有,50,例查见抗酸杆菌,阳性率,75.8%,说明结核性胸膜炎的本质是细菌性胸膜炎。,胸膜,在遭受结核菌感染后会产生针对其抗原成分产生迟发性变态反应,免疫调节细胞,(CD4+ T,淋巴细胞,),在胸膜腔内募集,并分泌各类细胞因子,5,白细胞介素,(IL)-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IL-18,、,-,干扰素、血管内皮生长因子,(VEGF),、,CD-26,等,),使效应细胞,(,巨噬细胞,),活化,通过吞噬与杀菌作用将病原菌局限、消灭,同时胸膜毛细血管充血、渗出、炎症细胞,浸润。,20,%50%,可进展为胸膜纤维化,6,。,结,核菌对胸膜的直接侵袭,菌体抗原进入胸腔激发机体通过复杂的细胞因子网络产生免疫反应,是结核性胸膜炎发生的主要机制。,3,临床表现,结核性胸膜炎,多发,生于,感染,结核杆菌后,37,个,月,也,有延至感染后,2,年,甚至,发生在,感染后,任何时期,。,当,发现单侧胸腔积液时,无论是青少年还是老,年均,需考虑是否为结核性胸膜炎,。通常,表现为急性,过程,1/3,患者发病,1,周内,会有临床症状,2/3,患者,1,月内,症状明显,7,。,原发性,胸膜炎,起病较急,症状体征,持续,期较短,一般,天,而,继发性,则为,10.162,天,。,结核性胸膜炎,常表现为单侧、小到中等量积液,一半小于单侧胸腔的,2/3,。慢性化脓性结核性胸膜炎是胸膜慢性持续的感染,主要,发生于以下情况,:,原发性结核性胸膜炎持续进展,且胸腔积液较多,;,胸腔淋巴结或膈肌下胸膜结节播散,;,血行播散,;,肺切除术后,8,。,结核性胸膜炎的主要症状及体征为,:,结核,中毒,症状,:,不同,程度的,发热、盗汗、疲乏,等,发热最,常见,。,胸痛、刺激性干咳,。,胸,痛,多呈锐性刺痛,常是促使患者就诊的重要线索。膈胸膜炎常有肩痛、下胸部及季肋区疼痛,纵隔胸膜可有胸骨后痛。与呼吸有关,深吸气或咳嗽时加重,患侧卧位时减轻,此时胸膜表现为充血,少量纤维素渗出,称为,干性胸膜炎,随病情进展,胸腔出现积液,称,渗出性胸膜炎,。,随,胸腔积液增多,胸痛主见缓解,但感胸闷,积液量大时可出现气急,严重时不能平卧,呈端坐呼吸。当胸腔积液基本吸收后又会出现胸痛。,呼吸困难,:,中等,或大量积液,或胸腔积液增长迅速时明显,并发压缩性肺不张,此时为解剖分流,(,真性分流,),增加,血气氧分压降低。如气管向健侧移位可加重呼吸困难。,并发肺实质病变时,可有咳嗽、咳痰、咯血等症状,并发支气管胸膜瘘时,可咳出大量脓“痰”,(,即脓性胸腔积液,),有时呈血性,。,体征,:,胸腔积液,体征包括患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,触觉语颤消失,局部叩诊呈浊音乃至实音,听诊呼吸音减弱或消失,早期胸膜炎或吸收好转期可闻及胸膜摩擦音,。,如,积液较少,或为叶间积液时,上述体征可不明显。慢性结核性脓胸多伴患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄,可有杵状指。胸膜肥厚时语音传导增强。,4,诊断,结核性胸膜炎,的诊断,确切依据是,胸液、胸膜,经镜检,、培养或病理证实有结核菌存在。,结核性胸膜炎,单纯经无创的检查是非常难确诊的,。,目前,临床,诊断,大部分,依靠,胸,液细胞分类淋巴细胞升高,为主,及生化,中腺苷脱氨酶,(ADA),水平升高。,4.1,痰液,检查,4.2,结核菌素试验,4.3,影像,5,胸腔穿刺,5.1,胸水,检查,5.2,涂片及,培养,5.3,ADA,5.4 -,干扰素和,-,干扰素释放,试验,5.5,聚合酶链反应,(PCR,),5.6,胸膜,活检,5.7,胸腔,镜,5.8,其他,诊断方法,5.8.1,细胞因子,5.8.2,代谢组学,分析,5.8.3,积分,模型,5.9,诊断流程,5.10,诊断方法,5.9,诊断流程,结核性胸膜炎,诊断第,1,步包括,胸水,生化、微生物学及痰抗酸染色,。 如果,胸液为,渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主,且未发现瘤细胞,ADA,可作为初筛检查,。,如果,ADA,超过,70U/L,可以,考虑为结核性胸膜炎,并进行抗结核治疗,。,如果,ADA,在,4070U/L,之间,结核性胸膜炎可作为,可能,诊断,如患者临床症状不典型,需行细针胸膜盲,检或,胸腔镜,。,如果,ADA,小于,40U/L,不考虑,结核性胸膜炎,没有必要再进行其他有关结核性胸膜炎的操作,。,如果,患者有典型的结核性胸膜炎的临床,表现,需胸膜活检或胸腔镜进一步明确诊断,32,。见图,1,图,1,结核性胸膜炎诊断流程,5.10,诊断方法,起病较急,常有发热、胸痛、,干咳,、呼吸困难等症状,既往有结核病史或结核病,接触史,发病前或发病时有关节痛、疱疹性结膜角膜炎,、结节,性红斑等结核超敏症状和体征。,PPD,强阳性,也有,重要参考意义,但阳性率为,60%70%,。,胸,片显示,肋胸膜腔或包裹性胸腔积液、叶间积液或,肺底积,液各相应表现,。,超声有液性暗区及胸膜增厚表现,。,胸腔穿刺可抽出以淋巴细胞占优势的草黄色液,偶为血性渗液,。, 胸液抗酸染色,(+),或培养,(+),或,PCR (+),而肿瘤细胞,(-),及各项肿瘤标志物,(-),。,胸膜活检结核菌培养,(+),或组织病理有干酪坏死性肉芽肿改变,。,胸液中,ADA4557U/ml,或胸液,ADA/,血,ADA,比值、胸液中,干扰素、,TNF-,增高等。,抗结核治疗,体温迅速下降,胸液吸收乃至消失,。,凡,具第,14,项合并第,56,项中任何一项者可,确诊,第,7,8,项具有重要临床参考意义,33,。,尽管,结核性胸膜炎的诊断技术及方法的研究有了较大的推进,但仍有约,20%,结核性胸膜炎经多方面检查不能明确病因,。,结核性胸膜炎,的诊断对临床来说仍是一大挑战,在所有检查中,ADA,和,IFN-,敏感度及特异度最高,但它们仅仅是炎症反应过程中的生物标志物,并不能证实就是存在结核菌,。,PCR,技术和血清学检查,不断进展,但仍需提高其敏感度,。,孔,忠顺等,34,认为仍需通过新的技术和手段寻找新的结核性胸膜炎诊断技术及方法,并采用大数据研究的手段,建立可自我完善更新的动态结核性胸膜炎综合诊断策略。,6,治疗,6.1,抗结核药物,结核性胸膜炎,的化疗原则与,活动性,结核相同,坚持,早期、联合、规律、全程及足量,的五,大原则,。,其中,早期治疗较肺结核更为重要。,我国针对,结核性胸膜炎的化学治疗方案推荐为,35,:,2HRZE/10HRE;,强化,期,:,异烟肼、利福平、吡嗪,酰胺,、乙胺丁醇每日,1,次,;,继续,期,:,异烟肼、利福平、,乙胺,丁醇,每日,1,次,共,10,个月,;,2H3R3Z3E3/10H3R3E3,;,强化,期,:,异烟肼,、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,隔日,1,次,;,继续,期,:,异烟肼、利福平、乙胺丁醇,隔日,1,次,共,10,个月,。,不少,学者认为,结核性胸膜炎是少菌的,可采用,6,个月方案,。,马,玙教授认为结核性胸膜炎的发生与传播途径不同,不能一概而论。如在高耐药地区宜采用,HRZE,方案,免疫功能低下患者疗程宜,12,个月或以上,同时并发活动性肺结核或肺外结核、胸膜炎来源于胸椎结核、肺门纵隔淋巴结核、或并发于全身播散性结核病时疗程也宜长至,12,个月或以上。,结核性胸膜炎,与其他类型结核病一样,在,强化期,治疗中可出现暂时恶化现象与治疗效果相反的,矛盾,反应,也称为,类赫氏反应,。,当,出现以下情况时,应首先,考虑类赫氏反应,36,并继续维持原方案,:,新增肺,内结节影在治疗,24,个月出现,病灶在外周,胸膜下,或叶间裂旁,胸液基本吸收,;,无明显发热中毒,症状,和白细胞异常等明显肺部感染的依据,;,癌胚抗原,(CEA),正常,以及和肿瘤恶化的倍增时间不相符,;,无耐药结核病的细菌学依据。,6.2,胸腔穿刺、置管及注药,胸,液中纤维蛋白,不断沉积,、细胞碎片阻塞和组织炎症对淋巴管的压迫,易导致,胸膜肥厚、粘连,常规胸腔穿刺不能,1,次将积,液全部,抽取,反复多次胸穿也不能解决已形成的,纤维分隔,胸腔置管在治疗结核性胸膜炎取得较好效果,有,研究认为应用弹性导丝分割加中心静脉导管,内置术,37,缠绕胸水中的纤维漂浮物减少分隔形成,并,可把,胸腔内已形成的粘连带绞开,破坏包裹形成的,小房,有利于胸液完全抽出,减少并发症,。,当,胸液吸收缓慢、逐渐局限化,或有形成脓胸趋向者,可考虑注入,异烟肼,及,(,或,),链霉素,(,阿米卡星,),及,(,或,),利福霉素,等以提高局部药物浓度,还可并用,地塞米松,以防止形成分房性积液及胸膜肥厚,33,。,6.3,糖皮质激素,早期,使用激素可以迅速的,缓解中毒,症状,减少和防止胸膜增厚粘连,但是,不良反应的,发生率将增高,38,。,目前,将结核性胸膜炎视为,并用糖皮质激素,的相对适应证,如并发心包炎、脑膜炎,或大量,胸液、积液增长迅速、高热不退则在有效抗结核治疗的基础上并用,患者如果出现了胸膜增厚,情况或者,属于慢性结核性胸膜炎症状,不适合激素。,6.4,手术,结核,性脓胸,、,脓气胸并胸膜支气管瘘,多数,患者最终需外科手术治疗,术前可在全身治疗,的同,时行闭式引流,逐渐缩小其范围,为胸膜剥脱、,肺胸膜,切除创造条件,33,。,6.5,未解决的问题及讨论,结核性胸膜炎,的,诊断,目前,仍是一大挑战,越来越多的患者接受,CT,、,支气管,镜、胸腔镜等检查来判断是否为潜伏性结核,;,ADA,及,INF-,作为诊断结核性胸膜炎的指标被,大多数人接受,然而其敏感度、特异度及质控使其应用受到,限制,;,积分,模型,的提出可以更好的区分结核性胸膜炎及恶性胸液,但仍需大样本多中心研究,。,如果,没有有创的检查,很难早期内做出正确诊断及排除诊断,即便确诊为结核性胸膜炎,(,病因诊断,),仍需要病理解剖诊断及病理生理诊断,需要明确传播途径,内镜下病理分型,方可对结核性胸膜炎预后及疗程作出大致判断,。,在,治疗过程中的,并发症及类赫氏反应,需及时鉴别,。,另外,结核性胸膜炎,什么情况下需要外介入科治疗,目前仍没有明确的界定。,健康,是人类执着追求的生命状态,然而,每个人一生中总是伴随疾病的困扰,人类生命蕴含了大量奥秘,其中有关健康是永恒的探索课题,。,在,精准医学模式及医患共同决策模式下,要求医学工作者在工作中有更加严谨的态度,以坦然、理性、达观的心态去面对各种挑战。,Thank,you,！,